ADEKUASI HD - PD.IPDI

Report
ADEKUASI HEMODIALISIS (URR) dan
STATUS NUTRISI : MALNUTRISION
INFECTION SCORE (MIS) PADA PASIEN
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
REGULER
LATAR BELAKANG
Data penderita Di Indonesia
Data penderita Di Jawa Barat
Data penderita Di Bandung
- ADEKUASI HD
- NUTRISI
KEJADIAN GAGAL GINJAL TERMINAL
TERAFI GIMJAL PENGGANTI : HD
 Tuntutan kebutuhan SDM
• DERAJAT KESEHATAN
 Tuntutan Fasilitas Pelayanan
• MORTALITAS DAN MORBIDITAS
MIS IS A USEFUL TOOL IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS
(Afsar at al:2006):
• 50 CAPD patien, : 18 pasien tanpa malnutrisi,
24 malnutrisi sedang, 8 dengan malnutrisi
berat.
• Terdapat corelasi yang positive antara kejadian
peritonitis, tingkat dan lama rawat inap,
keperluan terafi erytopetin/indikasi anemia, Creactife protein (CRP) dan feritin, albumin, dan
antropometrik parameter menunjukan lebih
tinggi dengan mis daripada SGA.
(Green:2009-UK)
•
Angka malnutrisi malnutrisi terjadi pada 23-76% pasien HD, dan 18-50% pasien PD
•
Penyebab malnutrisi sangat banyak diantaranya karena asupan yang buruk
karena mual muantah sebagai tanda gejala uremikum & asidosis.
•
Asupan nutrisi memiliki mulai terganggu ketika pasien memiliki GFR<50%, bisa
karena didit yang di haruskan atau faktor kimia dalam darah.
•
Inflammation merupakan salah satu penyebab penurunan albumin, yaitu dengan
menekan sintetis albumin dan penyebab kegagalan terasfer albumin dari vaskuler
ke ekstravaskular.
•
Kombinasi antara infeksi dan kegagalan reduksi albumin menjadi faktor yang
signifikan dalam kejadian malnutrisi.
MALNUTRITON AND CKD
(Green:2009-UK)
• Pada pasien HD kehilangan asam amino
6-12 g. 2-3 g protein per sesi hd nya.
• CAPAD : kehilangan 2-4 g Asam amino
atau 8-9 g protein per hari ( sama
dengan 5-6 g albumin), kehilangan
protein akan meningkat pada pasien
CAP jika peritonitis yaitu 15 g per hari
• Kenaikan katabolisme:
Dialysis menyebabkan penghambatan
produksi albumin di hepar, dan
meningkatkan katabolisme di jaringan
otot sekelet.
Mitch (2002):
• Salah satu salah dignosa
pada ESRD adalah karena
gejala dari uremikum,
uremikum menyebabkan
kegagalan dalam
meghasilkan asam amino,
• Kondisi uremikum dan
asidosis merupakan
kontribusi penting pasien
esrd dalam kejadian
malnutrisi.
Ahuja and Mitch (2004):
•
Asidosis meningkatkan penurunan protein pada otot dengan melakukan aktivasi
ubiquitin-proteasome proteolytic system, dengan cara mealkukan eliminasi protein di
semua sel dan termasuk otot.
•
Asidosis juga berkontribusi dalam penurunan serum albumin pasien HD . Secara
fisiologis konsentrasi glukokortikoid memperlihatjan kebutuhan akan aktivasi ubiquitinproteasome proteolytic system
•
Sebuah penelitian cross sectional meunjukan terjadi hubungan yang signifikan antara
malnutrisi, inflamasi dan arterosklerosis dan berdampak pada tingginya kematian.
•
Selain itu Pro-inflammatory cytokines di keluarkan sebagai reespon trerhadap proses
HD dan atau uremikum dan asidosis. Pengaruh sitokin adalah dengan melakukan
peningkatan proteolysis sebagai salah satu penyebab kehilangan massa otot
•
Tidak responnya
otot yang atropy karena uremik menurunkan respon terhadap
hormone insulin sehingga menurunkan sintesis protein dan meningkatkan degradasi
protein.
