Ttphus

Report
TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK
PURPURA(TTP) VE HEMOLİTİK
ÜREMİK SENDROM(HÜS)
İnt.Dr.Serhat ÖZGÜN
GİRİŞ
Mikroanjiopatik hemolitik anemiler (MAHA)
kapiller ve arteriol sistem içinde bulunan
mikrotrombüsteki trombosit-fibrin ağı içinden
geçen eritrositlerde yıkım ile karakterize bir
grup hastalıktır.
 Trombositten zengin fibrinin birikimi
olduğundan trombotik mikroanjiopatiler denir.

TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA(TTP)
PATOGENEZ



TTP patogenezinde; endotelden salınan çok büyük vWF
multimerleri endotel hücre yüzeyinde bağlı kalıp
trombositlerin adezyonuna veya kan akımına geçtiğinde
trombositlerin agregasyonuna neden olmaktadır.
Bu multimeri parçalayan proteaz ADAMTS13’ün konjenital
eksikliğinde familyal TTP görülürken, idiopatik TTP
olgularının hemen hepsinde ADAMTS13’e karşı gelişmiş
IgG tipi otoantikorlar sorumludur.
Bu proteazın düzeyleri bazı idiopatik TTP hastalarında
normal bulunabilir. ADAMTS13 eksikliği dışında endotel
hasarı, trombosit aktivasyonu, kan pıhtılaşma sistemindeki
değişikliklerin de katkısı olduğu gösterilmiştir.
ADAMTS13



ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with
thrombospondin type 1 motif, member 13) veya diğer adıyla
‘vWF’ü parçalayan protein’ çinko içeren bir metalloproteinaz
enzimidir.
Görevi endotel hücrelerinden salgılanan vWF’ü parçalamaktır.
Eğer ADAMTS13 miktarında veya aktivitesinde azalma olursa,
vWF’ün küçük parçalara ayrılması işlemi gerçekleşemez. Büyük
vWF multimerleri endotele yapışıp zincirler oluşturur.
Özellikle dolaşımın daha yavaş olduğu mikrodolaşımda
trombositlerin vWF multimerlerine bağlanmasıyla trombosit
agregatları meydana gelir. Mikrovasküler trombüslere bağlı
organ hasarı,trombositopeniye bağlı kanama bulguları ve
mekanik hemolizle ilişkili bulgular TTP klinik tablosunun ortaya
çıkmasına neden olur.
KLİNİK





Klinik bulgularda klasik pentad :
MAHA
Trombositopeni
Nörolojik semptomlar
Ateş
Renal bozukluk



Klasik pentad hastaların %40’ında mevcutken,
olguların %75’inde MAHA, nörolojik semptomlar,
trombositopeni görülmektedir.
En sık dördüncü dekadda görülen TTP’de, kadın/erkek
oranı 3/2’dir.
Tanıdan önce %10-40 hastada üst solunum yolu
infeksiyon semptomları ile başlayarak, sonrasında
nörolojik semptomlar baş ağrısından, konfüzyon, afazi,
konvülziyon ve komaya kadar çok farklı klinik tabloda
olabilir. Bu nörolojik tablo mikrovasküler sistem
içindeki trombüsün kaybolması ile dalgalanmalar
gösterebilir.
LABORATUVAR







Trombositopeni %25 olguda 20.000/µL’nin altında seyreder.
Hastaların %90’ında mokokutanöz kanama semptomları vardır.
Koagülasyon ve fibrinolitik sistem aktivasyonu gözlenir.
Renal tutulumla ilgili hematüri, proteinüri, hafif azotemi vardır.
Ancak tanı anında anüri ve renal yetmezlik beklenen bir bulgu
değildir.
Periferik yaymada MAHA’nin en tipik bulgusu olarak şistositler
izlenir.
Normoblastların sayısı da artmıştır. Plazma laktik dehidrogenaz
(LDH) düzeylerinde belirgin artış, yaygın doku iskemisi ve
hemolizin sonucudur.
Direk coombs testi nadir durumlar dışında negatiftir.






