Rivaroxaban

Report
6. ¿Cuál es la importancia de la función renal en
el manejo de los nuevos anticoagulantes orales?
J.C. Reverter
Insuficiencia renal
Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal
524 pacientes con TVP.
IR moderada 20%
IR grave 5%
Cook LM. J Thromb Haemost 2007; 5: 937-941.
Insuficiencia renal
“As discussed above, current comprehensive stroke-risk schemes that
include the ‘common’ stroke risk factors seen in everyday practice, such
as the CHA2DS-VASc score, do not include chronic renal impairment (or
reduced creatinine clearance) as a risk factor.
A possible solution is to incorporate CLCR or proteinuria in the CHA2DS2VASc risk stratification scheme, which is used in patients with AF to
estimate thromboembolic risk.”
Lip GY. Europace 2011; 13: 145-148.
Insuficiencia renal. NACOs
Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal - Dabigatrán
Liesenfeld KH. J Thromb Haemost 2011; 9: 2168-2175.
Insuficiencia renal – Dabigatrán
Half-life of dabigatran
13.8 hours healthy subjects
16.6 hours mild renal impairment
18.7 hours moderate renal impairment
27.5 hours severe renal impairment
>96 hours before complete
renal excretion of the dose.
Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259-268
Insuficiencia renal – Dabigatrán – Modelo simulación
75 mg bid. dosis adoptada por la FDA
Hariharan S. J Clin Pharmacol 2012; 52 (1 Suppl.): 119S-25S
Insuficiencia renal - Dabigatrán
Incremento del 11% del nivel de fármaco por cada 10 mL/min de
disminución del aclaramiento de creatinina.
Troconiz IF. J Clin Pharmacol 2007; 47: 371-382..
RE-LY – Subgroups
Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361: 1139-115..
Insuficiencia renal - Rivaroxabán
Healthy controls
Mild renal impairment
Moderate renal impairment
Severe renal impairment
Half-life prolonged 1 hour in severe renal impairment
AUC values
1.44-fold mild renal impairment
1.52-fold moderate renal impairment
1.64-fold severe renal impairment
than in healthy controls
Kubitza D. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 703-712.
ROCKET AF. Safety outcomes
Clinical endpoint
(% per year)
CrCl ≥50 ml/min†
CrCl 30–49 ml/min‡
Rivaroxaban
(N=7111)
Warfarin
(N=7116)
Principal safety
outcome*
14.24
17.82
13.67
18.28
1.04 (0.96–1.13)
0.98 (0.84–1.14)
0.45
Major bleeding
3.39
4.49
3.17
4.70
1.07 (0.91–1.26)
0.95 (0.72–1.26)
0.48
Hct or Hb drop
2.54
3.76
2.03
3.28
1.25 (1.03–1.52)
1.14 (0.83–1.58)
0.65
Transfusion
1.49
2.34
1.16
2.00
1.28 (0.99–1.65)
1.17 (0.77–1.76)
0.71
Critical organ
0.83
0.76
1.13
1.39
0.74 (0.55–0.99)
0.55 (0.30–1.00)
0.39
Fatal bleeding
0.23
0.28
0.43
0.74
0.55 (0.32–0.93)
0.39 (0.15–0.99)
0.53
0.44
0.71
0.71
0.88
0.62 (0.42–0.92)
0.81 (0.41–1.60)
0.51
Intracranial
haemorrhage
0.01
Based on safety population on treatment
*Composite of major plus non-major clinically relevant bleeding.
†Rivaroxaban 20 mg od. ‡Rivaroxaban 15 mg od
0.1
1
HR (95% CI)
Rivaroxaban
vs warfarin
10
P
(interaction)
Stroke in the ROCKET AF Trial
Piccini JP. Circulation 2013; 127: 224-232.
Hart RG. Nat Rev Nephrol 2012; 8, 569-578
Insuficiencia renal. Modificación de dosis NACOs
Poulsen BK. Drugs 2012; 72: 1739-1753.
Insuficiencia renal y hepática
Fichas técnicas de la EMA
Se contraindican con aclaramiento de creatinina menor
a 30 mL/min para dabigatrán, o con aclaramiento de
creatinina menor a 15 mL/min para rivaroxabán y para
apixabán
En dabigatrán se recomienda no emplearlo si hay
elevación de las enzimas hepáticas más de dos veces
el límite superior de la normalidad.
En el rivaroxaban y apixabán se contraindica solo si la
hepatopatía está asociada a coagulopatía y a riesgo
clínicamente relevante de hemorragia
Insuficiencia renal - Dabigatrán
EMA - AEMPS
31 de octubre de 2011
Discontinuación del tratamiento.
Rosencher N. Anaesthesia 2007;62:1154-60.
DISCONTINUACION TRATAMIENTO
van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116-27
FDA
- Valorar la urgencia
-Suspender dabigatran
2 días (si ClCr >50 mL/min)
3-5 días (si <50 mL/min)
- Valorar efecto de dabigatran por test de ecarina
- Tiempos mayores de suspensión en caso de punción
raquídea o catéter epidural
EMA
Insuficiencia renal - NACOs. Conclusiones
La insuficiencia renal es frecuente en los pacientes que requieren NACOs.
La insuficiencia renal altera la farmacocinética de los NACOs dependiendo
de su porcentaje de eliminación renal.
El dabigatrán es el más sensible al efecto de la insuficiencia renal..
La insuficiencia renal grave contraindica el empleo de dabigarán y obliga a
ser cautelosos con los anti-Xa.
Los ensayos clínicos muestran similar eficacia y seguridad de los NACOs
en los pacientes con insuficiencia renal con respecto a los pacientes sin
insuficiencia. Sin embargo los pacientes con mayor insuficiencia renal se
excluyeron en ellos.

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