Anxiété, stress et troubles du sommeil Du bon usage des benzodiazépines

Report
Anxiété, stress et troubles du sommeil
Du bon usage des benzodiazépines
Prof. Philippe Corten
ULB - 2006
Plan de la présentation
Avantages/ inconvénients des benzo
Quelques techniques alternatives utilisables en médecine générale
Anxiété
Simple
Pathologique: Anxiété généralisée, phobies, troubles paniques
Stress
Aigu
Chronique
Troubles du sommeil
Endormissement
Réveil matinal précoce
Mauvaise qualité
Sevrage
Avantages/inconvénients des benzo
Avantages
Anxiolytiques
Inducteurs de sommeil:

Flurazepam (Staurodorm), Lormetazepam
(Loramet) Loprazolam (Dormonoct) Triazolam
(Halcion), Zalepone (Sonata), Zolpidemn (Stilnoct),
Zopiclone (Imovane)
Anti épileptique

Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium)
Myorelaxant, céphalées de tension

Diazepam,(Valium), Tetrazepam (Myolastan)
Pré-anasthésie

Diazepam (Valium),Midazolam (Dormicum)
Peu d’effets secondaires
Inconvénients
Concentration et mémoire
Réflexes
Chutes (surtout somnifères)
Accoutumance rapide(4 semaines)
Dépendance rebelle
Effets croisés avec l'alcool et autres
produits dépresseurs sur le SNC
Interactions graves:

Antifongiques azolés, clozapine,
diltiazem, verapamil, inhibiteur de la
protéase du VIH, inhibiteurs non
nucléosiques de la transcriptase réverse
(Efavirenz), morphine et
buprénorphine,rifampicine
Benzodiazépines anxiolytiques
du plus long au plus court
Longs
Clorazépate (Tranxène),
Diazepam (Valium) Prazepam
(Lysanxia), Nordazepam
(Calmday): 36 - 200 heures
Cloxazolam (Akton), Loflazolate
d’éthyle (Victan): 66 - 76 heures
Clobazam (Frisium): 12–60
heures
Moyens:
Bromazepam (Lexotan) Lorazepam
(Temesta): 10-20 heures
Alprazolam (Xanax): 6–12 heures
Courts:
Clotiazepam (Clozan): 3–4 heures
Ketazolam (Solatran) 2 heures
Techniques alternatives
Approches corporelles et psycho corporelles
Techniques respiratoires

Respiration abdominale: (répéter 10 fois)
• Petite inspiration
• Arrêt 2 à 3 secondes
• Expiration profonde

En cas de crises d’hyperventilation: sac de plastic
Techniques alternatives
Approches corporelles et psycho corporelles
Techniques respiratoires
Training autogène de Schultz et relaxation rapide

Prise de conscience de son propre corps par induction verbale
• Concentration sur toutes les parties du corps en partant du sommet du
crâne, descente progressive vers la nuque, les bras, la partie
postérieure du corps jusqu’aux orteils, remontée par la face antérieure,
arrêt sur respiration abdominale, continuer jusqu’au visage
• Relaxation partielle: ex uniquement nuque, épaules, bras
• Peut être réalisé assis ou debout (même en voiture)
Techniques alternatives
Approches corporelles et psycho corporelles
Kinésithérapie de relaxation (Jacobson et sophrologie)
Hypnose et EMDR
Massages
Hydro et thalassothérapie
Yoga, Taï-chi, activités aérobiques
Techniques alternatives
1.
2.
3.
Analyse fonctionnelle
Pensée positive
Mise de limite
Techniques alternatives
Analyse fonctionnelle
Pensées automatiques?
Description objective,
sans jugement ni explication
Sensations?
Emotions?
Questionnement
1.
2.
3.
4.
Mes réactions sont-elles adéquates?
Mes réactions sont-elles proportionnées?
Mes réactions ont-elles perduré exagérément?
La situation me rappelle-t-elle d’autres situations?
Techniques alternatives:
Pensée positive
Ne pas regarder uniquement la « partie vide du verre »
Avantages à poursuivre mon
comportement actuel
Désavantages à poursuivre
mon comportement actuel
Désavantages à changer de
comportement
Avantages à changer de
comportement
Techniques alternatives:
Mise de limites
Mes envies?
Mes besoins?
Il faut?
Ce serait bien si?
Les envies et
Les besoins
de l’autre
Relativiser
les conséquences
d’un non
Négocier
Techniques alternatives
Psychothérapies
De soutien
Systémique
Cognitivo- comportementale
Expérientielle
Psychodynamique
Processus de l’anxiété
Anticipation
Influence de
l'humeur:
Optimisme, Cool
Réussite:
OK
Influence des
cognitions:
Expérience,
analyse cognitive
Incertitude:
Anxiété
Paralysie
Echec:
Colère
Dépression
Anxiété simple ou ponctuelle
L’anxiété est une émotion normale
Exemples:
Trac de l’artiste
Entretien d’embauche
Examens
Saut à l’élastique
Examens médicaux
…
Voire phobie de l’avion
Première intention:
non médicamenteuse





Respiration abdominale
Se changer les idées
Analyse fonctionnelle
En discuter avec quelqu’un
Un petit verre?
Si médicament:
Beta bloquant pour le trac
Passiflore
Benzo


Alprazolam…
Diazepam si besoin sédation +
myorelaxant
Anxiété pathologique
Critères:
Souffrance significative
Durée exagérée
Impact fonctionnel handicapant
!!! Diagnostics différentiels:
Dépression
Affection organique
Substances
Sevrage
Psychose
Anxiété généralisée:
Non-médicamenteux:



