Dr. M. Sulz (1960 kB, PPTX) - Gastroenterologie/Hepatologie

Report
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Fortbildungsveranstaltung
19. Juni 2014
Screening/ Überwachung bei
chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Dr. med. Michael Sulz
OAmbF
Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie
Kantonsspital St. Gallen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen
Patienten mit IBD screenen?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Ziele meines Vortrags
 Wichtige Screening- Engramme für die klinische
Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis
 Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt
und Gastroenterologen in Praxis und Spital
 Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über
Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und
klar mit
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Themenübersicht
Infektiologisches & Impfungen
Screening vor Therapie
Knochen
Malignomscreening
Speziell: Kinder
Malnutrition
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Wichtige Guidelines
ECCO Guidelines
BSG Guidelines
S 3-Leitlinien
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten
Hauptgründe für
fehlende Impfung:
 50% Unkenntnis
 18% Angst vor NW
28%
9%
45%
Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101:1834-40. 2006
L.A.( USA)
GI outpatient clinic
86% früher od. aktuell
immunsupprimiert
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten
 Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn
der Erkrankung
 Checkliste
https://www.eccoibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%2
0Guidelines/MASTER_OI_Consensus_Upd
ateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten
 Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn
der Erkrankung
 Checkliste für Impfungen!
 CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf
vergessen
 Immunmodulatorische/supprimierende Therapie
sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig
 80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Übersicht
Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH)
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Empfohlene Impfungen
Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre)
HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre)
Influenza (jährlich)
Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später)
Hepatitis A (2 Dosen)
Hepatitis B (3 Dosen)
Meningokokken (nur Asplenie)
MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)
Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I
 Hepatitis C (ECCO OI 3A)
 sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator
 HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA
 HIV (ECCO OI 3F)
 Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose
 Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie
(erhöhte Infektionsrisiko)
 Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening latente Tuberkulose (ECCO OI )
 Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer
latenten TB und schwererer Verlauf
unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A)
 Screening:
 Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD
 Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie
 Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum)
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Labor-Screening vor /während Therapie
5-ASA:
Kreatinin 1x/Jahr
Steroide:
25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide
AZA/6-MP: BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann
monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3
Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie)
MTX:
BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat,
dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann
alle 3 Monate)
Biologika:
Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs,
*TPMT = Thiopurinmethyltransferase
BB
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening Knochendichte /Osteoporose
 Hoch aktuelles Gesundheitsproblem
 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK
 Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund
 IBD Patienten sind eine Ihrer RisikoPatientengruppe!
 Pathomechanismen:





Malnutrition
Reduzierte Skelettmuskelmasse
Physische Inaktivität
Inflammatorische Zytokine
Glucokortikoide
BSG guidelines 2007
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBDPatienten
88 Patienten mit IBD und DEXA scan
55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J
Frei P et al. Digestion 2006
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Red flags: Risikofaktoren für Frakturen
 Hohes Risiko (RR > 2)
 Nicht-modifizierbar:
 Alter >70
 Frühere osteoporot. Fraktur
 Modifizierbar:
 Kontinuierliche Aktivität der IBD
 BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg
 Gewichtsverlust > 10%
 Physische Inaktivität
 Steroide > 3 Monate
≥ 2 RF  DEXA Scan
BSG guidelines 2007
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screenen wir unsere Patienten auf
Osteopenie/Osteoporose?
Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months)
offered DEXA scan.
Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014)
Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
DEXA-Scan: Und dann?
T-score >-1
DEXA
Prävention:
- Calcium 1-1.5 g/d
- Vitamin D
- Bewegung
- Rauchen beenden
- Alkohol meiden
T-score
-2.5 bis -1
Osteopenie
Prävention und :
T-score <-2.5
Osteoporose
Prävention und:
WK-Fraktur
- DEXA in 2 Jahren wdh.
- Biphosphonate bei langer
Steroidmedikation erwägen
DEXA in 1 J. wdh.
- Andere Ursachen
ausschliessen*
- Biphosphonate
- Calcitonin / Raloxifen oder
- Überweisung zu
Spezialisten
AGA Technical Review Osteoporosis
(unabh. von DXA)
In Gastrointestinal Disease
Gastroenterology 2003
*Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Kinder: Knochenscreening1
 10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2
 CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»
 Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen
 Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS
zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD
(gemäss International Society of Clinical Densitometry3
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108
2 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30.
3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007
Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Für alle, die Kinder mit IBD betreuen1:
 Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI)
 Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung?
 Regelmässige Untersuchung von:





Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch)
Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult)
Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2
Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC)
Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt;
alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108
2 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36.
3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Malnutrition in IBD ist häufig
Lochs H, ESPEN 2010
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei
Crohnpatienten in Remission
 Proportion der Patienten mit CD in Remission
 Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb
der Referenz
54 Patienten mit CD
in Remission
25 gesunde Kontrollen
Filippi et al, IBD 2006
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink




40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte
CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher
Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall
Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz
 Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink




40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte
CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher
Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall
Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz
 Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Eisen




Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD
Sekundärer chronischer Blutverlust
Manifestiert als mikrozytäre Anämie
Behandelt mit iv Supplementation
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Vitamin D & IBD
 Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D
Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution
bei Mangel
 Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko
für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)
 Vitamin D könnte auch wichtig sein zur
Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat
immunmodulierende Effekte
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten
 population-based
control study
Dänemark
 Über 30 Jahre
(1978-2010)
 772 Fälle unter
13,756 mit CD
 2331 Fälle unter
35,152 Patienten
mit UC
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Risikofaktoren für IBD Patienten:
Alter bei Diagnose IBD < 20 J
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten
 Risiko der Haut-Neoplasien bei
immunsupprimierten Patienten
 V.a. Plattenepithel-Karzinome
 Datenlage v.a. aus der TransplantationsMedizin bekannt
 V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren
(Prograf)
 Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A
Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva:
Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung
DGVS: S3-Leitlinie IBD
Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizes
human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
Metaanalyse: 116 internationalen
Studien bzgl. CRC Risiko bei CU
Patienten
Kumulatives Risiko bzgl. CRC:

2% für 10 J,

8% für 20 J,

18% für 30 J
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko

Dauer der IBD Erkrankung

Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose

Extensive Erkrankung (Pancolitis)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

positive Familienanamnese für sporadische CRC

Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder

Multiple post-entzündliche Pseudopolypen

Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur
kolorektalen Neoplasie
ECCO Statement 9 B + C
Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease.
Gastroenterology 2010; 138:746-774.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt
werden?
ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko
Profils
 Intervall Surveillance Koloskopie:
 Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder
 Alle 3–4 Jahre (low-risk)
Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei
linksseitiger Kolitis
Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus
on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie
bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
 Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als
Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den
ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von
neoplastischen Läsionen
 “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien
jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel
Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris
Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the
management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie
bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
CHROMOENDOSCOPY
 Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als
Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den
ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von
neoplastischen Läsionen
 “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien
jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel
Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris
Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the
management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie
bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
 Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als
Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den
ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von
neoplastischen Läsionen
 “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien
jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel
Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris
Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the
management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Chromoendoscopy
More Dysplasia
Finds
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Take home messages
Impfstatus
Checkliste
SwissMedWeekly
Risikogruppe für Malnutr.
OH-Vit D, Fe, Vit B12,
Folsäure
Substitution!
Quantiferon
CBC mit Diff
Leberwerte
Risikogruppe!
DEXA Scan
Allg. Prävention
Wachstumsdynamik!
Tannerstadien
Dermakontrolle 1 x/Jahr
v.a. unter ImmunsuPressiva
Surveillancekoloskopie
Nach Risikoprofil
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
21–30 Jahre
Metaanalyse: 116 internationalen
Studien bzgl. CRC Risiko bei CU
Patienten
Kumulatives Risiko bzgl. CRC:

2% für 10 J,

8% für 20 J,

18% für 30 J
OR
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen
Darmerkrankungen
Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I
 Hepatitis C (ECCO OI 3A)
 sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator
 HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA
 Hepatitis B (ECCO OI 3B)
 Zum Zeitpunkt der Diagnose
 Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs
 HIV (ECCO OI 3F)
 Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose
 Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie
(erhöhte Infektionsrisiko)
 Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

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