หมายความว่าต้องมีการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์

Report
พญ.ศิริจิตต์
วาสนะวัฒน
การตรวจสอบการชดเชยค่ าบริการสาธารณสุ ขผู้ป่วยใน
ตรวจสอบการสรุปโรคและหัตถการ การให้ รหัส ICD10
ICD9CM (ฉบับ2010) เกณฑ์ ปี 2556
การตรวจสอบการสรุปเวชระเบียน
• ต้ องพบหลักฐาน หรือสามารถรวบรวมจากการบันทึก
นามาประมวลผลได้ ว่าเป็ นโรคใด และต้ องมีการให้ การดูแล
รักษาพยาบาล หรือส่ งตรวจ หรือติดตามผล (หมายความว่ า
ต้ องมีการใช้ ทรัพยากรทางการแพทย์ ) ไม่ ควรใช้ ความรู้ สึก
หรือประสบการณ์ โดยไม่ มีหลักฐาน
• กรณีมีหลายใบให้ ใช้ ใบแรกสุ ด หรือใบทีม่ ีลายเซ็นของ
แพทย์ หรือ internal auditor
Principal Diagnosis :• ต้ องเป็ นชื่อโรค ไม่ ใช่ อาการ เช่ น Congestive heart
failure, Septic shock, Dehydration, Acute renal
failure, Septic shock, etc
• ยกเว้ น Chronic kidney disease ทีไ่ ม่ สามารถหาสาเหตุ
ได้ และรับไว้ รักษาเพือ่ มาให้ เลือดหรือทา dialysis
• ยกเว้ นกรณีที่นอนรพ.ระยะสั้ น และไม่ พบหลักฐานว่ า
เป็ นอะไร หรือยังไม่ สามารถหาได้ ก็ให้ กลับบ้ านหรือส่ ง
ต่ อ เช่ น Abdominal pain, Gastrointestinal bleeding
Principal Diagnosis :กรณีมีหลายโรคตั้งแต่ แรก ให้ เลือกโรคทีร่ ุนแรง หรือใช้
ทรัพยากรมากทีส่ ุ ด ตรงกับการผ่ าตัด หรือเรียงลาดับ ดังนี้
- อาการบาดเจ็บ/เจ็บป่ วยทีอ่ ยู่ลกึ สุ ด
- อวัยวะภายในทีอ่ ยู่ลกึ สุ ด
- เส้ นเลือด > เส้ นประสาท > กล้ามเนือ้
- Acute สาคัญกว่ า Chronic
Principal Dx
•กรณี Sepsis และมี Source of infection ให้ ใส่ Infection ที่
ตาแหน่ งก่ อนเป็ น Principal Dx เช่ น Ac. Pyelo-nephritis/
Pneumonia ตามด้ วย Sepsis เป็ น Comorbidity
• ยกเว้ นกรณี ทารกแรกเกิด หรือ Immunocompromised
host ที่ไม่ สามารถหาหลักฐานได้ ว่ามีการติดเชื้อที่ใด
Systemic infection ไม่ ใช่ Sepsis/Septicemia แต่ หมายถึง
Leptospirosis, Scrub typhus, Dengue infection, Viral
infection , etc
เมื่อจะ Dx Sepsis ควรจะมี criteria > 2 ข้ อ
1. BT>380 c or <360 c
2. PR >90/min
3. RR>20/min หรือ PaCO2 <32 mmHg
4. wbc <4,000 or >12,000 or band form >10%
+ ร่ วมกับ
a. มีการสงสั ยหรือวินิจฉัยว่ า ติดเชื้อที่อวัยวะใด อวัยวะ
หนึ่ง หรือ
b. มีการสั่ งให้ ยาต้ านจุลชีพอย่ างเหมาะสม หรือมีการเจาะ
เลือดหรือเก็บตัวอย่ างจากผป.ไปเพาะเชื้อ หรือวินิจฉัย
ทางน้าเหลือง
Dengue fever (A90) = Fever + 2 ข้ อ (myalgia, retroorbital pain, bleeding, bone pain, tourniquet test+ve)
+ WBC<5,000 cell/cumm
Dengue hemorrhagic fever [DHF] (A90) = Fever +
platelet <100,000 cell/cumm + sign of leakage [Hct
max ลบ min >20% of min] or pleural effusion or
ascites
Scrub typhus (A753) = Fever + lymphadenopathy
[size>1.0 cm] + Eschar + serology test + no source of
infection & response to doxycycline
Leptospirosis (A279) = Fever + calf muscle pain +
conjunctival suffusion + nephritis + history contact
contaminated water + serology
WHO score for Leptospirosis
Items
A
score
Sudden headache
2
Fever
2
BT >39º c
2
Conjunctival suffusion
4
Items
A
score
Sudden headache
2
Fever
2
BT >39º c
2
Conjunctival suffusion
4
Meningism
4
Muscle pain esp calf muscle
4
มี 3 อาการร่วมกัน (conj suffusion+
10
calf mus pain + meningism)
Items
A
score
Jaundice
1
Albuminuria or rising BUN/Cr
2
B
Hx สัมผัสน้ าในทุ่งนา หรือบึงที่ อาจมีเชื้อ
10
C
Serology: single positive – low titer
2
single positive – high titer
10
pair serum – rising 4 เท่า
25
Possible Dx = Total score 20-25
Presumptive Dx score >25
Principal Dx
กรณีเด็กนน.น้ อยกว่ า 2,500 กรัม ให้ ดู Ballard score หรือ
Ultrasound ว่ าครบกาหนดหรือไม่ [37 wk = term]
BW
GA
Diagnosis
Code
<1000 <37 wk Extreme preterm
P070
1001-
<37 wk Preterm
P071
2499
>36 wk Light for GA [BW<10P]
P050
Small for GA [BW&Ht<10P]
P051
Slow fetal growth, unsp
P059
Summary Sheet
Comorbidity:- โรคหรืออาการที่มีส่วนเกีย่ วข้ องกับโรค
ของผู้ป่วยหรือจาเป็ นต้ องได้ รับการรักษา ควรจะเรียง
