ZORGINKOOP

Report
ZORGINKOOP
perspectief van de huisarts
Wouter Hogervorst
Paul van Dijk
1 december 2011
OPBOUW PRESENTATIE
• Iets over onze achtergrond
• Basis betoog: onderhandelingservaring en
onderzoek: opzet, resultaten, aanbevelingen
• Uitgangspunt en attitude onderhandeling
• Stelsel, markt, verzekeraarstrategie, kansen HA
• Zorgproducten, business case, indicatoren
onderhandelingsagenda
• Tussenstand markthervorming, functionele
bekostiging
• Casuïstiek: diabetes, depressie, dementie
ACHTERGROND
• Paul van Dijk
– 1979-1989: huisarts GC Amsterdam ZO
– 1990-1991: coördinator 1e-2e lijn EVA, Almere
– 1991-heden: Adviserend Geneeskundige ZAO,AGIS
• Wouter Hogervorst
– 1976-2006: huisarts GC Amsterdam ZO
– 2006-2011: Directeur zorg GAZO
• 2000-2008: gezamenlijk promotieonderzoek
Zorginkoop en kwaliteit.
Onderhandelingservaring
• GAZO en AGIS 2004-2011
• Subsidiestelsel naar module: GEZ module
• Zorgprogramma’s :
–
–
–
–
–
Diabetes: diagis tarief keten DBC
COPD: keten DBC voor behandeldeel
GGZ: depressie, angststoornissen
Dementie keten: multidisciplinair, transmuraal
Populatiegerichte projecten: Consultatie bureau 0-4jr,
DWI/GAZO arbeid en gezondheid, Big Move, Sexuele
gezondheid, Zichtbare schakel( proactieve WV’s)
• Programma Grote Steden: project en inkoop format.
• Shared savings contract (sturen op gezondheid populatie)
Opzet onderzoek (1)
• Toepassing vijf stappenmodel:
– Bepaal onderwerp (depressie, LTSA)
– Maak lokaal werkprotocol op basis van richtlijn, formuleer
doelen en prestaties (indicatoren)
– Onderhandel over randvoorwaarden en uitkomsten
– Implementeer
– Evalueer
VAGZ 11-12-2008
Opzet onderzoek (2)
•
•
•
•
•
•
Alle 44 huisartsengroepen in Amsterdam aangeschreven
19 geselecteerd op inclusie criteria en actief benaderd
Zes participeerden( 2000: HA acties)
2 depressie protocol, 2 protocol LTSA, 2 controlegroep
Uitvoering gedurende een jaar
Eindmaten:
– Klinische resultaten beide onderwerpen
– Implementatieproces
– Proces tussen huisartsen en zorgverzekeraar
VAGZ 11-12-2008
Resultaten proces( 2006)
Zorgverzekeraar:
• Wist nog nauwelijks “wat” in te kopen
• Sluit nog vooral aan bij professioneel aanbod
• Begin van “wat hebben verzekerden nodig”
• Dilemma aanbodmarkt en verzekeringenmarkt
• Huisartsen:
• Weinig besef van hoe hun “product” te vermarkten
• Nauwelijks onderhandelexpertise
• Begin van besef van belang ontwikkeling
VAGZ 11-12-2008
Aanbevelingen
• Zorgverzekeraars:
• Ontwikkel inkoopstrategie
• Communiceer daarover
• Leg nadruk op inkoop van kwaliteit
• Investeer in communicatie naar “polismarkt”
• Ontwikkel pro actief indicatoren en feedback informatie
• Breng effecten in kaart
VAGZ 11-12-2008
Aanbevelingen (2)
• Huisartsen:
• Investeer in de organisatie: waaronder schaalgrootte
• Groot genoeg voor “countervailing power”
• Klein genoeg om professioneel commitment en
innovatie te waarborgen
• Speel in op de mogelijkheid van preferred provider
contracten
VAGZ 11-12-2008
UITGANGSPUNT
Gereguleerde Marktwerking “IS HERE TO STAY”
D.w.z.: geen grote stelselwijziging het komende
decennium, dit is het stelsel waarbinnen we
het moeten doen.
