epoc guías gold 2013 - Dr Carlos E. Salgado t.

Report
Centro
Médico
Imbanaco
EPOC: Manejo
Guías GOLD 2013
Carlos E. Salgado T., MD
Unidad de Neumología
Centro Médico Imbanaco
Cali
IG
HT
ED
CE
MA
TE
R
IA
L-
DO
NO
T
AL
T
ER
OR
RE
PR
O
DU
Global Initiative for Chronic
Obstructive
L ung
D isease
CO
PY
R
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,
MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
UPDATED 2013
GOLD: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease
www.goldcopd.org
Contenido general
1 Definición
4 EPOC Estable
2 Diagnóstico
5 Exacerbaciones
3 Recursos
6 Comorbilidades
EPOC: Definición
Humo de Cigarrillo
Químicos Ocupacionales
Polución Externa
EPOC
Polución Interna
Compromiso
Sistémico
Respuesta
Inflamatoria
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Respiratorio
Inflamación
pulmonar
Disnea

Calidad
de vida
Insulto
Muerte
Exacerbaciones
Inflamación
sistémica

Capacidad
ejercicio
Sistémico
Comorbilidades
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Exacerbaciones
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Exacerbaciones
EPOC: ESCENARIO GENERAL
EPOC: ESCENARIO GENERAL
EPOC: ESCENARIO GENERAL
FENOTIPO EN EPOC
Atributo(s) que describe(n) diferencias entre pacientes
con EPOC relacionados con desenlaces clínicamente
significativos (síntomas, exacerbaciones, respuesta a
terapia, progesión de la enfermedad o muerte).
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp598-604, 2010
EPOC: Etapas de Manejo
Detección y Calificación
Diagnóstico
Calificación
Detección de
Enfermedad
Severidad de
Obstrucción
Severidad de
Síntomas
Clínica y
Espirometría
Espirometría
(VEF1)
mMRC
CAT
Riesgo de
Exacerbación
Hx. Exbn’s
Gr. GOLD
Detección y Calificación
Diagnóstico
Calificación
Detección de
Enfermedad
Severidad de
Obstrucción
Severidad de
Síntomas
Clínica y
Espirometría
Espirometría
(VEF1)
mMRC
CAT
Riesgo de
Exacerbación
Hx. Exbn’s
Gr. GOLD
Detección y Calificación
Cuestionario Modificado del Medical Research Council
Grado
Síntomas
0
No disnea, excepto durante ejercicio intenso
1
Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.
2
Debe caminar más despacio que las personas de su edad o
tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno
plano
3
Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después
de pocos minutos en terreno plano.
4
Disnea le impide salir de casa. Disnea al
vestirse/desvestirse.
Detección y Calificación
«Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios
TORCH, Uplift y Eclipse
GOLD
Exacerbaciones
(por año)
Hospitalizaciones
(por año)
Mortalidad
a 3 años
GOLD 1
Leve
?
?
?
GOLD 2
Moderado
0,7 – 0,9
0,11 – 0,20
11%
GOLD 3
Severo
1,1 – 1,3
0,25 – 0,30
15%
GOLD 4
Muy Severo
1,2 – 2,0
0,40 – 0,54
24%
Detección y Calificación
VEF1/CVF
VEF1
Síntomas
Riesgo de
Exacerbación
Severidad de
Obstrucción
Detección
Calificación
Plan
Terapéutico
Obstrucción
Recursos
Síntomas
Estrategia
Exacerbaciones
Seguimiento
Recursos
Terapia
Farmacológica
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
GOLD. Revisión 2013
Recursos
Cesación
Cigarrillo
1. La dependencia al tabaco debe ser
tratada hasta tener éxito
2. Consejería es efectiva y debe
hacerse a todos los fumadores en
todos los contactos.
3. Hay tratamientos efectivos que
deben ser ofrecidos a todos los
fumadores
4. La farmacoterapia debe ser
considerada en ausencia de
contraindicaciones.
GOLD. Revisión 2013
Recursos
Terapia
Farmacológica
β2 agonistas AC
Vacunas
β2 agonistas AL
  1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC
Mucolíticos
Anticolinérgicos AL
Antitusivos
Metilxantinas
Vasodilatadores
Inhibidores de PD4
Narcóticos
Corticoides
Cesación
Cigarrillo
GOLD. Revisión 2013
Recursos: broncodilatadores
• Los medicamentos broncodilatadores son el
eje del manejo sintomático.
• La vía inhalada es preferida.
• La escogencia entre beta2-agonista,
anticolinérgico, teofilina o una combinación
depende de su disponibilidad y la respuesta
individual en términos de mejoría de síntomas
y de efectos colaterales.
GOLD. Revisión 2013
Recursos: broncodilatadores
• Los broncodilatadores inhalados de larga acción
son convenientes y más efectivos para mejorar
síntomas de manera sostenida que los de corta
acción.
• Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir
el riesgo de efectos colaterales comparado con
incrementar la dosis de un solo broncodilatador.
GOLD. Revisión 2013
Recursos: broncodilatadores
Beta2-Agonistas
• No se recomienda beta2-agonista de acción corta a
necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo
beta2-agonista de acción larga.
• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):
o
o
o
o
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
• Indacaterol mejora (Evidencia A):
o Función Pulmonar
o Disnea
o Calidad de Vida
GOLD. Revisión 2013
Recursos: broncodilatadores
Anticolinérgicos
• Anticolinérgicos de corta acción tienen efecto
broncodilatador de mayor duración que el de los beta2agonistas de corta acción (hasta 8 horas).
• Tiotropium mejora (Evidencia A):
o
o
o
o
o
o
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
Frecuencia de Hospitalizaciones
Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)
GOLD. Revisión 2013
Recursos: broncodilatadores
Combinaciones
• Son más efectivas en Función Pulmonar y Calidad de
Vida que cada componente individual
GOLD. Revisión 2013
Recursos
Terapia
Farmacológica
β2 agonistas AC
Vacunas
β2 agonistas AL
  1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC
Mucolíticos
Anticolinérgicos AL
Antitusivos
Metilxantinas
Vasodilatadores
Inhibidores de PD4
Narcóticos
Corticoides
Rehabilitación
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
•
Ejercicio
•
Consejería Nutricional
•
Educación
GOLD. Revisión 2013
Terapia No-Farmacológica
Rehabilitación
Mejora:
• Capacidad de ejercicio
• Severidad de disnea
• Calidad de vida
• Hospitalizaciones (# y duración)
• Recuperación después de hospitalización
• Depresión
• Sobrevida (Evidencia B)
• Efecto de b/dilatadores de larga acción
(Evidencia B)
GOLD. Revisión 2013
Recursos
Terapia
Farmacológica
β2 agonistas AC
Vacunas
β2 agonistas AL
  1 Antitrpsina
Anticolinérgicos AC
Mucolíticos
Anticolinérgicos AL
Antitusivos
Metilxantinas
Vasodilatadores
Inhibidores de PD4
Narcóticos
Corticoides
Rehabilitación
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
•
Ejercicio
•
Consejería Nutricional
•
Educación
•
Oxigenoterapia
•
VMNI
•
Reducción de Volumen
•
Trasplante Pulmonar
GOLD. Revisión 2013
Detección
Calificación
Plan
Terapéutico
Recursos
Estrategia
Seguimiento
Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida
Normal