ลาดับความสาคัญ และบันทึกให้ ครบถ้ วน (ที่มกั จะไม่
บันทึก เช่ น Acute respiratory failure, Hypokalemia ที่
ต้ องรักษา หรือ Anemia ที่ต้องให้ เลือด,
Thrombocytopenia ที่ต้องให้ เกล็ดเลือด)
Complication:- เป็ นโรคแทรกซ้ อนที่เกิดใน
โรงพยาบาล และได้ รับการรักษา หรือมีส่วนเกี่ยวข้ อง
กับการต้ องอยู่โรงพยาบาลนานขึน้
ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีโรคแทรกซ้ อนทีต่ ้ องใช้
ทรัพยากรสู งกว่ าโรคหลัก ก็ไม่ ให้ นาไปเป็ นโรคหลัก
ซึ่ง DRG version 4 จะได้ ค่า RW สู งขึน้ กว่ าเท่ าตัว
แต่ DRG 5 จะได้ ค่า RW ลดลง ยกเว้ นผู้ป่วยสู ติ
กรรมและทารกแรกเกิด
Principal Dx โรคทางสู ตกิ รรม
การคลอดไม่ ถือว่ าเป็ นการเจ็บป่ วย ดังนั้นถ้ ามีการ
เจ็บป่ วยเกิดขึน้ ระหว่ างการคลอดหรือการตั้งครรภ์ ที่
ต่ อเนื่องมาถึงระยะคลอด ให้ รหัสการเจ็บป่ วยเป็ น PDx
แล้ วจึงให้ O800 เป็ น SDx (กรณีที่ไม่ มีการทาหัตถการ)
เช่ น NIDM with pregnancy, Normal Labor ได้
เด็กนน.2,500 gm
PDx: NIDM with pregnancy = O241
SDx: Spontaneous vertex delivery = O800
Single live birth = Z370
Principal Dx โรคทางสู ตกิ รรม
กรณีคลอดปกติ และเกิดภาวะแทรกซ้ อนหลังคลอด เช่ น
Postpartum hemorrhage ให้ นาขึน้ เป็ น PDx ได้
PDx : Postpartum hemorrhage = O
SDx: Anemia due to blood loss = D62
: Spontaneous vertex delivery = O800
: Single live birth = Z370
Op: Vertex delivery
Proc : PRC Tx
PDx สาหรับสตรีต้งั ครรภ์ และคลอด เรียงตามลาดับ
1. ข้ อบ่ งชี้ในการทา Operative delivery
2. Condition ของแม่ เช่ น DM, PROM
3. วิธีคลอด
4. Outcome of delivery
5. Procedure: C/S, Forceps extraction, etc
PDx สาหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลาดับ ดังนี้
1. กรณีนา้ หนัก <2,500 กรัม ให้ ดู Ballard score ว่ าเป็ น
Preterm (<37 wk) หรือ SGA(>37 wk) ให้ PDx:
Preterm นน.1,700 gm =P071 หรือ Light for GA
=P050 [ส่ วนสู งปกติ] or Small for GA = P051 [wt &
ht <10 percentile]
2. Birth asphyxia
3. Disease in NB
PDx สาหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลาดับ ดังนี้ (2)
4. Single born in hospital
5. Newborn affected by maternal condition :PROM, DM, C/S etc
6. Procedure :- Phototherapy, Lumbar puncture,
on ventilator < or >96 hr, CPAP, gavage feeding
Summary Sheet
Other:- เป็ นโรคหรืออาการอืน่ ๆ ที่ไม่ ได้ มีการรักษาเพิม่
หรือส่ งตรวจเพิม่ เติม เช่ น Anemia ที่ไม่ ได้ ให้ เลือด,
Dental caries ไม่ ได้ ปรึกษาหรือรักษา, hypokalemia
เล็กน้ อยและไม่ ได้ ให้ KCl เป็ นต้ น
External cause:- สาเหตุหรือปัจจัยทีท่ าให้ เจ็บป่ วย เช่ น ขี่
มอเตอร์ ไซด์ ชนกับรถกะบะ ถูกไฟฟ้ าช้ อตขณะทางาน etc
Operations:- แบ่ งเป็ น 2 ส่ วน
1. In operation room เฉพาะที่เข้ าห้ องผ่ าตัด กรณีทมี่ ี
ผ่ าตัดหลายครั้ง ให้ เลือกที่สัมพันธ์ กบั Principal Dx มาก
ทีส่ ุ ดเป็ นอันแรก และเรียงลาดับความสาคัญ หรือลาดับ
เวลา สาหรับ DRG version 5 ต้ องบอกละเอียดถึงจานวน
ข้ าง และจานวนครั้งด้ วย ตัวอย่ าง ทา Excisional
debridement 2 ข้ าง 3 ครั้งในผู้ป่วย Burn = 8622+21,
8622+22, 8622+23 ซึ่งถ้ าให้ รหัสถูก ค่ า RW จะสู งขึน้
ค่ อนข้ างมาก (1.5819 – 3.6586 – 9.3234)
สรุปทุกหัตถการทีม่ ีผลต่ อการเบิกจ่ าย / DRG
- บางหัตถการอาจสรุปรวมได้ เช่ น Ligation of esophageal
varices by Endoscope (4233) ไม่ ใช่ Esophagoscope
(4223) & Control of esophageal bleeding by endoscope
approach (4233) ซึ่งผู้ตรวจสอบจาเป็ นต้ องดูตาม ICD 9
CM ร่ วมด้ วย
- Auditor ต้ องตรวจสอบคาสั่ งการให้ การรักษานั้นได้ มีการ
กระทา หรือให้ ตามใบของพยาบาล หรือ operative note
กรณีที่เป็ นการผ่ าตัดใหญ่
สรุปทุกหัตถการทีม่ ีผลต่ อการเบิกจ่ าย / DRG
- Operation ทุกชนิด ไม่ ว่าจะทาในห้ องผ่ าตัดหรือ OR เล็ก
แม้ แต่ ที่ ER & ward
- Procedure ที่มีผลต่ อ RW :- Ventilator </>96 hr 9671,
9672 (นับแต่ เริ่มใส่ tube – on ventilator จน off tube ถ้ าใส่
หลายครั้งให้ นับครั้งทีน่ านสุ ดไม่ ใช่ บวกกัน), Streptokinase
IV (9910), Lumbar puncture (0331), Gavage feeding
(9635) ในทารก