Sinds 2006: onoverzichtelijke periode en “work
in progress”
Bedreigingen of kansen voor de huisarts?
Onderhandelen
Harvard negotiations rules
• (kennis van) wederzijdse belangen
• Focus op inhoud en gezamenlijke belangen(
overlap, win/win, mogelijkheden lange relatie
• Investeer in relatie voor langere periode
• 4 elementen:
– Basishouding( respect, interesse)
– Relatie
– Inhoud
– procedure
Stelsel en verzekeraars na 2006
•
•
•
•
Van aanbod naar vraag
Functionele omschrijvingen en prestaties
Cliëntgebonden regelingen (PGB)
Markt en concurrentie (zowel tussen
aanbieders als tussen zorgverzekeraars)
• Vrijgeven tarieven in etappes
Zvw: markt+solidariteit
•
•
•
•
Standaard basispakket voor iedereen gelijk
Acceptatieplicht en zorgplicht verzekeraars
Geen risicoselectie dus risicoverevening
Polis: natura(zorginkoop), restitutie( vr. keuze),
collectiviteiten(korting), preferred providers
• 50% inkomensafh. premie, 45% nominale
premie( prijsconcurrentie) 5% overheid( kind)
• Eigen risico en zorgtoeslag
Sturing en bewaking
• VWS: Budgettair kader zorg(BKZ) en besluit basispakket
• Toezichthouder NZa, Nederlandse Zorgautoriteit als
toezichthouder marktfunctioneren( afstemming met Nma)
–
–
–
Bekostiging zorgverleners: tariefbesluiten
Bewaken uitvoering ZVW
Vaststellen condities marktwerking
• CvZ: College voor Zorgverzekeringen
–
–
–
Risicoverevening
Zorg voor bijzondere groepen
Advies pakketsamenstelling
• IGZ: bewaker Zorgkwaliteit en transparantie: Zichtbare Zorg
• Adviesraden
– Gezondheidsraad
– Raad voor Volksgezondheid:RVZ
Strategieën Zorgverzekeraars 1
• Marktaandeel: prijsconcurrentie polissen,
collectiviteiten
• Markt vrije prijzen DBC’s B segment en
fysiotherapie
• Kwaliteit=doelmatigheid: heup/cataract straat
• Risico-”regulering” Internet labels, ZEKUR polis
UVIT
• 2009-2010:begin selectieve inkoop en preferred
providers, CZ casus borstkanker, meer sturen op
kwaliteit
Strategieën Zorgverzekeraars 2
• Strategieën gericht op gezondheidsrisico management:
• Doelgroepen benadering: (“kostenmakers”)
– Chroniciteit
– Ouderen
– Groot stedelijke problemen(etniciteit, armoede,
arbeidsloosheid)
– Slim omgaan met (ex ante)risicoverevening
• Focus op (geïntegreerde) 1e lijn
• Kwaliteitssturing: Pay for performance(P4P)
• Gebiedsgerichte inkoop( in ontwikkeling)
Gedrag verzekeraars en financieel risico
• Mate van risicodragendheid en marktgedrag:
– 2008: VZ 55% risicodragend
– 2009: 64% ( extramuraal 96%, ZH 47%)
– 2010: 70% ( extramuraal 96%, ZH 55%)
• Perverse effecten: substitutie 2e>1e lijn minder
• Trage afbouw ex post verevening( kleine VZ’s)
• Geleidelijke verruiming DBC B segment met
vrije prijzen( van 10% naar 70% in 2013)
Effecten sinds 2006
• Overstappers: 18% in 2006 via 3,6% in 2008
naar 6% in 2011
• Aanvankelijk focus op prijsconcurrentie: effect
is uitgewerkt in 2008( alle VZs in het rood)
• Meer focus op kwaliteit en doelmatigheid
(zorginkoop)
• Collectivisering stabiliseert
Houdbaarheid stelsel
• Goede gezondheid met stip op 1 als waarde (SCP
jaarrapporten, 90% heeft Aanvullende verzekering)
• Autonome groei GZ 4%/jaar (economie 1-2%/jaar)
• Economen/adviseurs: stelsel en solidariteit op deze
manier onhoudbaar( Wouter Bos/KPMG)
• Scenario’s:
– Bezuinigen, lasten naar burgers, afbouw AWBZ via WMO,
pakketverkleining
– Wegnemen ondoelmatigheid en behoud kwaliteit (sterke
1e lijn, substitutie, taakstelling 2e lijn: groei beperkt tot
2,5%)
– Combinaties van deze 2 scenario’s
Kansen/ aanbevelingen GEL/HA
• Investeer in organisatie: HOED, Coöperaties,
Zorggroepen, Geïntegreerde 1e lijns verband
• Countervailing power:
– Ken uw tegenspeler: vermijd defensief gedrag
– Omvang, volume: vanaf 50.000 pat., 20-25 HA
– Kwaliteit organisatie: continuïteit, accountability,
transparantie
• Ontwikkel “ zorgproducten”
• Onderhandelingsagenda: level playing field
Soorten “zorgproducten” 1e lijn
• Algemene 1e lijns ( medische) zorg
(basistakenpakket, Eindtermen beroepsopleid.