Calidad
de vida
EPOC
Años de
vida
0
20
40
60
80
Edad
(años)
Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida
Normal
Síntomas
EPOC
Riesgo
0
20
40
60
80
Edad
(años)
Manejo de EPOC Estable
Metas de Tratamiento
• Síntomas
• Tolerancia al Ejercicio
• Calidad de Vida
DISMINUIR SÍNTOMAS
Y
• Prevenir progreso
• Prevenir y tx. exacerbaciones
• Reducir la mortalidad
DISMINUIR RIESGO
GOLD. Revisión 2013
Historia Natural de EPOC
Riesgo
0
1
2
3
4
Síntomas
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
3
C
≥2
D
1
2
1
A
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
0
Exacerbaciones
EPOC: Calificación
R
i
e
s
g
o
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
GOLD. Revisión 2013
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
3
2
1
• No Fumar
• Actividad Física
• Vacunación (2)
• Rehabilitación
C
• No Fumar
• Actividad Física
• Vacunación (2)
A
• No Fumar
• Actividad Física
• Vacunación (2)
• Rehabilitación
D
• No Fumar
• Actividad Física
• Vacunación (2)
• Rehabilitación
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
≥2
1
0
Exacerbaciones
Manejo No Farmacológico
R
i
e
s
g
o
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
GOLD. Revisión 2013
Manejo Farmacológico
1ª Opción
3
Cinh + B/D AL (1)
C
≥2
D
B/D AC (1)
2
1
Cinh + B/D AL (1)
A
B/D AL (1)
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
1
0
Exacerbaciones
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
R
i
e
s
g
o
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
GOLD. Revisión 2013
GOLD
R
i
e
s
g
o
B/D AL (2)
4
3
C
2
1
A
D
B/D AL (1) o
B/D AC (2)
B/D AL (1 o 2)
+ Cinh
B/D AL (2)
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
≥2
1
0
Exacerbaciones
Manejo Farmacológico
Opción alternativa
R
i
e
s
g
o
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
GOLD. Revisión 2013
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
3
C
≥2
D
1
2
1
A
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
0
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
Exacerbaciones
Manejo Farmacológico
Resumen
R
i
e
s
g
o
Manejo General
Severidad
Muy Severa
VEF1/CVF < 0,7
Severa
Moderada
Leve
VEF1 ≥ 80%
50%>VEF1< 80%
30%>VEF1< 50%
VEF1< 30%
   Severidad de Síntomas - Exacerbaciones   
Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo
B/dilatadores de acción corta a necesidad
Manejo
• + B/D de acción larga permanentes
• + Rehabilitación
• + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)
• + Oxigenoterapia
• + Cirugía
Modificación: GOLD - 2010
ALAT: Recomendaciones Enero 2011
Manejo General
Oxígeno
VMNI
Cirugía
Teofilina
Corticoides
inhalados
LAMA/LABA
ó BD AC
LABA
LABA
LAMA
LAMA
Rehabilitación Respiratoria
Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn
Detección
Calificación
Plan
Terapéutico
Seguimiento
1. Progreso de la Enfermedad y
desarrollo de Complicaciones
2. Cumplimiento de Terapia
3. Hx. de Exacerbaciones
4. Hx. de Comorbilidades

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