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異常事件通報
與病人安全
楊承憲 馬偕紀念醫院
為什麼要有通報系統?
▪ 經由好的通報系統從錯誤中學習
▪ 增加系統預測錯誤的能力
▪ 經由組織再造改善醫療照護的品質
▪ 運用組織內外的資源進行病患安全維護
以學習為目的之通報系統
收集異常
事件
通報
由錯誤中
學習
分析、學習
改變臨床或
系統作為以
減少危險因
子
改變
通報的文化
▪ 異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施
▪ 機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤或錯失所作的通報
來發現系統的問題
▪ 通報件數的多寡不代表機構安全的程度,但是呈現該機構安
全文化的間接表徵
▪ 通報制度成功的最重要關鍵在於”信任”
台灣病人安全通報系統
▪ 考量國內建置外部通報的重要性及需要性
▪ 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報
制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』
▪ TPR 在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸,為人類最重要的生命
徵象,以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性
TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
http://www.tpr.org.tw
http://www.tpr.org.tw
TPR 提供三種通報途徑
▪ 線上通報
▪ 軟體通報
▪ 資料庫匯入
2005~2012年通報家數及件數
通報家數及件數統計
2005~2012年通報途徑
通報方式統計
事件類別
事件類別排行
國外麻醉異常事件通報系統
▪ 美國
▪ AHRQ: Network of Patient Safety Databases
▪ Anesthesia Quality Institute:
Anesthesia Incident Reporting System (AIRS)
▪ 英國
▪ NHS: National Reporting and Learning System
▪ RCoA & AAGBI: Anaesthetic e-form
▪ 澳洲紐西蘭
▪ Australian and New Zealand Tripartite Anaesthetic Data
Committee (ANZTADC): webAIRS
麻醉異常事件通報現況
▪ 院內通報系統
▪ 麻醉科內通報系統
▪ 全院通報系統
▪ 全國性通報系統
▪ 醫策會:台灣病人安全通報系統 (TPR)
▪ 麻醉醫學會:麻醉重大併發症暨死亡病例調查
通報模式
▪ 線上通報 vs. 書面通報
▪ 匿名通報 vs. 具名通報
▪ 自願通報 vs. 強制通報
台灣病人安全通報系統
▪ 麻醉事件自2008年由手術事件獨立出來
▪ 2005-2007 麻醉相關事件為 48 件
▪ 2008-2011 麻醉事件總數為 163 件
▪ 2012 麻醉事件總數為33件
▪ 異常事件通報非流行病學調查設計,藉由錯誤中學習
▪ 常見錯誤的類型?原因?
▪ 通常怎麼處理?
▪ 如何預防再發生?
麻醉事件通報
表單 (2008版)
2012年台灣病人安全通報發生事件類型
2012 事件類別與發生機構別
影響程度
發生類型
可能原因
TPR 資料回饋
▪ 報表:整合性季報表、通報年度報表
▪ 出版品:警示訊息、學習案例、病人安全參考作業指引
▪ 常見問題:通報內容疑義解答
警示訊息及學習案例
▪ 2013 非麻醉醫師執行鎮靜麻醉相關安全
▪ 2012 病人自控式止痛 PCA 之使用安全
▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理
▪ 2011 給錯麻醉藥物
▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除
資料來源:
台灣病人安全通報系統(http://www.tpr.org.tw)出版專區/警示訊息
病人安全資訊網(http://www.patientsafety.mohw.gov.tw)病安新知/焦點訊息
警示訊息
▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理
學習案例
▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除
資料來源:
台灣病人安全通報系統(http://www.tpr.org.tw)出版專區/學習案例
病人安全資訊網(http://www.patientsafety.mohw.gov.tw)病安新知/焦點訊息
病人安全參考作業指引
▪ 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引
▪ 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引
資料來源:台灣病人安全通報系統(http://www.tpr.org.tw)出版專區/病人安全參考作業指引
通報制度的迷思
▪ 通報制度中質性的分析重於量性的統計
▪ 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌
▪ 通報件數的多寡並不代表品質的好壞
▪ 通報制度本身並無法促進病人安全
▪ 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重
視病人安全的程度
麻醉重大併發症暨死亡病例調查
▪ 台灣麻醉醫學會舉辦
▪ 1995 開始定期收集資料
▪ 每年以書面匿名方式自願通報
▪ 2010 教學訓練醫院改為強制通報
▪ 2012 開始採用網路通報
▪ Survey of 11-year Anesthesia-related Mortality and
Analysis of its Associated Factors in Taiwan
▪ Acta Anaesthesiol Taiwan 2010;48(2):56-61
未來計畫
▪ 整合台灣病人安全通報系統及麻醉醫學會之通報系統
▪ 提高通報率
▪ 異常事件分享與回饋
每個人都能提供醫療異常事件
的經驗
每一次的通報都是邁向病人安
全的動力
醫療界資訊交流的平台
邀您一起參與
台灣病人安全通報系統

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