Ventilación mecánica pediátrica o neonatal

Report
Dr. Javier García Fernández
Jefe de Departamento de Anestesiología, Hospital Puerta de Hierro : Madrid España.
VENTILACIÓN MECÁNICA
NEONATAL
Dra. Paola Antezana De Gregori
Médico Anestesiólogo - HNGAI
¿VENTILACIÓN MECÁNICA
PEDIÁTRICA O NEONATAL?
Roger Albornoz Esteban
Departamento de Anestesiología y
Reanimación
HNGAI
VM NEONATAL COMO MODELO
• Baja CRF / alto volumen de cierre: COLAPSO.
RECLUTAMIENTO PULMONAR.
• Baja distensibilidad pulmonar (dinámica y estática):
ALI/SDRA.
• Alto consumo de oxígeno (6-7 ml/kg/h):
VENTILACION
EN SEPSIS, SDRA, FMO, …
• Altas resistencias de vía aérea: BRONCOESPASMO
1.- ¿QUÉ CONSIDERACIONES
FISIOLOGICAS DEBEMOS
DE TENER EN EL NEONATO A
DIFERENCIA DEL PACIENTE ADULTO?
DIFERENCIAS ANATÓMICAS
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
DISMINUIDA
VOLUMEN CRITICO DE CIERRE ALVEOLAR
Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21
COMPARACIÓN DEL CRF DEL NEONATO
Y EL ADULTO
25ML/KG
40ML/KG
Marco Valls J, Sorribes V y Fontana F. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En: Belda FJ y Llorens J.
Ventilación mecánica en anestesia. Aran ediciones, S.A. Madrid. 1998; 281-297.
REFLEJO DE CIERRE GLOTICO
REFLEJO DE HERING-BREUER
FR ELEVADA
VOLUMEN PULMONAR AL FINAL DE LA ESPIRACION (VPFE)
MAYOR QUE SU VOLUMEN DE CIERRE
Marco Valls J, Sorribes V y Fontana F. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En: Belda FJ y Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia. Aran ediciones,
S.A. Madrid. 1998; 281-297.
Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21
CONSUMO DE OXÍGENO ELEVADO
• Consumo metabólico de oxígeno de 2 o 3
veces superior al del adulto (5-6 ml/Kg./min.
vs. 2-3 ml/kg/min.)
Entonces aumenta su volumen minuto
(Vt x FR)
Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21
COMPLIANCE PULMONARES BAJAS Y
TORÁCICA ELEVADA
• Compliance estática: V exh/ Pplataw-PEEP
• Compliance dinámica: V exh/ PIP-PEEP
• Compliance torácica
100 ml/cm H2O
Labilidad al barotrauma
Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21
COMPLIANCE DINAMICA VS EDAD
Garcia-Fernandez J, Tusman G, Suarez F, Soro M, Llorens J, Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients in
ambulatory surgery with laryingeal mask.Anesthesia& Analgesia 2007; 105;1585-1591
Garcia-Fernandez J, Tusman G, Suarez F, Soro M, Llorens J, Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients in
ambulatory surgery with laryingeal mask.Anesthesia& Analgesia 2007; 105;1585-1591
Curva P – V Pediátrico
Características:
Altas presiones de vías Aéreas
Baja compliance
Fuga de aire. Curva semicerrada
Inspiración mayor que espiración
RESISTENCIA DE VIA AEREA ELEVADA
• Diámetro de vía aérea
disminuidas que genera
flujo turbulento.
Garcia-Fernandez J, Tusman G, Suarez F, Soro M, Llorens J, Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients in
ambulatory surgery with laryingeal mask.Anesthesia& Analgesia 2007; 105;1585-1591
FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL
NEONATO
•
•
•
•
Baja capacidad residual funcional
Menor tiempo de oxigenación apneica.
Reflejo de cierre glótico.
Constantes tiempo inspiratorio y espiratorio
cortos.
• Consumo metabólico de oxígeno
• Compliance estática y dinámica pulmonar
disminuidas vs compliance toráccica aumentada.
• Altas resistencias al flujo.
2.-¿ QUE PARAMETROS DEBO DE
CONSIDERAR
PARA GARANTIZAR UNA
ADECUADA VENTILACION EN EL
NEONATO?
¿Para que ventilamos?
• Objetivos:
• Neonato a término:
• PaO2 = 55-60 mmHg
• SatO2 = 88 - 92 %
• PCO2 = 45-50 mmHg.
• FiO2 la menor posible para objetivo
terapéutico. Fibrodisplasia retrolental.
• (Límites inferiores del adulto)
¿Para que ventilamos?