Ahuja and Mitch (2004)
Cano:2001
• Serum
albumin
35
g/l
menyebabkan angka kematian
60% setelah 1 tahun dan
menyebabkan angka kematian
80% setelah 2 tahun
• Penyebab malnutrisi : asupan
yang
kurang,
inadekuasi
dialisis, asidosis, degradasi
hormon, uremikum-inflamasi
Malnutrition, a new inducer for arterial calcification in hemodialysis patiens ?
(Zang at all:2013)
• Arterial klsifukasi merupakan penyebab besar terjadinya kematian
pada pasien cardiovascular yang menjalani HD, penyebabnya adalah
: peningkatan kekakuan arteri, perubahan denyut nadai, penurunan
kelenturan arteri. Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and
Matrix Gla Protein (MGP) merupakan 2 faktor penyebab yang saling
berhubungan dalam regulasi penyebab arteri Calsification. Bone
morphogenetic protein 2 (BMP2) penyebab atau pendorong dari AC
sedangkan Matrix Gla Protein (MGP) adlah inhibitor yang baik AC.
• Dalam penelitiannya menunjkan terdapat peningkatan Bone
morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP)
pada area AC radial dan melalui Modified quantitative global
assessment (MQSGA) pesfor dan kalsium menunjukan hubungan
positive dengan AC dan menggambarkan Bone morphogenetic
protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP).
Malnutrition inflamation complex
syndrome (MICS) Dzekova at.al (2005)
• MICS pada pasien HD rutin merupakan prediktor
kuat penyebab kematian.
• Penelitian ini menunjukan bagwa C-reactive
protein (CRP) sebagai marka inflamasi
mempunyai hubungan yang signifikan dengan
kadar kolesterol (P<0.000), dan tidak terdapat
korelasi yang signifikan dengan kadar albumin.
• Inflamasi menurunkan kadar albumin dengan
menurunkan sintesis dan meningkatkan
katabolisme/reduksi protein.
• Beberapa penyebab inflamasi pasien HD: stres
oxidatif, vaskular akses, proses HD itu sendiri,
DIALYSIS YANG ADEKUAT ATAU OPTIMAL
PENOMENA DI TEMPAT PENELITIAN
 Aliran darah (QB) ≥300 ml/mnt,
 Aliran darah (QB) antara 150-250ml/mnt
 tergantung akses vaskular
 Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt
 Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt  sesuai
 Dialiser sangat permeabel dan bukan
dialiser pakai ulang (Re-Use)
 Digunakan dialiser pakai ulang (Re-Use)
 TD 12-15 jam/minggu atau
 TD 4-8 jam/minggu atau hanya
menjalani interval HD (IHD) 1-2x/mgu,
terdapat Keterbatasan pelayanan Alasan
sosial
 URR ≥ 65%,
 URR jarang di lihat walaupun
pemeriksaan sering di lakukan tapi
Gagal Ginjal
Terminal
Adequasi HD
tercapai
(URR>65%)
Tanpa malnutrisi
TGP
MIS
HD
Malnutrisi
Adequasi HD tidak
tercapai
(URR>65%)
GAMBARAN ADEKUASI HD RSHS
Adekuat
Tidak Adekuat
2011
2012
2013
2014
GAMBARAN STATUS NUTRIS DENGAN
MIS
Tanpa Malnutrisi
Malnutrisi
2012
2013
2014
TAHUN 2013
 HD yang adekuat 73,4%, HD tidak adekuat ada 26,6%
 Tanpa Malnutrisi 60 %, Malnutrisi : 40 %
Nilai p value = 0,003 maka dapat disimpulkan ada
perbedaan proporsi kejadian malnutrisi antara pasien
dengan HD adekuat dengan pasien HD tidak adekuat
(ada hubungan yang signifikan antara adekuasi HD
dengan kejadian malnutrisi pada pasien HD).
Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR=4,180 artinya
pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko
4,18 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD
adekuat.
