NS - SAHGE

Report
XIIIème SEMINAIRE ATELIER
Le 19 et 20 mai 2010
Prophylaxie des
hémorragies par rupture
des varices
œsophagiennes
I.GHENDIR
N.AFREDJ
Clinique médicale
INTRODUCTION




L’HTP cliniquement significative (CSPH) pression porte
avec GPVH > 10 mmHg.
Incidence des varices 10- 15% par an
Progression des petites VO  grosses VO 5-12% par an
Facteurs associes à la progression des petites varices:



Cirrhose décompensée
Étiologie alcoolique
Présence de signes rouges



Hgie dans 2/3 cas dans l’année suivant le Dc (70%
VO)
1/3 décès lors de 1ère Hgie par VO et 25% décès à
5ans
Facteurs prédictifs de rupture des VO:
 GPVH > 12 mm Hg
 Taille de la varice (15% / an si grosse varice)
 Degré d’IHC (CHILD)
 Présence de signes rouges
Prophylaxie
primaire
 Récidive Hgique précoce  50% à 6 sem

Facteurs de risque de récidive précoce: < 6sem






GPVH > 20 mm Hg
âge > 60 ans
Hgie initiale sévère
Insuffisance rénale
Hgie active endoscopique
Clou plaquettaire sur les varices
 Récidive tardive non TRT  60% 12-24 mois

Facteurs de risque de récidive tardive: > 6 sem




IHC sévère
Ascite
Alcoolisme actif
Signes rouges
Prévention
secondaire
TRT MDC:
BB
Derive nitres
TRT endoscopique
LVO
SVO
LVO+SVO
Complément SVO/EES
Prévention secondaire de la
RVO
Association MDC +
ENDO
Autres (TIPS/ CHR)
TRT endoscopique
Techniques du traitement
endoscopique



Ligature élastique
méthode de choix
maximum de cinq à huit
élastiques sont mis par
séance (multiligateur).
Séances / 2 à 3 semaines
jusqu’à éradication ou
qu’elle ne soit plus
réalisable.(3)
Techniques du traitement
endoscopique
Sclérose endoscopique



Hémorragie aigue ou
prophylaxie
Agents: Lidocanol,
Ethanolamine, Ethanol,
tetradecylsulfate et
morruhate de sodium 
même résultats
Inj intra ou para variqueuse:
10-30 ml/ séance, 1-3 sem
d’intervalle
complications

Locales: SVO >>>LVO

Ulcères œsophagiens
2-100%
IPP?: Pas de  incidence des ulcères ,
mais réduit taille + nbre



Dysphagie:
Troubles de la motricité:
Sclérose +++temps de
relaxation du SIO + vitesse
de propagation ondes de
contraction

Hématome sous muqueux,
perforation, médiastinite,
temponnade:décrits
Locorégionales

Douleurs retro sternales





1.5% 24.3%
Modérées
Régressent en 24-48h
Pas de prise en charge
particulière







Pas lié au nb d’élastiques
ou de séances


2.2%-24.3%
LVO=sclérose
Pas d’ATB prophylaxie
Infections:

Risque de GHTP ou VG

Générales
Hyperthermie:
Pneumopathie
ILA 0-16%
Sclérose>>LVO
Proportionnelle au Child
Thrombose porte,
hémorragie rectale
Résultats
études
N
Lee DH
223
-
66.3%
-
-
3.08 / 4.83
45M
Altintas E
21
-
57.14
19.4
-
3.57
44M
Bouzaidi
S
102
83.3%
22%
22%
7M
Zargar
(EHPVO)
36
94.6%
Notre
travail
150
érad
92%
Récidive Récidive Délai
Hgique récidive
VO
2.7%
44.2%
11.6%
N moy
Séances/é
7M
3.7
14 M
suivi
3.17 / 4.13
18 M
20.5M
Traitement pharmacologique
 bloquants