- มีผลต่ อการเบิกอุปกรณ์ อวัยวะเทียม เช่ น ข้ อเข่ าเทียม, ข้ อ
สะโพกเทียม (8154, 8151)
Anemia
ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol%
กรณีไม่ ได้ ให้ เลือด ไม่ ให้ ใส่ ในช่ อง SDx &
Complication ให้ ใส่ ในช่ อง Other Dx ยกเว้ น D62
(anemia due to acute blood loss)
การ Dx Acute post hemorrhagic anemia (D62)
- มีประวัติ blood loss ที่ชัดเจน
- ตรวจเลือดพบ anemia
- มีการรักษาหรือไม่ มีการรักษาก็ได้
- กรณี case ผ่ าตัด ต้ องมี heavy blood loss มากกว่ า
สภาวะปกติในการผ่ าตัดชนิดนั้น
Anemia
ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol%
D630 & D638* เป็ น PDx ไม่ ได้ และต้ องมี MCV>=80
Anemia in neoplasm & Anemia in chronic disease
(TB, HIV, CRF stage >2, Cirrhosis) และต้ องมีการให้
PRC Tx ไม่ เช่ นนั้นต้ องใส่ ในช่ อง Other Dx
Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
D500, D508, D509 – Iron deficiency anemia
•PE พบ signs of iron deficiency ร่ วมกับ RBC
morphology hypochromic & ผล MCV < 80
•มีการบันทึกโดยลายมือแพทย์ที่ชัดเจนว่ าเป็ น Fe def
anemia
•D500 มีประวัติ Chronic blood loss
Thalassemia :- D560, D561, D569
Dx เมื่อมี anemia ชนิด microcytic rbc ร่ วมกับอาการทาง
คลินิกที่เข้ าได้ กบั Thalassemia หรือมีผล Hb typing
1) กรณีเป็ นโรคร่ วมถ้ าไม่ มีผล Lab ไม่ มีการตรวจร่ างกาย
ต้ องมีบันทึกแพทย์ ยนื ยันว่ าเป็ นโรค Thalassemia อยู่แล้ ว
- (Beta) Thalassemia = D561
- Hb H disease, AE- Bart =  (alpha) Thalassemia =
D560
- CS (constant spring) = D582
Thalassemia :- D560, D561, D569
2) กรณีเป็ นโรคหลักต้ องมี
- ภาวะซีด หรือมีประวัติ S/P splenectomy
- PE : Thalassemia features, hepatosplenomegaly
- RBC morphology suggest thalassemia bl. pictures
- กรณีมีผล Hb typing สามารถให้ definite Dx ได้
การ Dx Nutritional anemia (D530 – D539)
-ต้ องมีประวัติ malnutrition ชัดเจน (mod – severe
malnutrition :- BMI <17 (BMI =BW (Ht-เมตร)2
- ผล Lab พบ MCV >100 และมี hypersegmented
neutrophil จึงจะให้ รหัส D531
- กรณีวนิ ิจฉัยว่ า B12 deficiency และ Folate deficiency
ต้ องมีผล Lab ทีข่ าดสารอาหารชนิดนั้นสนับสนุน
(D51.., D52…)
Coagulopathy
D684 = Acquired coagulation factor deficiency due
to liver diseases, Vitamin K deficiency, APCD โดยมี
prolong PT/ PTT
D689 = Coagulation defect, unspecified
D65 = Disseminated intravascular coagulation (DIC)
ประกอบด้ วย platelet <100,000 + prolong PT & PTT
+ burr cell หรือ Plt<100,000 + burred cell rbc
Coagulopathy
D683 = Hemorrhagic disorder due to circulating
anticoagulants คือ มีการให้ Warfarin / Heparin ถ้ าได้
เกินขนาดให้ ใส่ รหัส T ร่ วมด้ วย
Excludes : Long-term use of anticoagulants without
hemorrhage ให้ รหัส Z921
Malignancy & Metastasis
• ให้ รหัสโรคมะเร็งเป็ น PDx ทุกครั้ง จนกว่ าการรักษาจะ
สิ้นสุ ด แม้ ว่าก้ อนมะเร็งถูกตัดออกไประหว่ างการรักษา
• กรณีรับไว้ รักษาโรคแทรกซ้ อนที่เกิดจากมะเร็งหรือเกิด
จากการรักษามะเร็ง ถ้ ามะเร็งยังไม่ หาย ให้ รหัสมะเร็ งเป็ น
PDx และโรคแทรกซ้ อนเป็ น SDx (เช่ น ALL มี febrile
neutropenia :- hemoculture = NG PDx: C910 SDx:
D70+R509
• ถ้ ารับไว้ รักษาด้ วยมะเร็งทุตยิ ภูมิ เช่ น CA breast metase
to Lung มีอาการหอบเหนื่อย PDx: C780 SDx: C509,
R060
Malignancy
Personal History of malignant neoplasm (Z850-Z859)
ใช้ เป็ นการวินิจฉัยอืน่ ๆ (Other Dx) ใน 2 กรณี คือ
1) ผู้ป่วยหายจากมะเร็งแล้ ว แต่ มารับการรักษาด้ วยโรคอืน่
(ใช้ รหัสโรคนั้นเป็ นการวินิจฉัยหลัก)
2) ผู้ป่วยมารับการตรวจติดตามผลการรักษามะเร็งแล้ วไม่
พบว่ าเป็ นมะเร็ง (ใช้ รหัสการตรวจติดตามผลการรักษา
มะเร็งเป็ น PDx: Z080-Z089)
Diabetes mellitus
Type of DM
E10.. -DM type 1 (IDDM)
E11..- DM type 2 (NIDM)
E12..-Malnutrition-related
DM
E13..-Other specified DM
E14..-Unspecified DM
Without
coma
Complication
.0 with coma
.1 with ketoacidosis
.2 with renal comp.
.3 with ophthalmic comp.
.4 with neurological comp.
