ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı

Report
ZEHİRLENMELER
Genel Bakış
Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN
Acil Tıp Uzmanı
Nedir?

Organizmanın zehirli maddelerden zarar
görmesine zehirlenme denir.
Zehir
Organizmaya herhangi bir temas yoluyla
alındığında organizmanın yaşamsal
işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir.
İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

zehirlenme
Lokal: herhangi bir organda sınırlı
 Sistemik- organ spesifik+sistemik

Zehirli maddenin absorbsiyon ve
dağılımı












kimyasal maddenin mollekül ağırlığı,
iyonizasyon derecesi,
su ve yağda çözünürlülüğü
proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine
ve
karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı,
por büyüklüğü,
kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır.
ek olarak
Beraberinde başka bir hastalığın bulunması,
kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak,
biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar,
farmakodinamikler
farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.
Hedefler
Genel bilgi...
 Vital bulgular ve zehirlenen hastanın
‘acil’ değerlendirilmesi
 Tanısal testler
 Dekontaminasyon yöntemleri
 Diğer tedavi girişimleri
 Yatış – Taburcu...

TANISAL YAKLAŞIM
Öncelikle









iyi bir öykü
bunun için
1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu
2. Zehirli maddenin alınış şekli
3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre
4. Zehirli maddenin ismi
5. Zehirli maddenin miktarı
6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği
7. Semptomların ortaya çıkış zamanı
8. Semptomların şiddeti
9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi
sorgulanmalıdır.
Tanısal Çalışmalar
Drug screen – Tox-screen
 Kan tetkikleri
 Radyolojik tetkikler

İlaç düzeyleri
 Selektif
ilaç düzeyi istenmelidir
 Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb,
ACE, Teofilin tox. için düzey önemli
 Toxscreen nadiren yararlı
 Klinik parametreler tedaviyi
yönlendirir
Diğer Tanısal Testler









EKG
Hemogram
Elektrolitler
Glukoz
Osmolarite
BUN, Kreatinin
AKG
Batın grafisi
İdrar
Arteryel Kan Gazı

Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu
gösterir

Entübasyon kararını verdirmez!!

Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı
fark yok!

Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb
ve MetHb düzeyini göstermez
X-Ray
 Düğme
piller, Ağır metaller, Demir
haplarının yerini belirlemede
yardımcı olabilir
 Yutulan paranın özefagus- trakea
ayrımı (sagittal- coronal yerleşim)
 Filmin normal olması neyi ekarte
ettirir?
Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar:
CHIPES
C
Chloral hydrate, calcium carbonate, crack vials
H
Heavy metals, Health foods (bone meal)
I
Iron, Iodides
P
Psychotropics (phenothiazines and other
neuroleptics, cyclic antidepressants),
Potassium
(enteric coated),
Phosphates,
Packages (cocain, heroin)
E
Enteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl)
S
Slow-release preps, Solvents (CCl4, CHCl3)
devam
Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır.
 Ya da olup bitenin farkında değildir
 Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor
olabilir.

Öyküde önemli noktalar
 Bulgu
ve belirtiler
 kronik hst. için aldığı ilaç?
 Eşlik eden travma var mı?
 Gebelik?
Öykü

Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş

Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş
mu?

Suisid planından söz etmiş mi?
----



Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir.
Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir
sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar.
SONUÇ OLARAK
Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor,
konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir.
Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron
bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor
bozukluklar ortaya çıkabilir.
ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA
KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR








KOMA
AĞRI
KUSMA
DİARE
ABDOMİNAL
DİSTANSİYON
SIVI KAYBI
ELEKTROLİT
DENGESİZLİĞİ
HİPERAKTİVİTEDELİRİUM- MANİ









HİPOGLİSEMİ
HİPOKSİ
PULMONER ÖDEM
DOLAŞIM KOLLAPSI,
ŞOK
AKUT RENAL
YETMEZLİK
KARACİĞER HASARI
METHEMOGLOBİNEMİ
DERMATİT
KARDİAK ARREST
AKUT ZEHİRLENMELERDE
TEDAVİ İLKELERİ
Yaşamsal fonksiyonların sağlanması,
 Genel yaklaşım,
 Zehirin mümkün olduğunca erken
uzaklaştırılması
 Absorbsiyonun engellenmesi

----





Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları
yükseltilir,
Hava yolu açılır,
Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır,
Ağrısı varsa, dindirilir,
Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır,
hipoksi düzeltilir
Toksik Sendromlar
Kolinerjik
 Antikolinerjik
 Sempatomimetik
 Opioid

Kolinerjik Zehirlenme
 Salivasyon
 Lakrimasyon
 Urinasyon
 Defekasyon
 GİS
bzk
 Emezis
/ Diaforez
Taşikardi + Hipertansiyon
 L-dopa,
MAOI, polisiklik AD
 PCP, marijuana, LSD, Amfetamin,
kokain,
 organik fosfor, antipsikotikler,
antihistaminikler, nikotin, adrenalin
 yoksunluk: hipnosedatif veya alkol
Bradikardi + Hipotansiyon
 Barb,
BZD, opioid
 Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl.
 Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür
 CAD
 OP
Taşikardi + Hipotansiyon
 CAD,
fenotiazin, Antipsikotikler
 CO, Fe++, As, Siyanür (CN)
 Teofilin, Terbutalin, Kafein
 Nitratlar, Niprus
 Bazı mantarlar (amotoksinli)
 Disülfüram rxn., kolşisin
Solunumu Baskılayan Zehirler
 CAD,
Barb, BZD, Antipsikotikler
 ETOH, Opioidler
 HK solventler, Nikotin
 NMB, OP, striknin, tetrodotoksin
 Botulizm toksini, Kobra zehiri
Hipotermi
Opioidler
 CAD
 Fenotiazinler
 İsopropil alkol
 ETOH, Barb, BZD

Hipertermi
Kokain, PCP
 MAOI, amfetamin
 Polisiklik AD


Antihistaminik ve
Antikolinerjikler, ASA
ETOH, Barb, BZD
yoksunluğu
 Tiroid hormon OD

Miyozis
Opioidler, PCP
 Fenotiazinler
 İsopropil alkol
 ETOH, Barb,
Nikotin, Klonidin
 ??