Propranolol 80-160 mg/j, Nadolol
90 mg/j
 pression portale (GPH de 1520%) et VC splanchnique
Propranolol:






translocation bactérienne
Prévient GPH après effort
pics post prandiaux
objectif: Fc 55/min dose max
tolérée (160mg)
Efficacité en prophylaxie
secondaire prouvé : du taux de
récidive 43% / placebo
30% non répondeurs,10-20% CI
Dérivés nitres





Mécanisme ????
Mononitrate d’isosorbide: seul
testé
GPH
 effet BB
Vasodilatateur systémique 
fonction rénale
 hypotension délétère
TIPS


Prévention secondaire (échec trt MDC et LVO)
14 études contrôlées randomisées ont comparé TIPS
aux autres méthodes dans la prévention secondaire
sclérothérapie (6), sclérothérapie + bloquant(3) ligature (4), bloquant + dérivé nitré (1)



Nette supériorité du TIPS( de ½ du risque
hémorragique / groupe contrôle) mais du risque
d’encéphalopathie (34 % vs 19 %)
pas de différence de survie
Intérêt chez les patients qui ont un GPVH >20mm Hg
Traitement chirurgical






si Hgie continue / récidive précoce non contrôlée par trt
endoscopique / MDC + TIPS non réalisable
Il inclut shunt porto- systemique ou transsection
œsophagienne +/- dévascularisation gastrique:
abandonnés
Morbidité +++ si Child avancé
Mortalité les 30J
Prothèse porto-cave calibrée de 8 mm +++
La TH: TRT + efficace, envisagée: Hgie réfractaire +
CHILD avancé
Rosemurguy et al.TIPS versus small diameter prosthetic H-graft portacaval shunt. Journal of gastroinestinal surgery. 2004;
Henderson et al. Distal splénorenal shunt versus TIPS for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006;
Young Woon Chang. Indication Of Treatment For Esophageal Varices: Who And When? Digestive Endoscopy (2006) 18, 10–15
Efficacité du traitement






L’idéal: mesure du GPVH+++ mais invasif
Efficace si < 12 mmHg ou  de 20% valeur
initiale
Risque de récidive >>> si GPVH >20mm Hg
Fc pas bon indicateur de l’efficacité des BB
IRM dynamique ++
EE: +++
 Bloquants vs bloquants+
mononitrate d’isosorbide
En faveur des  bloquants
SVO vs  bloquants

2 méta-analyses 11 ECR 971 patients
Pas de différence significative entre les 2 trt
LVO vs trt médical
Essai
(ref)
Traitement
Patients
(N)
Dose (mg/j) (%
patients traitres)
Child C
(%)
Suivi
(mois)
Récidive
hgie (%)
Mortalité
(%)
Villanueva
LVO
Nadolol+ MNI
72
72
96 (83%)
66 (94%)
18%
14%
22
20
Lo
LVO
Nadolo+ MNI
60
61
48 (97%)
30 (%%)
20%
21%
25
24
Patch
LVO
Propranolo+ MNI
51
51
80 (80%)
? (41%)
55%
47%
12
8
Romeo
LVO SVO
Nadolol+ MNI
52
57
88 (93%)
58 (93%)
10%
16%
12
11.5
49%
33%
p<0.05
38%
57%
NS
53%
73%
NS
46%
47%
NS
42%
32%
NS
25%
13%
NS
33%
33%
NS
19%
19%
NS
La supériorité de l’un de l’autre de ces
traitements n’est pas établie
LVO vs LVO+ bloquants

méta analyses récentes:


Les 3 seules études comparant LVO seule et LVO+ βB
Résultats:


 taux de récidive Hgique <<< si association avec βB:
Gain significatif de survie à 24 mois si trt endo + β-
L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement
endoscopique quel qu’il soit améliore
significativement le taux de récidive
hémorragique et la survie
Gonzalez R, Zamora J, Gomez-CamareroJ, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Combination endoscopic and drug therapy to prevent
variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008;149:109-22.
Segalas et al. Traitement endoscopique associé aux beta bloquants vs traitement endoscopique dans la prévention de la récidive
hémorragique par rupture de VO: résultat d’une méta analyse. SNFGE, francophones 2008
LVO vs SVO: méta-analyse