.5 with peripheral
circulatory comp.
.6 with other specified
.7 with multiple comp.
.8 with unspecified comp.
.9 without complications
DM with renal complication (.2)
• Dx ได้ เมื่อผป.ตรวจปัสสาวะพบ proteinuria +2 ขึน้ ไป
โดยไม่ มีสิ่งที่ทาให้ สงสั ยว่ าเป็ นโรคไตอย่างอืน่
• หรือตรวจระดับ microalbuminuria พบผิดปกติ 2 ครั้ง
ขึน้ ไป โดยไม่ มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
DM with renal failure (E119 + N189) ≠ DM with
renal complication (E112)
Diabetes with neurological complication (.4)
• ต้ องมีบันทึกการตรวจทางระบบประสาท เช่ น ตรวจ
pain sensation ลดลง มี reflex ลดลง เพือ่ วินิจฉัยว่ ามี
ภาวะ polyneuropathy ร่ วมด้ วย
Diabetic with peripheral circulatory complication (.5)
• ต้ องมีบันทึกการตรวจว่ ามี peripheral vascular
disease ร่ วมด้ วย ได้ แก่ การคลา Dorsalis pedis/
posterior tibial artery ว่ าเบาลงหรือคลาไม่ ได้ ร่ วมกับ
มีลกั ษณะของ vascular insufficiency เช่ น การมี
discoloration บริเวณนิว้ เท้ าจนถึง gangrene
Diabetic Foot
• แพทย์ ควรสรุปชนิดและ complication ของ DM
เช่ น circulatory complication ในรายที่ตรวจพบ gangrene
หรือ pulse เบาลง
Neuropathy ในรายที่พบ sensation ลดลง
ในรายทีม่ ีบาดแผลแล้ วมีการติดเชื้อ ให้ สรุปเป็ น Posttraumatic wound infection และสรุป external cause ด้ วย
PDx : Diabetic gangrene / ulcer
หมายถึงภาวะแผลเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานทีม่ ี neurological
and/ or peripheral circulatory complication
ต้ องมีบันทึกการตรวจทาง neurological & vascular system
•PDx: E10-14(.4) with neurological complication
or E10-14(.5) with peripheral circulatory comp.
or E10-14(.7) with multiple complications
•SDx: G632* Diabetic polyneuropathy
or I792* Peripheral angiopathy
PDx : Diabetic gangrene / ulcer
ตัวอย่ าง ผู้ป่วย DM type 2 มาด้ วยแผลที่เท้ า ตรวจพบ red
swelling + necrotic tissue & pustules ของฝ่ าเท้ า และ
พบว่ า dorsalis pedis a. เบากว่ าอีกข้ าง
•PDx: Necrotizing fasciitis of foot = M7257
SDx: Diabetes mellitus type 2 with peripheral
complication
= E115 + I7927
• ถ้ าใช้ คา Diabetic foot และไม่ มีบันทึกการตรวจทาง
neurological & vascular system ไม่ สามารถให้ รหัส
E10-14 (.4) (.5) (.7) ได้ กรณีที่มี Cellulitis ในผู้ป่วยที่
เป็ นเบาหวาน ให้ รหัส
PDx : L031 Cellulitis of foot
SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without
complication
DM with multiple complications ต้ องให้ รหัสดอกจันที่
ระบุไว้ ในโรคแทรกซ้ อนทีม่ ีร่วมด้ วย ตัวอย่ าง ผป.
เบาหวานชนิดที่ 2 มาด้ วยโรคแทรกซ้ อนหลายอย่าง ได้ แก่
โรคไต โรคจอประสาทตา และ peripheral vascular
disease
PDx : E117 Diabetess mellitus type 2 with
multiple complications
SDx : N083* Glomerular disorders in DM
H3609* Diabetic retinopathy
I792* Peripheral angiopathy in dis classified
elsewhere
Hyperglycemia & Hypoglycemia in DM
• ไม่ จาเป็ นต้ องบันทึก hyperglycemia ยกเว้ นกรณีเกิด
Coma เนื่องจาก Hyperglycemia ถือเป็ นภาวะของ
โรคเบาหวานอยู่แล้ ว
• Hypoglycemia without coma
PDx : E160 Drug induced hypoglycemia without
coma
SDx : E119 Non insulin dependent DM
Y423 Insulin & oral hypoglycemic drugs
causing adverse effects in therapeutic use
DM type 2 with hypoglycemia with coma
PDx : E110 DM type 2 with coma
SDx : Y423 Insulin & oral hypoglycemia drugs
causing adverse effects in therapeutic use
Hypoglycemia in non – DM ทานยาเบาหวาน
PDx: E160 Drug induced hypoglycemia, no coma
SDx: T383 Poisoning by insulin & oral hypogl drugs
X44: Accidental poisoning by other drug
X64: Intentional self-poisoning by other drug
Dx Protein-energy malnutrition ชนิดต่ างๆ (E40-46)
• ดูนา้ หนักตัวเทียบกับมาตรฐาน
• น้าหนักตัวมาตรฐานของไทย คือ
ชาย ส่ วนสู ง – 100 = นน.ตัวมาตรฐาน (บวกลบ 5)
หญิง ส่ วนสู ง – 110 = นน.ตัวมาตรฐาน (บวกลบ 5)
2
• WHO :- BMI (wt/(ht-metre)
BMI 17.0 – 18.49 1st (mild) = E441
BMI 16.0 – 16.99 2nd (mild) = E440
BMI < 16.00 3rd (severe) = E43
Dx Protein-energy malnutrition ในผู้ป่วยมะเร็ง
• ผู้ป่วยมะเร็งทีข่ าดอาหารถือเป็ นอาการของโรค ไม่
ต้ องลงรหัส ยกเว้ น ผู้ป่วยรับไว้ เพือ่ ให้ Palliative