• Spoedzorg (nota Klink, Uitvoeringsadvies Nza)
• Gestructureerde zorgprogramma’s m.n.
chroniciteit ( disease management,
zorgstandaard, functionele bekostiging)
• Populatie gerichte projecten, programma’s
o.b.v. Public health benadering.
Criteria voor een zorgproduct
• Verbetercapaciteit
• Voldoende relevante prevalentie in de
doelpopulatie
• Is er een Standaard of klinische richtlijn of
relevante professionele consensus
• Is er een programmatische aanpak mogelijk
• Uitvoerbaar in de dagelijkse praktijkvoering
• SMART criteria
Business case
•
•
•
•
•
•
•
Omschrijving van het product
Doelen
Volume c.q. omvang doelpopulatie
Partners in het programma
Te leveren prestaties
Performance/ prestatie indicatoren
Financiële effecten/ besparingen/rendement
( Prestatie) Indicatoren
• Structuur indicatoren: randvoorwaarden
• Proces indicatoren: voldoende inzicht kwaliteit
• Uitkomst indicatoren: statistische problemen
in relatie tot bekostiging prestaties
• CQ index/ECB : klantervaringen
• Landelijke ontwikkelingen
– IGZ: Zichtbare zorg( ZiZo)
– ZN: basisset prestatie indicatoren GEL
Onderhandelingsagenda
Harvard rules
• Expliciteer wederzijds belangen
• Beoordeel gezamenlijk het zorgproduct
• Overeenstemming over de doelen en de
verwachte uitkomsten
• Overeenstemming over de indicatoren
• Randvoorwaarden
• Contractvorm
Tussenstand markthervorming
• “Stuck in the middle”
• Markt werkt:
– Kwaliteit in beeld en beter, wachttijden opgeheven
– Vrije prijzen( B segment, fysiotherapie) beheerst
• Markt werkt niet:
– Per saldo kosten explosie door ongebreideld volume
in 2elijn
– Relatief veel ondoelmatigheid: snotterpoli’s ed.
– Veel incidenten in V+V: mislukte fusies, cowboys
Tussenstand markthervorming
• Versterking organisatie en prestaties 1e lijn
• Substitutie en doelmatigheid 1e lijn in beeld
• Populatie gerichte inkoop stagneert
– Shared saving contract in koelkast
– Programma grote steden uitgekleed bij Achmea
• Schippers versterkt door met markt: 70% DBC B
segment, nwe toetreders(SOS arts)
• Kosten (on) beheersbaar? Convenant ZH 2,5%
• Algemene rekenkamer: geen hanteerbaar inzicht
Functionele bekostiging
ondermijning huisarts of kans?
•
•
•
•
•
Veel boosheid: ondermijning essentie HA vak
Dat is alleen zo als je het laat gebeuren
Zie het als een vorm van versterking 1e lijn
Met een betere betaling gericht op kwaliteit
Politieke aardverschuiving: Klink heeft ontdekt
dat hij niet kan bezuinigen zonder sterke
geïntegreerde 1e lijn. Schippers zet dit beleid
voort maar wel met een korting(sic!)