TAHUN 2014
 HD yang adekuat 54,4%, HD tidak adekuat ada 45,6%
 Tanpa Malnutrisi 62,4 %, Malnutrisi : 37,6 %
 Hasil uji statistic didapatkan nilai p value = 0,000 maka
dapat disimpulkan ada perbedaan proporsi kejadian
malnutrisi antara pasien dengan HD adekuat dengan
pasien HD tidak adekuat (ada hubungan yang signifikan
antara adekuasi HD dengan kejadian malnutrisi pada
pasien HD)
 Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR= 8,88 artinya
pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko
8,88 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD
adekuat.
Gagal Ginjal
Terminal
Adequasi HD
tercapai
(URR>65%)
Tanpa malnutrisi
TGP
MIS
HD
Malnutrisi
Adequasi HD tidak
tercapai
(URR>65%)
Apa yang harus perawat lakukan ??????
MEMVONIS hanya dng MELIHAT
Malnutrisi
??
Pasti
Malnutrisi
Malnutrisi
??
- Penatalaksanaan Pre-Intr-Post HD
PERAN DAN
FUNGSI PERAWAT
HD SANGAT BESAR
dilakukan perawat
- Keterbatasan riset oleh perawat dialisis
- Menindaklanjuti pencapaian adequasi
HD sesuai data yang ada
- Evlaluasi program HD
- Skrining Gizi berkelanjutan
- Kolaborasi : medis, ahli gizi
- Menghitung kecukupan tenaga
keperawatan
•
•
•
•
•
Penjumlahan skor MIS:
0-5 (tanpa malnutrisi)
6-10 (malnutrisi ringan),
≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)
(Yamada et al, 2008).
NO
KOMPONEN MIS
SCORE
0
1
2
3
1
A. Riwayat Medis
0,5-1,0 kg
Perubahan berat badan kering
< 0,5 kg
di akhir dialysis (perubahan
secara keseluruhan pada 3-6
bulan terakhir)
Asupan diit
Nafsu makan baik,
asupan tidak
Asupan diit padat sub
menurun
optimal
Gejala Gastrointestinal
Tidak ada gejala,
nafsu makan baik
Gejala ringan, nafsu
makan buruk atau
kadang mual
2
3
≥ 1 kg tapi <5 %
≥5%
Berkurangnya asupan
makan padat dan cair
Starvasi karena diit cair pun
tidak masuk
Kadang muntah atau
gejala GI sedang
4
Kapasitas Fungsional
(hubungan nutrisi dengan
gangguan fungsional)
Kapasitas
fungsional normal,
merasa sehat
Kadang sulit
melakukan aktivitas
dasar atau sering
merasa lelah
5
Komorbiditas, termasuk lama
(tahun) dialysis
Tanpa
komorbiditas
dalam dialysis < 1
tahun
Komorbiditas ringan
Komorbiditas sedang
(tanpa MCC), dalam (Termasuk 1 MCC), dalam
dialysis 1-4 tahun
dialysis > 4 tahun
Sering diare atau muntah,
anoreksia berat
Bed/ chair-ridden atau aktivitas
Sulit melakukan aktivitas fisik minimal sampai tidak ada
mandiri (misal pergi ke
kamar mandi)
Setiap komorbiditas berat,
multipel (2 atau lebih MCC)
 MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium
akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi
berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi.
 Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and
< 140 mg/dl (3)
A.
6 Berkurangnya cadangan lemak atau
kehilangan lemak subkutan
(dibawah mata, trisep, bisep, dada)
7
Tanda kehilangan masa otot
(kening, klavikula, scapula, costae,
kuadrisep, lutut, interoseous)
Pemeriksaan Fisik
Tiadak ada
Ringan
perubahan
Tidak ada
perubahan
Ringan
Sedang
Berat
Sedang
Berat
8
9
10
Ukuran Tubuh
Indeks Masa Tubuh kg/m²
≥ 20
18-19,9
Parameter Laboratorium
Albumin serum (g/dl)
≥4
3,5-3,9
TIBC (Total Iron-Binding
≥ 250
200-249
Capacit Serum) mg/dl ♣
IMT =
BB
(TB)2  dalm meter
CONTOH :
BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CM
MAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86
16-17,99
<16
3,0-3,4
150-199
< 3,0
< 150
TRIMAKASIH

similar documents