care ในปัญหาขาดสารอาหาร และต้ องการแก้ ไขภาวะ
นีก้ ่ อนการให้ ยาเคมีบาบัด หรือฉายรังสี แต่ ถ้าหาก
ต้ องการเก็บข้ อมูล ให้ ลงบันทึกในช่ อง Other Dx
การ Dx ภาวะ Hypertensive renal disease (I120,I129)
1. มี Hx ความดันโลหิตสู งมานาน ควบคุมความดันโลหิต
ไม่ ได้ หรือรักษาไม่ สม่าเสมอ
2. มีระดับ Cr สู งขึน้ ตามลาดับ จากประวัตทิ ผี่ ่ านมา
ไม่ ใช่ ใน admission นี้
3. ตรวจพบ proteinuria แต่ ภาวะโรคไตที่มี active urine
sediment & proteinuria>1 gm/d ให้ นึกถึงโรคไตจาก
สาเหตุอนื่
Hypertension จากโรคไต เช่ น Chr.renal failure, AGN,
Lupus nephritis ให้ รหัส I151 (2ry to renal disease)
Acute renal failure (N170 – N179)
• ภาวะทีม่ ีการทางานของไตลดลงอย่างรวดเร็วภายใน
ระยะเวลาอันสั้ น
• และส่ วนใหญ่ พบร่ วมกับมีปัสสาวะน้ อยลงต่ากว่ า 30
ml/hr หรือ 400 ml/d
• Cr >1.5 mg/dl และmaxสู งถึง 5 mg/dl ต่ อมามีการลดลง
แต่ ถ้าmax Cr <5 mg/dl & ลดลงอย่ างรวดเร็ว (ภายใน 2-3
วัน) ให้ Dx Extrarenal azotemia (R392) บางครั้งแพทย์
จะ Dx Renal insufficiency
Acute renal failure (N170 – N179)
• สาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากการขาดเลือดไปเลีย้ งไต ได้ แก่
Shock, Hypovolemia สามารถให้ รหัส N170 Acute
tubular necrosis จาก shock ได้ แต่ กรณีอนื่ ต้ องมีผล
patho
• กรณี Acute on top Chronic renal failure
ให้ บันทึกรหัส acute ก่ อน chronic (N17..,
N18..) โดยต้ องมีการเพิม่ ขึน้ ของ Cr > 1
mg/dl จากเดิมภายในระยะเวลาอันสั้ น
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• Cr >1.5 mg/dl หรือ GFR (Glomerular filtration rate)
ต่ากว่ า 60 ml/min (Chronic kidney disease stages 3-5)
เป็ นระยะเวลานานกว่ า 3 เดือน
• ตรวจร่ างกายพบมีผวิ หนังแห้ ง มีสะเก็ดและมีภาวะซีด
หรือมี renal failure unspecified
รหัส N185 End stage renal disease (ESRD) หมายถึง
Cr> 5mg/dl หรือ Creatinine clearance < 15 ml/min
นานกว่ า 3 mo.
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• Chronic kidney disease stage 1 -5 (N181 – N185) or
Chronic renal failure ตาม GFR
Stage 1 = N181 (Cr>1.5 & GFR >90 ml/min
Stage 2 = N182 (Cr>1.5 & GFR 60-89 ml/min
Stage 3 = N183 (Cr>1.5 & GFR 30-59 ml/min
Stage 4 = N184 (Cr>1.5 & GFR 15-29 ml/min
Stage 5 = N185 (Cr>5 & GFR 15 ml/min
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• Chronic kidney disease, unspecified = N189
GFR = 140-age x BW x k (M 1.23, F 1.04) serum Cr
GFR age 1-12 yr k = 0.55
Ex: เด็กอายุ 10 yr BW 30 Kg Cr = 3.2 so GFR =
140-10 x 30 x 0.553.2 =670.3125 ml/hr=11.17ml/min
=21.47 ml/min/1.73 sq.m = stage 4
M 45 BW 67 Cr= 4.5 GFR =140-45 x 67x 1.23  4.5 =
1739.76667 60 = 28.99 ml/min = stage 3
การ Dx Volume Overload (E877)
1) นา้ หนักเพิม่ บวม กดบุ๋ม
2) ฟังปอดได้ ยนิ เสี ยง crepitation ทั้ง 2 ข้ าง
3) Jugular venous pressure สู ง
4) ภาพรังสี ปอดพบ bilateral pulmonary congestion
ผู้ป่วยทีม่ ีความเสี่ ยงต่ อการเกิด Volume overload ได้ แก่
ARF, CRF, ESRD, มีประวัติได้ รับสารน้ามากเกินไป
มีอาการ Dyspnea & Orthopnea = CHF (I500)
Cerebrovascular accident (CVA)
หรือ Stroke มีความหมายไม่ จาเพาะ ควร Dx ที่จาเพาะตาม
ผล CT scan เช่ น
I60.. Subarachnoid hemorrhage
I61.. Intracerebral hemorrhage
I62.. Other nontraumatic intracranial hemorrhage
I63.. Cerebral infarction due to thrombosis/embolism
Cerebrovascular accident (CVA)
1) ต้ องมีผล CT brain หรือ MRI brain พบว่ ามี cerebral
hemorrhage
2) กรณีไม่ มีผล CT brain แต่ พบผู้ป่วย CVA ที่มีอาการ
แสดงของICP อย่ างรวดเร็วภายใน 6 ชม. เช่ น coma,
decerebration, decortication มีขนาด pupil ไม่ เท่ ากันและ
ไม่ มีประวัตกิ ารเกิดอุบัตเิ หตุบาดเจ็บทางสมอง ให้ Dx เป็ น
CVA/Stroke (I64) เพราะอาการข้ างต้ น อาจเกิดจาก
Massive cerebral infarction และอืน่ ๆ
Cerebrovascular accident (CVA)
การ Dx Cerebral infarction (I630-I639)
มีอาการ& อาการแสดงเข้ าได้ กบั โรคหลอดเลือดสมอง ส่ ง
ตรวจ CT brain /MRI brain ปกติ ให้ Dx เป็ น Cerebral
infarction
การ Dx Old CVA (I690-I698)
1) มี Hx CVA & PE พบภาวะของ CVA หลงเหลืออยู่
2) กรณีไม่ พบภาวะ CVA หลงเหลืออยู่ ให้ ได้ เพียงรหัสว่ ามี
ประวัตเิ ป็ นโรคนี้ (Z867) Personal Hx of disease of