• Huisartsen staan zeer sterk in deze ontwikkeling
CASUISTIEK
• Diabetes: het “klassieke” zorgprogramma
• Depressie: verschuiving 2e lijn naar 1e lijn GGZ
• Dementie: multidisciplinair, transmuraal, geen
hoofdaannemer, inkoop door zorgkantoor
Diabetes type 2
• 2005: GAZO 1e contractant van AGIS
• NDF zorgstandaard/ NHG standaard
• DBC systematiek met hulp van DiHAG:
–
–
–
–
–
Standaard bewerkt naar locaal protocol
Taakverdeling : wie doet wat
Met welke noodzakelijke deskundigheden
Beschreven in minuten/per patiënt/per jaar/ disc.
Gewogen voor complexiteit: cultuur, etniciteit,
comorbiditeit, compliance.
– Overhead: (coördinatie, administr. Werkruimte, ICT)
DIAGIS overeenkomst
• Zorg prestatie: aanvankelijk globaal omschreven,
in 2008 preciezer omschreven. Afbakening 2e lijn
met gearticuleerde verwijsafspraken ( internist,
oogarts)
• GAZO: hoofdaannemer
–
–
–
–
Diëtist
Oogarts, opticien
Podotherapeut
Internist consultatie
Onderaannemers
• In 2010 nieuw contract: keten DBC.
(Prestatie) indicatoren
• Intern NHG diabetes indicatorenset:
– Klinische sturing: individueel, diabeten als groep
– Interne benchmark: t.b.v. kwaliteitsverbetering
• Extern met AGIS:
– Inzicht in zorgprestatie
– 10% bonus in tarief: Pay for Performance
Externe indicatoren set
• Alle bekende diabeten in de praktijk( T90.02)
• Percentage met programmatische aanpak met HA
als hoofdbehandelaar
• Percentage met bekende HbA1c
• Percentage HbA1c <8 en > 9.5
• Lipidenprofiel bekend
• Percentage LDL < 2.5 en gebruik statines
• Percentage met beweegadvies of programma
• Diabetes CQ index
Evaluatie/Stand van zaken
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoofdaannemerschap= fundholding systeem
Scherpe prijs bij onderaannemers is mogelijk
2005: 250 euro, 2008 265 euro, 2010: 365 euro
Functionele bekostiging per 2010:Keten DBC
Administratieve belasting verzekeraar zorgelijk
Interne benchmark sterke prikkel kwaliteit
ICT is essentieel en bottle neck
CQ index: patiënten behoorlijk tevreden met
verbeterpunten ( consistentie in de keten)
Depressieve stoornis
• Prikkel: AGIS inkoopbeleid 1e lijns GGZ
–
–
–
–
Verhoogd risico op ontwikkelen psychische stoornis
Enkelvoudige generalistische GGZ
Complexe GGZ vragen
Complexe GGZ vragen + slechte maatsch. Participatie
• GGZ 1e lijn gericht op eerste 2 groepen: functies
– Vraagverheldering, diagnostiek, kortdurende therapie
– Programmatische aanpak
– Geïndiceerde preventie op gestructureerde wijze
Depressieve stoornis
• NHG standaard> stepped care zorgprogramma
• Vroegsignalering, diagnostiek, behandeling,
follow up, verwijscriteria( primair, secundair) en
preventie van depressie
• 1e lijn: HA, AMW, ELP, SPV 1e lijn( POH/GGZ)
Haptotherapeut, Bedrijfsarts, apotheker
• Overeenkomst met 2e lijn GGZ instelling
• Doelen: 75-80% (P76, DSM IV 296.2x en 3x)
behandeld in 1e lijn.
Depressieve stoornis
• GAZO offerte als business case bij AGIS
• Prevalentie GAZO populatie: 25/1000
(NHG standaard: 10-15/1000)
• AMW, ELP, Hapto reguliere tarieven
• HA : kortdurende GGZ DBC
• SPV: POH GGZ module 20 uur
• Geschatte kostenbesparing: 1800 euro per
patiënt/ jaar (42% per behandelde patiënt)
Prestatie indicatoren (offerte)
• Omvang populatie diagnose depressie
• Percentage patiënten met programmatische
behandeling
• Percentage patiënten verwezen naar 2e lijn
• Kortdurende DBC declaratie: 296.2x en 3x
• DGV indicatoren antidepressiva:
overbehandeling en therapietrouw
• CQ index
Stand van zaken
•
•
•
•
•
•
•
•
Programma loopt per begin 2011 in 1 centrum
Huisarts betaald voor gestructureerde behand.
