Dubecz_Attlia

Report
MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV
TERÁPIA?
[acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből]
Dubecz Attila
FIGAMU 2012
ACUT HAS = MŰTÉT?
1. Kit?
2. Mikor?
3. Hogyan?
FIGAMU 2012
ACUT CHOLECYSTITIS
LÁZ & LEUKOCYTOSIS
• n=198 beteg
• Nem-gangrénás cholecystitis (n=103)
– 71% lázmentes
– 32% nem volt leukocytosis
– 28% lázmentes + norm. leukocyta szám
• Gangrénás cholecystitis (n=51)
– 59% lázmentes
– 27% nem volt leukocytosis
– 16% lázmentes + norm. leukocyta szám
[Gruber et al. Ann Emerg Med 1996]
FIGAMU 2012
ULTRAHANG
• Hangárnyék + Murphy-jel: 92%
• Hangárnyék + hólyagfal megvastagodása: 95%
[Ralls et al. Radiology 1985]
FIGAMU 2012
FELOSZTÁS
1. Enyhe
2. Közepes
Leukocyta-szám >18.000
Panaszok >72h
Tályog, Peritonitis
3. Súlyos (Sepsis)
[TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007]
FIGAMU 2012
TERÁPIA

1. Enyhe
Műtét
2. Közepes

Műtét
3. Súlyos (Sepsis)

Konzervatív terápia
(Műtét )
[TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007]
FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek:
5 RCT meta-analízise
222 beteg korai (<48h) vs 216 beteg halasztott (elektív, a froid) műtét
Eredmények:
FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek:
5 RCT meta-analízise
222 beteg korai (<48h) vs 216 halasztott (elektív, a froid) műtét
Eredmények:
Epeúti-sérülés, konverzió: n.s.
Elektív betegek: 17.5% korai, sürgős műtét
FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek:
n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott
Eredmények:
Konverzió arány  , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás 
FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek:
n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott
Eredmények:
Konverzió arány  , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás 
a halasztott csoportban
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n= 530, laparoszkópos műtét
Eredmények:
akut cholecystitis esetén
Choledochus sérülés: 5.5%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n= 22,953 laparoszkópos műtét
Eredmények:
akut cholecystitis esetén
Choledochus sérülés: 0.3%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Choledochus sérülés: 0.2%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=70, RCT
akut gyulladás, laparoszkópos vs. nyitott műtét
Eredmények:
Mortalitás, szövődmények, posztop. fájdalom: n.s.
FIGAMU 2012
ILEUS
DIAGNÓZIS= hasi CT
32 ileusos beteg
Okklúzió?
CT: 94% UH: 85% natív Rtg:75%
Okklúzió szintje?
CT: 93% UH: 70% natív Rtg:60%
Etiológia?
CT: 87% UH: 23% natív Rtg: 7%
FIGAMU 2012
DIAGNÓZIS 2. (ha ló nincs…)
Orális Gastrografin a coekumban 24h után:
96% - 94%
 A műtét elkerülhető
FIGAMU 2012
TERÁPIA: STENT? Elmélet
A. Vastagbélileus  stent + elektív műtét
vagy
B. Vastagbélileus  akut műtét
1. stoma, rezekció
2. stomazárás
FIGAMU 2012
TERÁPIA: STENT? Evidencia
Multicentrikus RCT
47 stent vs 51 akut műtét
•
•
•
•
+20% morbiditás az első 90 beteg után
Sikeres stentbehelyezés: 70%
Perforáció: 13%
Mortalitás: n.s
FIGAMU 2012
ACUT DIVERTICULITIS
ACUT DIVERTICULITIS
Hansen és Stock f. felosztás
Stádium
CT-lelet
Terápia
1
Gyulladás csak a diverticulumban
Konzervatív terápia
2a
Akut phlegmonosus gyulladás
Korai elektív műtét
2b
Fedett perforáció tályoggal
Punkció + Korai
elektív műtét
2c
Szabad hasüregi perforáció
Akut műtét
3
Krónikus diverticulitis
Elektív műtét
FIGAMU 2012
KONZERVATÍV TERÁPIA?
n= 314 vs 309 beteg
perforáció, tályog: 1.9% vs 1% (n.s)
recidíva: 16% mk csoportban
FIGAMU 2012
AKUT MŰTÉT – MILYEN?
•
Hartmann-műtét?
•
Rezekció és primer anasztomózis?
•
Rezekció és primer anasztomózis + ileostoma?
•
Laparoszkópos lavage?
FIGAMU 2012
HARTMANN-MŰTÉT?
•
Sebgyógyulási zavar: 29%
•
Stomaszövődmény: 7 - 12%
•
Hartmann-zárás: max 50-70%
•
Anaszt. Inszufficiencia (2. műtét): akár 30%
•
Mortalitás: 15 - 30%
FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS
FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS
FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS
FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS
•
n=62
•
Purulens peritonitis n=46
• A: Hartmann (n=21), mortalitás: 0
• B: primer rezekció (n=25): mortalitás: 24%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS LAVAGE
avagy Adieu, Henri Hartmann?
n=100
8 beteg konverzió, Hartmann műtét
92 beteg laparoszkópos lavage
Mortalitás: 3%, 2 betegnél kismedencei tályog
36 hónap follow-up: csak 2 betegnél diverticulitis!
FIGAMU 2012
A VÉGÉRE EGY ALGORITMUS
FIGAMU 2012
AKUT HAS: 1. SZABÁLY
“Never let the skin stand
between you and the
diagnosis…” (M. Schein)
AKUT HAS: 2. SZABÁLY
“When an internist wants you to
operate urgently on his patient
assume that the operation was
indicated long ago…”
(M. Schein)
FIGAMU 2012
KÖSZÖNÖM!
FIGAMU 2012

similar documents