circulatory system
Cerebrovascular accident (CVA)
กรณีผ่าตัดสมองเพือ่ remove clot or drainage clot,
abscess ที่ตาแหน่ ง epidural, subdural,
intracerebral ให้ ใช้ รหัสเดียว ไม่ จาเป็ นต้ องใส่ 2 รหัส
ของ Craniotomy อีกยกเว้ นเปิ ดแล้วไม่ ได้ ทาอะไร
0124
0131
0139
3951
Epidural hematoma removal/ Other craniotomy
Subdural hematoma removal
Intracerebral hematoma removal
Clipping of aneurysm
Cardiovascular diseases
Chest pain
• History
• Investigation :- EKG, cardiac enzyme, CPK,
Troponin-T
•Treatment
• Summary discharge
ACS : Acute Coronary Syndrome
ได้ แก่ - Unstable angina
- Acute subendocardial myocardial infarction
(NSTEMI)
- Acute myocardial infarction (STEMI)
- Coronoary atherosclerosis
การ Dx Unstable angina (I200)
1) มีอาการแน่ นหน้ าอกขณะพักหรือไม่ หายไป
2) ผล EKG มีการเปลีย่ นแปลง โดยมี ST depression,
T-wave inversion
3) Unstable angina ต้ องมี biomarkers แสดง necrosis
เช่ น Troponin-T เป็ น negative (<0.03) หาก >0.03 ต้ อง
เปลีย่ น Dx เป็ น Myocardial infarction ส่ วนจะเป็ น
NSTEMI หรือ STEMI ขึน้ กับ EKG
Acute Myocardial infarction (I210-219)
1) มีอาการแน่ นหน้ าอกขณะพักเป็ นเวลานาน
2) Troponin-T สู ง,CPK สู ง, EKG:ST-elevation, Q wave
ถ้ าเป็ นไปได้ ควรจะบอกให้ ชัดว่ าตาแหน่ งของ Infarction
อยู่ที่ anterior, inferior, other sites (I210,I211,I212)
ถ้ า EKG ไม่ มี ST-elevation ต้ อง Dx :Ac.Subendocardial
myocardial infarction (I214) [NSTEMI]
Artherosclerotic heart disease (I251)
มีหลักฐานยืนยันแน่ นอน เช่ น
• Coronary angiogram พบมี significant stenosis
• Echocardiogram พบ wall abnormality
• ผลตรวจ Stress perfusion scan ผิดปกติ
Acute Myocardial Infarction (I210-I219)
Artherosclerotic heart disease (I251)
• กรณีมาด้ วยอาการ AMI ทา Ix แล้ วพบเส้ นเลือดตีบใน
visit เดียวกัน ให้ AMI เป็ น PDx ส่ วน I251 เป็ น SDx
• กรณีนัดมาทา cath /Ix จากอาการ AMI ใน admit ครั้ง
ก่ อน แล้ วพบเส้ นเลือดตีบ ให้ I251 เป็ น PDx ส่ วน SDx
อาจจะเป็ น I258, I252 (Chr.ischemic heart, Old MI)
Dx Old myocardial infarction (I252)
• ตรวจ EKG พบ Q wave
• มี Hx เป็ น MI ในอดีต แต่ ปัจจุบันไม่ มีอาการจาก
โรคหัวใจนี้
• กรณีเกิด MI ใหม่ (Recurrent) ภายใน 28 วัน
ให้ Dx เป็ น Subsequent myocardial infarction
(I220-I229)
ผู้ป่วยมารพ.ด้ วยอาการ chest pain ด้ านซ้ าย นอนรพ.
เพือ่ สั งเกตอาการ มี cardiac enzyme ปกติ EKG ปกติ
monitor ปกติ
ให้ PDx : Precordial pain (R072) หรือ
Observation for suspected myocardial
infarction (Z034)
กรณี CAPD
PDx : N180 (ESRD), N188, N189 (CRF)
SDx : Z492 (care of CAPD)
5493 = Creation of cutaneous peritoneal fistula/
Tenckhoff insertion
5498 = Peritoneal dialysis บางรายจะมีการทาไปเลย แต่
ส่ วนใหญ่ จะวางสายก่ อนจนแผลติดดี
กรณี CAPD
PDx : N185, N189
SDx : Z992 (status on CAPD)
5498 = Peritoneal dialysis
5425 = Peritoneal lavage for diagnosis (FAST)
3927 = Arteriovenostomy for renal dialysis
3995 = Hemodialysis
กรณี CAPD
มี Infection of Tenckhoff & peritonitis
PDx : T857 (Infection of other device, implants, graft)
SDx : Z992 (status on CAPD)
Cause : Y841 (Later complication of renal dialysis)
Proc : 9782 (removal Tenckhoff)
39.95 Hemodialysis
39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis
31/01/54
71
0339 = Other diagnostic procedures on spinal cord
and spinal canal structures
ส่ วนใหญ่ จะเป็ น 0331 = Spinal tap / Lumbar
puncture (LP)
กรณีให้ chemotherapy intrathecal ให้ รหัส
เดียวคือ 0392 เป็ นทีเ่ ข้ าใจว่ าต้ องทา LP ด้ วย
Gastrointestinal diseases
Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer
Dyspepsia ประกอบด้ วยอาการปวดท้ องส่ วนบนไม่
จาเป็ นต้ องทา Gastroscope /GI study
Gastritis, Peptic ulcer ต้ องมีการทา Scope/GI
study ยืนยัน
ยกเว้ นเด็กไม่ ต้องทา Gastroscope
Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer, G.I. bleeding
ถ้ าผู้ป่วยมาด้ วยอาการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร
ให้ Dx Hematemesis, melena, G.I.bleeding
การแยกชนิดของ Gastritis
ก. ถ้ ามีเลือดออก ทา Scope เป็ น ac.gastritis ให้ Dx