• Objetivos:
• Prematuro < 1500 gr:
• PaO2 = 50 - 55 mm Hg
• Sat. Periférica O2 = 85 - 89 %
• PCO2 = 45-55 mm Hg.
– Mucho más sensible a la toxicidad por oxígeno:
Fibrosis pulmonar, fibrodisplasia retrolental (FiO2
la menor posible para objetivo terapéutico)
DEBO DE CONSIDERAR…
• Adecuada
programación del
ventilador
• Monit. De Espirometría
• Análisis de gases.
• Circuitos a elegir
Garcia-Fernandez J, Castro L, Belda J. Ventilating newborn and child. Current anesthesia & critical care. 2010; 21: 262-268.
¿Cuánto de V ?
• VOLUMEN CORRIENTE:
• 6ml/kg. Agregar 2-3 ml/kg en circuito circular
– Cuidar el volumen compresible
• VOLUMEN MINUTO:
• Mínimo: Para asegurar 40-45mmHg de CO2
• VC. FR es alto en neonatos. 2-3 veces el adulto
PROGRAMACION DE I/E
En V mandatoria:
NO PROLONGAR EL Ti
CUANDO EL FLUJO LLEGA
A 0.
CONSEGUIR QUE RAMA
ESPIRATORIA LLEGUE A 0.
LA RELACION I/E :1
Garcia-Fernandez J, Castro L, Belda J. Ventilating newborn and child. Current anesthesia & critical care. 2010; 21: 262-268.
ESPIROMETRÍA VENTILATORIA
• Garantizar la entrega de un volumen determinado.
• Que volumen está entrando y saliendo del paciente.
• Determinar fugas en el circuito
García-Fernandez J. ¿Quién se preocupa de los niños?. Reflexiones sobre la Anestesiología Pediátrica (EDITORIAL). Rev. Española Anestiol
y Rean 2010; 57: 399-401.
ANÁLISIS DE GASES EN EL NEONATO
El gran problema está en niños
FLUJO PRINCIPAL
• Incrementa espacio muerto
en 3-4 ml.
• Solución: Aumento VC::~ V
alveolar
5 Kg.
FLUJO LATERAL
• Genera un flujo constante
de aspiración de 200
ml/min.
• Solución: Aumentar en 2
ml/kg el VC.
Garcia-Fernandez J, Castro L, Belda J. Ventilating newborn and child. Current anesthesia & critical care. 2010; 21: 262-268.
CIRCUITO CIRCULAR
• Volumen interno del circuito que oscila según
la máquina entre 4,5-8 litros.
• Actualmente existe máquinas que cuentan
con sistemas de compensación de la
compliance de la máquina de anestesia.
• Si ventilo por volumen en el circuito circular
corro el riesgo de hipoventilar.
García-Fernandez J. ¿Quién se preocupa de los niños?. Reflexiones sobre la Anestesiología Pediátrica (EDITORIAL). Rev. Española Anestiol
y Rean 2010; 57: 399-401.
3.- ¿QUÉ MODO VENTILATORIO ES MEJOR
USAR EN EL NEONATO?
http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html
¿Volumen o Presión?
Curva Presión
Nunca llega al
Alveolo!!
Pausa inspiratoria
(segundos)
Paw (cm H2O)
PIP
Presión de
distensión
(Alveolar)
Espiración
Tiempo (sec)
Comienzo Inspiración
Comienzo espiración
Vigilar !!!
SÍ HAY DIFERENCIAS EN VENTILAR POR
PRESION QUE POR VOLUMEN
VOLUMEN
PRESION
Neonato tiene altas
resistencias en la vía aérea.
Garcia-Fernandez J, Castro L, Belda J. Ventilating newborn and child. Current anesthesia & critical care. 2010; 21: 262-268
…el otro problema son las fugas
• Los modos controlados
por presión
compensarán la fuga
siempre y cuando el
flujo sea suficiente.
…pero el VCP tiene sus inconvenientes en quirófano…
Garcia-Fernandez J, Castro L, Belda J. Ventilating newborn and child. Current anesthesia & critical care. 2010; 21: 262-268
PCV - VG
VCP
VCV
VOL EXHALADO/
PIP-P PLATOW
La máquina va
recalculando la Pr
necesaria para brindarle
al paciente el volumen
programado.
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VCV, PCV
o PCV-VG
Guía para la ventilación mecánica basada en evidencias. Servicio Andaluz de Salud
PRESIÓN SOPORTE
• Es un modo de presión que da un soporte de
ventilación respiración a respiración, siempre
iniciado
por
el
paciente
(trigger)
y
sincronizándose con el esfuerzo respiratorio del
enfermo, completando el trabajo respiratorio
total (Pr soporte)
• ¿Cuál es el trigger adecuado en neonatos?
