Intensives Case Management

Report
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD)
U n i v e r s i t ä t s k l i n i k f ü r P s yc h i a t r i e u n d P s yc h o t h e r a p i e
KBS-Austauschplattform
22. November 2013
Kurzreferat
Strategien Sozialdienst UPD /
ICM UPD (Intensives Case Management)
Ausgangslage
• Problem Langzeitpatienten und fehlende geeignete
Plätze.
• Viele Patienten lebten zuvor schon in einer Institution,
die den Bewohner nach Krise / Eskalation nicht mehr
aufnahmen.
• Je mehr gescheiterte Platzierungen, desto schwieriger
eine bedarfsgerechte Neuplatzierung!
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Daten
• Monatlich sind durch den Sozialdienst für 40 bis 50 Patienten
Anschlusslösungen in Wohninstitutionen zu finden.
• 20 bis 25 davon sind schwierig(st) zu platzieren: Bedarf an
spezifischer Struktur sowie intensiver Betreuung.
• Ab Ende 2011 diverse Erhebungen und Analysen durch Sozialdienst.
• z.B. Rehospitalisationen: Im 2011 wurden 182 Patienten mehr als
dreimal (und bis 22 mal) jährlich hospitalisiert.
• Fehlenden Plätze und ab 2013 gestrichene Zusatzfinanzierung
(diese wird nicht mehr personengebunden ausbezahlt, sondern nur
noch bei Genehmigung eines KBS-Platzes).
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Vom Problem zur Idee zur
Umsetzung… ICM
• Ende 2011 Idee Begleitung nach Klinikaustritt
• Kein Novum: ähnliche Ideen «Case Management» gibt es schon! 
• Forschungsergebnisse: 50% weniger Aufenthaltstage bei begleiteten
Patienten!
• 2012: Entwicklung Konzept ICM, Abschluss Mai 2013, Genehmigung
durch Direktion August 2013
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Vom Problem zur Idee zur
Umsetzung… Wohnplätze
• 2012: erste Überlegungen zur Schaffung von Plätzen für Patienten der
UPD mit kompetenten, vertragsfähigen Institutionen
• Frühling 2013 erste Kontakte mit einer erfahrenen Institution für die
Schaffung von 6-8 Plätzen für UPD-Patienten
• Konzept seit August 2013 fertig
Zentral war:
 Unterstützung der Institution durch UPD bei Ausarbeitung Konzept
(z.B. erforderliche Strukturen für Personal und Raum)
 Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution und Begleitung der
Institution und Bewohner durch ICM UPD (Vorteil u.a. für Institution
bei nur einem Zuweiser: Vertraute Abläufe und Personen, Vertrauen
in prof. Unterstützung und Verbindlichkeit etc.)
 Ort: Bern oder Agglomeration (Bedürfnisse Patienten!)
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Strategien Sozialdienst UPD
Strategien seit 2012
ICM-Konzept
(Intensives
Case
Management)
Schaffung von
Plätzen
in Zusammenarbeit mit
Institutionen
Vernetzung /
Kooperation
intra- und interkantonal
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Reduktion
Aufenthaltsdauer/-tage bzw.
Rehospitalisationen; enge Zusammenarbeit mit
Institutionen
«KBS»-Plätze (und
weitere) für Patienten
der UPD mit kompetenten, erfahrenen
Institutionen im Raum
Bern
Bildung von «gebündelten» Vernetzunggefässen  effektive
und effiziente Zusammenarbeit (mind. alle
4 Kliniken + Bezugsgruppen Psychiatrie)
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Stand Wohnplätze (November 2013)
 Wohnplätze (KBS-Plätze) für UPD
• Konzept Wohnplätze UPD-Institution seit August 2013 fertig gestellt.
• Liegenschaft noch nicht definitiv bestimmt.
• Pilotprojekt steht und fällt mit Unterstützung durch GEF.
• Erfahrungen aus Pilotprojekt  z.H. anderen geplanten KBSProjekten geplant.
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Stand Vernetzung & Kooperation
(November 2013)
• Kooperationen mit Krankenkassen betr. Leistungen an ambulante (in
OKP nicht verrechenbare) Leistungen durch ICM aufgenommen.
• Vernetzung mit Wohninstitutionen: Weiterhin.
• Eine weitere Institution aus dem Raum Bern ist interessiert, in Zusammenarbeit mit dem SD UPD KBS-Plätze zu schaffen.