18 études randomisées 1509 malades

En faveur de LVO






Récidive Hgique RR: 0.54
Cpc: RR 0.3
Décès: RR 0.78
Oblitération: RR 1.23
Séances nécessaires: 2.7-4.1 LVO vs 4-6.5 SVO
Contre LVO: Repousse VO +++
Recommandations AASLD 2007/ APASL
2008 pour la prévention secondaire


Début: plutôt possible  6j après Hgie
Pas de prévention primaire:



Prévention primaire par BB:


BB ou LVO; BB+ LVO
Meilleurs trt BB+ LVO
LVO +++
Prévention primaire par BB + LVO:

TIPS ou shunt chirurgical efficace dans le Child A et B



TIPS 1 intention
CHR 2è intention
TH  bons résultats à long terme dans Child B/C, le
TIPS peut être réalisée en attendant la TH
Prophylaxie primaire
Trt MDC:
BB
DN
autres
Trt endo:
LVO
SVO
 Bloquants vs contrôle
11 études contrôlées randomisées (1189 malades)
9 études Avlocardyl
2etudes Nadolol
Hémorragie: 5 études S, 1 étude contre, 5 NS
Mortalité: 1etude S, 10 NS
dérives nitrés Vs β bloquants




1 étude a monte qu’ils étaient aussi efficaces que les  bloquants
Une autre étude: suivi des patients précédents a montré une augmentation
de la mortalité surtout si > 50 ans
Vasodilatateur qui aggrave la vasoplegie systémique du cirrhotique
Étude multicentrique: 133 cirrhotiques


Sur risque de saignement a 1 an et a 2 ans dans le groupe ISMN
Pas de bénéfice en terme de survie
Les dérivés nitrés ne sont pas utiles en PI
DN + BB ne doit être prescrite d’emblée
méta-analyse: LVO vs
Bloquants
LVO vs  bloquants

Meta-analyse:


955 articles, 6 études randomisées, 596 patients
cirrhose + VO grade II ou III
Suivi:




1er saignement
Mortalité
Événements indésirables
résultats:


 risque HD 31% et RVO 43%
Pas de différence pour la mortalité
MAIS coût LVO > 5x !






 le GPH + améliore perfusion hépatique
association avec B ++
autres études a long terme sont
nécessaires
 le GPH + améliore perfusion hépatique
association avec B ++
autres études à long terme sont
nécessaires
Prévention pré primaire


Prévention de l’apparition de petites varices
Prévention de la progression des petites
varices aux grosses varices
Apparition des varices
Progression des petites
varices
Recommandations AASLD 2007/ APASL
2008 pour la prévention primaire

Pas de varices:



Petites varices (<5mm, grade I)



β- si Child B/C et/ou signes rouges
Si β- CI ou non répondeurs: surveillance endoscopique
Varices moyennes ou importantes (>5mm, grade
II et III)



Pas de β- car n’empêchent pas les varices
OGD tous les 3 ans ou immédiate si DOA (puis tous les
ans)
β- = TRT de choix
LVO si Child C avec signes rouges / CI β-
Dérivés nitrés (seul ou associés aux β-), shunts
et sclérothérapies ne sont pas recommandés.
Femme enceinte





Grossesse: rare au cours de la cirrhose mais pas contre
indiquée
Hgie: 2ème, 3ème trimestre et accouchement
Parturiente connue  dépistage et ligature avant
conception + surveillance/3mois
Parturiente pas connue LVO
Avlocardyl autorisé MAIS surveillance stricte su fœtus
et nouveau né(bradycardie+ hypoglycémie)
Jennifer Tan,Bijal Surti, Sammy Saab. Pregnancy and Cirrhosis. LIVER TRANSPLANTATION 14:1081-1091, 2008

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