• ¿Cuál es la Pr soporte adecuado para estos
pacientes?
• ¿Influye el peso y la edad en estos parámetros?
Garcia-Fernandez J, Tusman G, Suarez F, Soro M, Llorens J, Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients in
ambulatory surgery with laryingeal mask.Anesthesia& Analgesia 2007; 105;1585-1591
RELACION DE PS Y EDAD EN NIÑOS DE
2 MESES A 14 AÑOS
Garcia-Fernandez J, Tusman G, Suarez F, Soro M, Llorens J, Belda J. Programming pressure support ventilation in pediatric patients in
ambulatory surgery with laryingeal mask.Anesthesia& Analgesia 2007; 105;1585-1591
4.- ¿ COMO VENTILO A MI PACIENTE
EN CASOS ESPECIALES?
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO
• Mantener en ventilación espontánea.
• Soporte de presión con trigger de flujo
(soporte de presión de 15 cmH20, PEEP 4
cmH20 y “trigger” de 0,4 lpm).
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
• Se requiere siempre relajación muscular:
Presión control.
• Procurar tener bien reclutado el pulmón antes
de introducir las vísceras en cavidad
abdominal.
• PEEP 4 – 6 cmH2O
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
• Ventilación controlada por presión
• Volúmenes corriente no superiores a 7-8
ml/kg.
• Mayor frecuencia respiratoria posible pero sin
que se produzca auto-PEEP.
• PEEP de 4 cmH20.
ATRESIA ESOFÁGICA
• Inducción anestésica que permita el
mantenimiento de la ventilación espontánea
del neonato.
• Hay que conseguir colocar el final del tubo
endotraqueal distal a la fístula traqueoesofágica.
VENTILACION UNIPULMONAR
•
•
•
•
•
Mayor morbilidad respiratoria
Recomendable uso de bloqueadores
Indispensable control de AGA
Es frecuente encontrar Acidosis e Hipercarbia
Extubables dentro de las 12 hrs
5.- ¿PUEDO USAR LAS TIPICAS
TECNICAS DE PROTECCION
PULMONAR EN EL NEONATO?
Reclutamiento
• Consiste en re-abrir todo alveolo colapsado,
para que una vez abierto el mayor número de
unidades alveolares, el trabajo respiratorio se
distribuya uniformemente entre todos los
alveolos, disminuyendo el driving pressure
final que recibe cada alveolo”
Para recordar:
• El colapso es un proceso espirativo e instantáneo.
• La apertura es un proceso inspiratorio (PIP) y
relacionado con el tiempo.
• La PEEP previene el re-colapso pero
NUNCA recluta por si misma.
TECNICAS DE RECLUTAMIENTO
CPAP MANTENIDA
• 40 cmH20 durante 40 s
• Causar gran repercusión
hemodinámica.
• Preferible no usar en
neonatos y niños menores
de 2 años.
POCOS CICLOS VENTILATORIOS A
ALTA PRESION
• 5 ciclos a 60 cmH20
• Pacientes inestables
hemodinámicamente.
• Preferible no usar en niños
menores de 2 años.
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Maniobra de reclutamiento con
PCV delta de 15 cm H2O:
PCV
Driving
15 cmH2O
20
25
VCRP/VCV
Vt 6 ml/kg
30
5
10
VCRP/VCV
Vt 6 ml/kg
40 (45-60)
35
Caída de Cdyn
15
15
PCV
Driving
15 cmH2O
20
25
+ ventilación
protección
pulmonar
MANIOBRAS PARA EVITAR RECOLAPSO
• Programar PEEP
USAR VOLUMENES FISIOLOGICOS
• No superar nunca el volumen corriente
fisiológico de 6 ml/kg (circuito abierto)
• Hay siempre que recordar que cuando se
utilicen máquinas de circuito circular y que no
compensen el volumen compresible de las
tubuladuras habrá que añadir al volumen
corriente el volumen compresible (2-3 ml/kg).
Roland P. Neumann1 & Britta S. von Ungern-Sternberg. The neonatal lung – physiology and ventilation. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 10–21
HIPERCAPNEA PERMISIVA
HIPERCAPNEA PERMISIVA
• pH no inferior a 7,25
HIPOTERMIA
• PCO2 55-60 mmHg
FIO2 BAJOS
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6.- ¿QUÉ NOVEDADES HAY
ACTUALMENTE SOBRE ESTE TEMA?
VAF
• Volumenes menores que el
espacio muerto.
• FR altas
• VAFO
• VAFJ
• VAF con flujo interrumpido
NAVA
• Ventilación asistida
controlada neuronalmente.
• Actividad electrica del
diafragma
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