AYIRICI TANI
Preeklampsi/HELLP sendromu
Otoimmun Hastalıklar
Sistemik infeksiyonlar
Sistemik maligniteler
Malign Hipertansiyon
HÜS





TEDAVİ
Plazma değisimi 1-1.5 (40-60 ml/kg)plazma volümü
günlük değiştirilmelidir.
Glukokortikoidler (prendison 1 mg/kg/gün )
eklenebilir.
Şayet plazma değişimi 12 saatten uzun süre
gecikecekse, plazma infüzyonu 20-40 mL/kg/gün bu
geçici süre içinde hastaya verilebilir.
Aspirin 80 mg/gün (Trombosit sayısı 50.000/uL’ yi
geçince) verilebilir.
Plazma değisimi süresi (Trombosit sayısı iki gün
150.000/uL’ nin üzerinde ise) sıklığı azaltılarak kesilir.
HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM(HÜS)


PATOGENEZ
HÜS 5 yaş altındaki çocuklarda en sık olmakla birlikte
her yaşta görülebilir.
Verotoksin üreten özellikle E. Coli O157:H7 ile gelişen
bu patolojide kaynak koyun, keçi, at, köpek ve kuşlar
olup, insanlara bu kaynaklardan yeterince pişmemiş
et, peynir veya bulaşın olduğu sebzelerin tüketilmesi
ile bulaşmaktadır.



KLİNİK
Hemolitik anemi
Trombositopeni
Akut böbrek yetmezliği
İnfant ve çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en
sık nedenlerinden biridir.


SINIFLANDIRMA
a. Tipik HÜS (Shiga-toksin ureten mikroorganizmalarla
gelişir)
b. Atipik HÜS
i. Sporadik form
ii. Familyal form




Genellikle altta yatan neden ve klinik seyir olarak farklı
iki şekilde görülür.
Sporadik HÜS sistemik trombotik mikroanjiyopatinin
bir formu olup, tetikleyen bir faktör olmadan renal
yetmezlikle karakterizedir.
Bu form erişkin veya atipik HÜS olarak adlandırılır.
Çocuklukta %10 oranında görülen bu forma kanlı
diyare eşlik etmediğinden D(-) HÜS’te denebilir.




Diğer HÜS formu ise epidemik, tipik veya çocukluk
HÜS’ü olarak adlandırılır. Çocuklukta %90 oranında
görülür.Prodromunda diyare vardır.
Verotoksin üreten E. Coli infeksiyonu ile birlikte
seyretmektedir.
Bazı diyarenin eşlik ettiği HÜS olguları sporadik türde
ve erişkinlerde görülebilir.
Sporadik olgular birden fazla aile üyesinde görülebilen
otozomal dominant veya resesif geçiş gösterebilen
faktör H mutasyonu ile birlikte görülebilir.



Sporadik HÜS olgularında üst solunum yolu
infeksiyonu veya halsizlik gibi özgül olmayan
semptomlar olabilir. Ancak, tipik HÜS’de görülen ciddi
karın ağrısı, kanlı diyare görülmez.
Nörolojik semptomlar daha nadir olup, TTP’den daha
ağır seyreder.
Retikülosit, LDH artışı ve MAHA vardır.




Ciddi trombositopeni TTP’den daha az sıklıkta görülür.
Renal tutulum TTP’den daha ağır seyirli olup, %60
olguda diyaliz tedavisi gerektirir.
Belirgin sporadik HÜS yaşlı ve ciddi renal fonksiyon
bozukluğu olan hastalarda kötü
prognozludur.Mortalite %25-50 olup, sağ kalan
hastalarda kronik renal yetmezlik gelişir.
Plazma değişim tedavisine yanıt TTP’ye göre oldukça
azdır.




LABORATUVAR
Periferik yaymada fragmante eritrositler, sferosit ve
şistositlerin varlığı; protrombin zamanı ve parsiyel
tromboplastin zamanının normal olması tanıyı
destekler.
Laktat dehidrogenaz (LDH) ve indirekt bilirübinin
yüksek, üre ve kreatinin değerlerinin çok yüksek
olması tipiktir.
Böbrek yetmezliği enfeksiyon sonrası gelişen
HÜS’lerde sıktır ve tipik olarak oligoanüriktir.
HÜS’te idrar bulguları hafiftir ve genellikle düşük
derecede mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri
mevcuttur.
AYIRICI TANI






DİC
TTP
Sepsis
Septik şok
Menenjite bağlı şok
ATN





TEDAVİ
Başlangıçta çocukların %60’ı diyaliz ihtiyacı duyarken
hastalık çoğunlukla kendi kendini sınırlar özelliktedir.
Uygun destek tedavisi ile mortalite %5’e inmiştir.
Genellikle renal yetmezlik 2-3 haftada düzelirken
bazen birkaç ayı bulabilir.
Olguların %50-60’ında tam düzelme izlenir.
Çocukluk dönemi diyarenin eşlik ettiği formda plazma
değişiminin bir faydası yoktur. Erişkinlerde ise plazma
değişimi klinik seyri düzeltmektedir.

similar documents