Acute hemorrhagic gastritis (K290) ถ้ าเกิดจากสุ รา
ให้ รหัส K292
ข. การแยก acute จาก chr. อาศัยผลการตรวจ
endoscope / Patho
ค. ถ้ าแพทย์ สรุปเพียง Gastritis ให้ รหัส K297
ง. ถ้ า Dx Portal hypertension (hypertensive
gastropathy) ด้ วย ให้ ใช้ รหัส K296 เป็ น PDx และ
Portal hypertension (K766) เป็ น SDx
Dx Esophageal varices with bleeding (I850)
• มีอาการถ่ ายดา หรืออาเจียนเป็ นเลือด
• ต้ องมีการทา Gastroscope แล้ วพบ varices+bleed หรือ
เคยทา scope ว่ าเป็ น esophageal varices+bleed
• ถ้ าไม่ มีบรรยายว่ ามีรอย bleeding ที่ Esophageal
varices แต่ มีการรักษา และสรุปหลังทา scope ว่ าเป็ น
esophageal varices with bleeding
ICD10 ใหม่ มี รหัสเพิม่ I983* Esophag varices+
bleeding in liver disease จึงต้ องให้ PDx : liver cirrhosis
Dx Esophageal varices without bleeding
• ต้ องดูว่ามีโรคอืน่ ร่ วมด้ วยหรือไม่
• ถ้ ามีโรคร่ วมเป็ น liver disease (K70.., K71..,
K74..) Schistosomiasis (B65..) เช่ น varices in liver
cirrhosis ให้ รหัสเป็ น I982 (esophageal varices in
disease classified elsewhere) + K746
• ถ้ าไม่ พบโรคร่ วม จึงให้ รหัส I859
ผป.อายุ 58 ปี มีประวัตดิ มื่ สุ ราประจา มาด้ วยปวดท้ อง
อาเจียนเป็ นเลือด PE:mark pale, palmar erythema,
ascites, gynecomastia ได้ ทา scope: Esophageal varices +
bleeding & stop bleeding by therapeutic injection
PDx: Alcoholic cirrhosis
K703
SDx: Esophageal varices +bleeding
I983
SDx: Anemia due to bleeding
D62
Op: Control esophageal bleeding by scope 4233
Pack red cell transfusion
9904
RW=2.1334
ผป.อายุ 58 ปี มีประวัตดิ มื่ สุ ราประจา มาด้ วยปวดท้ อง
อาเจียนเป็ นเลือด PE:mark pale, palmar erythema,
ascites, gynecomastia ได้ ทา scope: Esophageal varices +
bleeding & stop bleeding by therapeutic injection
PDx: Esophageal varices+bleeding
I850
SDx: Alcoholic liver cirrhosis
K703
SDx: Anemia due to bleeding
D62
Op: Control esophageal bleeding by scope 4233
Pack red cell transfusion
9904
RW=4.3201
การ Dx Cirrhosis of liver (K703, K746)
1) พิจารณาจาก clinical เป็ นหลัก โดย PE จะพบ
อาการทีเ่ กิดจากการสู ญเสี ยการทางานของตับหลาย
อย่ างร่ วมกันได้ แก่ jaundice, palmar erythema,
spider nevi, testicular atrophy/decrease libido,
gynecomastia, parotid enlargement
โดยมีอาการ >3 อย่ าง ถ้ า<3 ต้ อง+LFT, U/S, CT,
MRI, patho, operative finding
การ Dx Cirrhosis of liver (K746, K703)
- Evidence of portal hypertension
- ตับเล็ก แข็ง ม้ ามโต จา้ เลือด
- Edema, ascites
- Fetor hepaticus, flapping tremor
2) Biochemical test พบมี reverse A/G ratio+hypo
albuminemia, prolong PT/PTT ร่ วมกับอาการ
การ Dx Hepatic encephalopathy (K720)
1) มี signs & symptoms of chronic liver disease
2) Alteration of consciousness
3) Flapping tremor
4) Fetor hepaticus
5) มีผล LFT สนับสนุน:- prolong PTT, AST, ALT abn
6) มีการรักษาด้ วย Lactulose, neomycin oral
การ Dx Chronic obstructive pulmonary disease
1) กรณี case เก่าถ้ าแพทย์ เขียนประวัติ known case
COPD หรือมีข้อมูลในเวชระเบียน สามารถให้ ได้
2) กรณี case ใหม่ ควรมี spirometry ประกอบการ Dx
• J440 = COPD with ac.bronchitis, J440+J209
• J441 = COPD with acute exacerbation
ถ้ า lower tract infection เกิดขึน้ ทีหลัง ให้ PDx- J441
Comp – J209 or J189
การ Dx Pulmonary edema (J81, I501)
1) CXR มี bilat (bat wing) pulmonary congestion
ร่ วมกับ clinical signs & symptoms
2) ถ้ ามีภาวะบวม dyspnea, orthopnea ร่ วมด้ วยให้
Dx- Congestive heart failure (I500), Acute
pulmonary edema (I501) [มีโรคหัวใจอยู่ด้วย]
3) กรณีไม่ มีภาวะบวม & no Heart disease, no
cardiomegaly Dx: Acute pulmonary edema (J81)
Electrolyte imbalance
การจะบันทึกเป็ น SDx ต้ องมีการรักษา หรือมีการ
ตรวจติดตามผล ไม่ เช่ นนั้นให้ ใส่ ในช่ อง other Dx
Hyponatremia (<135) E871 เด็ก (<130 mEq/L)
E871
Hypernatremia (>150) E870 Alkalosis
E873
Hypokalemia (<3.5)
E876
Hyperkalemia (>5.5)
E875
Acidosis (pH<7.35,
HCO3 <12)
E872
การ On Ventilator
9670 = Mechanical ventilation of unsp duration
9671 = Mechanical ventilation <96 hr
9672 = Mechanical ventilation >96 hr
ให้ นับตั้งแต่ ใส่ tube จน off tube ยกเว้ นผู้ป่วย Refer,