Samenwerking met 2e lijns partner essentieel
Verwijscriteria en POH/GGZ via detachering
Onderdeel van 3 pilots: Almere, SAG en GAZO
Doel: inkoopbeleid van 1e lijns GGZ versterken
Trimbos instituut werkt aan Zorgstandaard
Ontwikkeling stagneert door bezuinigingen en
(forse)kortingen op 2e lijns GGZ
Dementie keten
•
•
•
•
•
•
•
Dementie is “hot”
Landelijk Dementie Programma: LDP
Veel actoren: transmurale samenwerking
Geen vanzelfsprekende hoofdaannemer
Grosso modo: 2 modellen( Geriant en Stida)
In Amsterdam 7 Stida ketens
Financiering Innovatiefonds AWBZ en
Gemeente.
Amsterdam ZO LDP aanpak
•
•
•
•
•
14 probleemvelden
Cliëntenpanels( 35 cliëntsystemen)
Enquête onder professionals
4 knelpunten: 3 cliënten en 1 professionals
Projectgroep bestaande uit alle actoren en
Alzheimer Ned afdeling Amsterdam
• Werkgroep per knelpunt( vroegsignalering,
diagnostiek, regie/casemanagement, vervoer)
• Projectleiding via ZIZO( eigenaar keten)
Ketenonderdelen
•
•
•
•
•
•
•
•
Vroegsignalering
Ziekte diagnostiek
Zorgdiagnostiek: case management
Zorgplan: begeleiding, behandeling
Crisisinterventie
Meldpunt en coördinatie
Expertteams
Database.
Structurele ketenelementen
• Meldpunt voor aanmelding incidente casus en bij
ontregeling en aanmelding vroegsignalering
• Experteams:
– Diagnostiek: consultatie complexe gevallen, monitoring
kwaliteit keten, Database prevalentie
– Case management: ondersteuning ontwikkeling functie CM
en consultatie.
• Database( EPD in ontw.): bijgehouden door
coördinator meldpunt
• Projectleiding.
Prestatie indicatoren(Deloitte)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Structuur van de samenwerking omschreven
Percentage diagnose t.o.v. verwachte prevalentie
Mantelzorg op de hoogte van keten
Monitoring cliëntervaringen
Perc. Patiënten met casemanager/ case load
Perc. Patiënten met zorgplan
Diagnostiek protocol
Centraal meldpunt
Crisisopvang: criteria en gebruik
Dementie keten offerte ZO
• Keten DBC methode zeer ingewikkeld. Er wordt
gewerkt aan een omvattende business case.
• Second best:
–
–
–
–
Beschrijf die delen die regulier gefinancierd zijn
Offerte niet of niet regulier gefinancierde delen:
Case management
Ketenelementen: overlegtijd HA, meldpunt,
expertgroepen, database, projectleiding
• Offerte bij AGIS Zorgkantoor AWBZ productie
• Geschat rendement: minder ontregeling, minder
crisisopname, minder delier, uitstel VPH opname
Stand van zaken
financiering 2009,2010 en 2011
•
•
•
•
Case management desk. Nivo 5. Verpleegkundige
Onafhankelijke positie essentieel( in ZO: ZIZO)
Case load: 50 cliënten per Fte per jaar
Op dit moment 4,0 Fte( 4 personen) 195 cliënten
actief in zorg bij case management, 500 in de
database
• Prevalentie ZO: 944( 255 verblijf, 689 thuis)
• In ZO een pilot met specifiek AOV in 5e perceel.
(getrainde chauffeurs)
• 2 klantenpanels via Alzheimer Ned afd. A’dam:
tevredenheid groeit.
• TREFWOORDEN: zorginkoop onderhandelen
Harvard rules financiering zorgverzekeraars PP

similar documents