Midriazis
Kokain, MAOI,
amfetamin, Dopa
 CAD, LSD


Antihistaminik ve
Antikolinerjikler
METOH, kafein
 ??

Yüzeyel Dekontaminasyon




Önce kendinizi koruyun
Dekontaminasyon odası...
Elbiseleri uzaklaştır
Çeşme suyu
Göz Dekontaminasyonu

Kimyasal maddenin göze teması... !
 Asid / Alkali
 Topikal analjezi
 Fazla miktarda irrigasyon
 1 – 2 L SF
 Gözün pH’ı normale gelene kadar
6 – 8
Gastrointestinal
Dekontaminasyon


Potansiyel yarar ve zararları...
Seçenekler?
 Mideden
toksik maddenin alınması
 Toksik maddenin GI alanda bağlanması
 Tüm barsak irrigasyonu
 Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması

Yöntem seçerken..
 Toksinin
tipi
 Zaman
 Hastanın
klinik durumu
 Hekim ve hastane koşulları
Gastrik Boşaltma

Kusturma
 ipeka şurubu??
 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL
 Hastane ortamında kullanımı sınırlı
 Kontrendikasyonları
 Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı
 Hastanın kusmuş yada kusuyor olması
 Kostik-Koroziv madde alımı
 Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı
 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme
 Konvülziyonu olan hasta
 Komplikasyonlar
 Aspirasyon
 Mallory-Weiss yırtığı
 Önlenemeyen kusma
Gastrik Boşaltma

Mide Lavajı









1 saat içinde
Sol yan dekübitüs pozisyonu
36-40 F, 20 F??
Çene-Xiphoid arası
Oda sıcaklığındaki su
%36-56 madde çıkarılabiliyor
Çıkarmadan önce aktif kömür...
Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni
ağız yoluyla almışsa
Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide
boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde
de uygulanabilir
Mide Lavajı Komplikasyonları






Aspirasyon pnömonisi
Laringospazm
Hipoksi ve hiperkapni
Boğaz, özefagus ve midenin mekanik
hasarı
Sıvı-elektrolit denge bozukluğu
(Hipernatremi, su zehirlenmesi)
Küçük konjunktival kanamalar
Mide Lavajı Kontrendikasyonları
Komada olan hastada hava yolu
korunmamışsa
 Kostik alımı (Alkali ve asid ???)
 Aspirasyon potansiyeli yüksek
hidrokarbon alımı
 Hemoraji veya gastrointestinal
perforasyon riski yüksek hastalar

 Alkalin
diürez: PB, ASA, fenilbutazon
 dikkat:
 Asid
NaHCO3 inf. hipokalemi yapar
diürez: Amfetamin, PCP
 Nötral
diürez: INH, Bromidler
Hemodiyaliz?
 Etilen
glikol, ASA ve metanol: eğer
asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni
Rakı ile kontrol edilemezse
 Ağır
metaller: şelasyona rağmen renal
yetmezlik gelişiyorsa
 Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına
alınamazsa
Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB
Aktif Kömür
 Doz:
1 gr/kg
 Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et.
Glikol, Li++
 Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle
SR ve enterohepatik dolaşıma
giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin,
CA..)
 Yapma!: Bilinci kapalı hasta
Toksik Maddenin GI
Ortamda Bağlanması
Aktif Kömür





Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi
kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar,
hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir
Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g)
Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon
içerenleri var
Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller
Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme
tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39;
501-505)
Toksik Maddenin GI
Ortamda Bağlanması

Aktif Kömür
Endikasyon
 AK’ün
adsorbe edebileceği madde alımı
 Solunum güvenliği olan hastada
bilinmeyen madde alımı
Kontrendikasyon
 AK’ün

adsorbe edemeyeceği madde alımı
Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol,
Siyanür
 Endoskopiye
gidecek hasta
Toksik Maddenin GI
Ortamda Bağlanması

Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür
0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla
 Endikasyonları
 Yüksek miktarda madde alımı
 Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD)
 Yavaş salınan madde alımları
 Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla
yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde
 Valproik asid ?
 Vankomisin ?
Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.

Toksik Maddenin GI
Ortamda Uzaklaştırılması
 Katartikler
 %70
Sorbitol, 1 g/kg PO
 %10 Magnezyum sülfat, 250 mL
 Erişkin
250 mL
 Çocuk 4 mL/kg
 Aktif
kömürle birlikte oldukça etkili
 Mg+ içeriğine dikkat.
Diğer İleri Dekontaminasyon
Yöntemleri
Tüm barsak irrigasyonu
 İdrarın alkalinizasyonu
 Hemodiyaliz
 Hemoperfüzyon

Psikiyatri

Suisid girişimi olan her hasta mutlaka
psikiyatrist tarafından görülmeli.
Tekrar intihar deneme planı olan,
 kendine veya çevresine zarar verme
şüphesi olanlar,
 tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar

çıkartılmamalı.
Kesin Tedavi
Çoğu hastada dekontaminasyon +
destek tedavi
 Antidot uygulama
 İnvaziv eliminasyon yöntemleri

Yatış / Taburcu
Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta
 Ciddi ek hastalığı olan
 Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma
olasılığı olan hasta
 Takibi kolay olmayacak hasta
 İntihar girişimi olan hasta...


similar documents