tracheostomy ให้ นับเฉพาะช่ วงที่ใส่ เครื่องช่ วยหายใจ
ของรพ.นั้นๆ กรณีใส่ หลายครั้งให้ นับครั้งที่นานทีส่ ุ ด
ไม่ ใช่ บวกกัน แต่ ถ้าใส่ Tracheostomy ให้ นับเฉพาะช่ วง
ใส่ เครื่องช่ วยหายใจ
การ Dx Appendicitis (K358)
1) ใช้ clinical ในการวินิจฉัย
2) ต้ องรักษาโดยการผ่ าตัด
3) กรณีที่ไม่ ได้ ผ่าตัดต้ องมี critieria ดังนี้
- สถานภาพการจาหน่ ายต้ องไม่ ใช่ Improve/approve
- มีข้อบ่ งชี้ที่ไม่ สามารถผ่ าตัดได้ เช่ น โรคเลือดที่อาจ
เป็ นอันตราย แต่ กต็ ้ องยืนยัน Dx ด้ วย U/S, CT
การ Dx Appendicitis with localized
peritonitis (K353)
- PE : Rebound tenderness
- Operation อาจพบมีการแตกและมีหนองเล็กน้ อย
รอบไส้ ติ่ง หรือไม่ พบมีการแตกของไส้ ติ่ง
- หากพบมีการแตกของไส้ ติ่ง และมีหนองกระจายทั่ว
ท้ อง ให้ Dx Appendicitis with generalized
peritonitis (K352)
การ Dx Primary peritonitis
1) พบลักษณะทางคลินิกและต้ องมีผลการตรวจนา้ ใน
ช่ องท้ อง
2) กรณีผ่าตัดไม่ พบโรคใดในช่ องท้ อง และมีการนา
fluid ไปเพาะเชื้อ ให้ บันทึก K650, K659 เป็ น PDx ได้
3) ถ้ า try tapping แล้ว fail ให้ ได้ เพียง Acute
abdominal pain (R104, R100)
I & D (Incision and drainage)
270 = Drainage of face & floor of mouth
280 = I & D of tonsils & peritonsillar structures
8604 = I & D of skin & subcutaneous tissue
4901 = I & D perianal abscess
0609 = Other incision of thyroid field
8302 = I & D muscle (Myotomy) กรณี Pyomyositis
Debridement
ข้ อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 17
Layer
Skin
Muscle
Bone
Site
Abdomen
Nail
Other
Hand
Other
Skull
Other
Condition
Excisional
Nonexcisional
Open fracture
Other
Open fracture
Other
ICD 9 CM
543
8627
8622
8628
8236
8345
0202
0125
796 [0-9]
776 [0-9]
ผู้ป่วยมี Tracheostomy tube
ส่ วนใหญ่ เป็ นผู้ป่วยทีน่ ัดมาเปลีย่ น tracheostomy tube
หรือป่ วยอย่ างอืน่ ขณะที่ยงั มี tracheostomy tube อยู่ ซึ่ง
แพทย์ บางท่ านจะบันทึกเป็ น On tracheostomy
Z430 = Attention to tracheostomy (เมื่อมาเปลีย่ นท่ อ
หรือมาปิ ด หรือมา toilette)
Z930 = Tracheostomy status (ไม่ ควรขึน้ เป็ น PDx)
การ Dx Anemia จากเคมีบาบัด (D609):• ได้ รับยาเคมีบาบัดหลายสั ปดาห์ ทาให้ เกิด
myelosuppression
• ได้ รับเลือด และหยุดยาเคมีบาบัด หรือรังสี รักษา
• ไม่ สามารถอธิบายจากสาเหตุอนื่ ได้
D609 = Acquired pure red cell aplasia ตามด้ วยรหัส
ปัจจัยภายนอก
ส่ วนใหญ่ ผป.มักจะมี wbc (PMN<500) & plt ต่าด้ วย ให้
รหัส D611=drug induced aplastic anemia
การ Dx Necrotizing fasciitis (M726..)
1) มีการบรรยายลักษณะบาดแผลว่ า มีบวมแดงและต้ องมี
hemorrhagic bleb, มีเนือ้ ตาย จะมีการชาเมื่อกดร่ วมกับ
ปวดหรืออาจไม่ ปวด
2) อาจมีการทา Ultrasound high resolution ตรวจพบว่ ามี
fluid ในชั้น fascia
3) มีการรักษาโดยการทา excisional debridement
กรณีไม่ มีการทา excisional debridement ให้ Dx Cellulitis
หากไม่ ได้ ทาหัตถการ ต้ องเป็ นการจาหน่ ายโดย refer/not
improve/dead
ลักษณะสาคัญของ diabetic cataract (E103+H280)
1) เป็ น bilateral white punctuate or snowflake;
anterior & posterior subcapsular opacity เกิดขึน้ เนื่อง
จากมีการสะสมของ sorbital fructose glucose ใน lensเพิม่
มากขึน้ ส่ งผลให้ เกิด sudden & progressive myopia
2) อาจพบว่ าเป็ น abrupt onset in uncontrolled young
diabetic patient หรือผู้ป่วยทีค่ วบคุมระดับนา้ ตาลในเลือด
ไม่ ดี และลักษณะ opacity อาจลดลงถ้ าควบคุมระดับ
น้าตาลในเลือดได้ [มักพบใน DM type 1]
ลักษณะสาคัญของ cataract in NIDM (H258 + E119)
• ผู้ป่วยเบาหวานมักจะมี senile cataract เร็วกว่ าคนปกติ
พบว่ าเป็ นชนิด nuclear sclerosis (NS) with posterior
subcapsular opacity (PSC) ซึ่งไม่ ใช่ ลกั ษณะของ diabetic
cataract ให้ รหัสดังนี้
PDx : H258 (combined forms of senile cataract)
SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without
complication
Tumor lysis syndrome (E883)
Tumor lysis syndrome (E883) เกิดจากการสลายตัวของ
เซลมะเร็งเกิดการปล่อยสารต่ างๆ ออกมา ซึ่งอาจเกิดขึน้ เอง
หรือเป็ นผลจากการรักษามะเร็ง
ถือเป็ นภาวะฉุกเฉินในผป.มะเร็งโลหิตวิทยาเป็ นหลัก
ประกอบด้ วยความผิดปกติทางเมตาบอลิกหลายอย่าง เช่ น
hyperkalemia, hyperuricemia, hypocalcemia ร่ วมกับ
อาการไตวาย อาจรุนแรงจนเสี ยชีวติ
ขอบคุณคะ

similar documents