• Die Institution des eingangs vorgestellten Falls «Michael» will diesen
Platz in einen KBS-Platz umwandeln.
• Eine weitere Wohninstitution ist ebenfalls interessiert, Plätze für
schwierige Patienten zu schaffen.
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Stand ICM (November 2013)
ICM
• Aktuell 11 Plätze belegt. Für 4 Patienten sind noch Heimplätze zu
finden! Effektivität erst wirklich sicht- und messbar bei Übertritt in eine
Wohninstitution.
• Bei Start Wohnplätze für UPD müssten die Stellenprozente ICM
aufgestockt werden.
• Dito bei Begleitung von anderen Wohninstitutionen durch ICM.
• Finanzielle Unterstützung durch GEF noch unklar.
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Was ist Intensives Case
Management (ICM) der UPD?
• Fall- und Systemsteuerung von Patienten mit komplexer Mehrfachproblematik, wiederholten Klinikeintritten und hoher Akteursdichte
(z.B. Behörden, Institutionen, externe Fachpersonen).
• Patienten werden nach Klinikaustritt weiterhin durch die Sozialarbeitenden ICM UPD betreut = spezifisches Fall- und Fachwissen und
umfassender Wissens-/Informationstransfer ist damit gewährleistet.
• Leben Patienten in Wohninstitutionen, werden auch diese eng begleitet  Zusammenarbeitsvereinbarungen, Krisenprävention und –
intervention.
• Bei Krise vorübergehender Aufenthalt in UPD möglich, danach kehren
die begleiteten Personen zurück in bisherige Wohnsituation.
• Die Case Manager ICM bleiben auch bei Wiedereintritt in die UPD
zuständig (durchgängig fallverantwortliche Begleitung).
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ICM: Adressaten
• Patienten mit psychischer Erkrankung und komplexen psychosozialen
Problemen
• Patienten wohnen i.d.R. nicht mehr selbständig (Ressourcenfrage SD)
• Mehrfachhospitalisationen
• wiederholt gescheiterte Platzierungen
• Koordinationsbedarf
• Bedarf einer spezifische Infrastruktur sowie eine überdurchschnittlich
intensiven Betreuung, z.B. wegen hohem Aggressionspotential (Eigen/Fremdgefährdung), Defizite in der sozialen Funktionsfähigkeit, Verhaltensauffälligkeiten u.ä.
= «KBS-Patienten»
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ICM und seine Prozessschritte /
Abläufe
 Intake: u.a. Prüfung Aufnahmekriterien, Motivations-, Informationsund Aufnahmegespräch
 Assessment (u.a. Erfassung Lebenssituation, Ressourcen)
 Zielvereinbarung mit Patientin
 Hilfeplanung (Ziele und Teilziele, Umsetzungsschritte, Regelung der
Zuständigkeiten etc.)
 Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution
 Monitoring (d.h. Beobachtung des Hilfeprozesses)
 Re-Assessment (Bewertung aktuelle Situation, gegebenenfalls
Korrektur Hilfeplan mit neuen Zielen)
 Evaluation
 Abschluss (i.d. Regel dauert ein ICM zwischen ein bis drei Jahren)
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Zusammenfassung Merkmale ICM
UPD
• ICM geht weiter als das Case Management gem. Konzept KBS
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Vernetzung und Koordination des Zusammenwirkens aller Beteiligten
Durchgängige Behandlungs- und Betreuungskontinuität
Zusammenarbeitsorgansation aber nicht nötig
Voraussetzung: Motivation der Patienten für eine ambulante Nachbetreuung sowie Zusammenarbeit mit der Sozialarbeiterin ICM!
Zielvereinbarung mit Patient; schriftliche Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution
Aufbau eines Unterstützungssystems
laufende Evaluation der Fallarbeit
Im Zentrum steht die Krisenprävention!
Beratung- und Unterstützung der involvierten Wohninstitutionen
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ICM: Organisation
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Standardisierte Arbeitsinstrumente
definierte Prozesse
Erhebung von Kennzahlen
Evaluation nicht nur Fallarbeit, sondern auch der Abläufe, Strukturen
sowie Wirksamkeit
• ICM: Eigener Bereich des SD mit Bereichsleitung (Erika Rettenmund)
• 90 Stellenprozente, verteilt auf 4 Mitarbeitende
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Ausblick…
Der Mensch, der den Berg abtrug,
war derselbe, der anfing,
die kleinen Steine wegzutragen.
Chinesisches Sprichwort
Datum über ngeben
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