Psycho-éducation: apprendre à reconnaître une
angoisse
Kiné-relaxation
Psychothérapie
Médicamenteux







Benzo longue demi-vie de préférence en prise unique
(pas à la demande)
Buspirone 30mg. Pas d’effet immédiat (2-3 sem).
Peu effet sur angoisse.
Antidépresseurs. Pas d’effet immédiat. Venlafaxine,
Paroxetine, Escitalopram…
Propanolol 10 mg pour tremblements et palpitations,
pas d’effet sur anxiété
Hydroxyzine: pas suffisament étudié
Passiflore + Valériane
Neuroleptiques: pas 1ière intention
Anxiété
Phobies
Attaques de panique
Seule l’efficacité des traitements non
médicamenteux a été démontrée: TCC
Non-médicamenteuse:


Médicamenteux (si handicapantes)




Benzo moyenne durée d’action 30’
avant l’exposition
Antidépresseurs généralement à
double dose
TCC
Exposition et gestion de la
panique
Médicamenteuse

Benzo:
• Alprazolam, clonazepam,
lorazepam, diazepam
• SSRI et ISRS
• Tricycliques? pas assez d’études

Propanolol (symptômes physiques)
Autres: pas assez d’étude



Antidépresseurs
(Venlafaxine,tous)
Propanolol : NON
Buspirone: NON
Autres: pas asez d’études
Stress
Stress aigu
Premières mesures



Mettre à l’abri
Valium IM ou Lorazepam expidet
Débriefing: NON
Stress chronique (attention mortel !!!)
Non médicamenteux avant tout



Avant de partir


Ne pas laisser seul
Anxiolytique + Hypnotique 5 jours
Dans les 5 jours

Visite de contrôle pour évaluer PTSD
• Si oui maintenir le traitement et
envoyer chez un spécialiste
• Si non, diminuer progressivement
benzo et visite de contrôle 1
semaine après


Style de vie
Augmenter les résiliences
Mettre à l’abri de la source du stress (ITT
minimum 1 mois)
Kinésithérapie de relaxation
Envoyer chez un spécialiste
Médicamenteux



Benzo: NON car de longue durée
Réveil matinal précoce: Trazodone
Antidépresseurs tricycliques, SSRI, ISRS à
petites doses
Stress
Anticipation
Optimisme
Cognitions
Situation
Expérience
Compétences
Réussite
Incertitude
Echec
Anxiété
Bien-être
Dépression
REACTION D’ADAPTATION
Réussite
Incertitude
Echec
Impuissance
Inhibition
STRESS
Troubles du sommeil: endormissement
Non médicamenteux
Hygiène de vie
Rituels de coucher
Relaxation
Audiocaments
Médicamenteux (occasionnel)
Inducteurs de sommeil

Eviter benzo courts: Midazolam,
Zalepone, Zolpidem, Triazolam car
risque de rebond et dépendance
sévère
Anxiolytiques
Trazodone
Valériane
Mélatonine: uniquement pour jet lag
A proscrire:


Barbituriques,
antihistaminiques, hydroxyzine (sauf si
apnées)
Troubles du sommeil:
réveil matinal précoce
Origine
Stress
Dépression
Vieillissement
…
Médicamenteux
Trazodone
Flurazepam (Staurodorm)
Neuroleptiques (attention
hypotensions):

Non médicamenteux
Ne pas rester au lit
Phénothiazines (Dominal,
Nozinan) Clotiapine (Etumine)
Troubles du sommeil:
sommeil non réparateur
Explorer
Apnées


NE JAMAIS PRESCRIRE DE
BENZO
Cpap si nécessaire
Ronflements




Obésité
Hypertension
Alcool
Opération du voile du palais
Restlegless

Clonazepam (Rivotril)
Fibromyalgie





Pas de traitement efficace
Kiné-relaxation
Diazepam (Valium), tetrazepam
(Myolastan)
Duloxépine chez les femmes?
Clinique de la douleur
Stress et bruxisme


Trazodone
Antidépresseurs
Réveils multiples
=> Laboratoire du sommeil
Sevrage
Passer à une benzo de longue durée (afin d’aboutir à 1x par jour)
Cesser le « si nécessaire »
Diminuer de 10% (max 20%) tous les 10 jours
Consultations à espacer maximum tous les 15 jours
Attention alcool
Trois principes de la motivation aux changements:
Les inconvénients sont-ils devenus supérieurs aux avantages?
Est-ce le bon moment?
Avant de passer au niveau suivant, est-ce que j’ai suffisamment confiance en
mes capacités de réussite?
Sevrage: table d’équivalence avec
10mg de diazepam
Alprazolam 0,5 à 1 mg
Bromazepam 4,5 à 9 mg
Brotizolam 0,25 à 0,5 mg
Clobazam 10 à 30 mg
Clonazepam 10 à 30 mg
Clorazepate 10 à 30 mg
Clotiazepam 5 à 10 mg
Cloxazolam 1 à 2 mg
Loflazate d’éthyle 1 à 3 mg
Flunitrazepam 0,5 à 2 mg
Flurazepam 15 à 60 mg
Ketazolam 15 à 75 mg
Loprazolam 0,5 à 2 mg
Lorazepam 2 à 8 mg
Lormetazepam 1 à 2 mg
Midazolam 7,5 à 15 mg
Nitrazepam 5 à 10 mg
Nordazepam 2,5 à 10 mg
Oxazepam 15 à 100mg
Prazepam 30 à 60 mg
Tetrazepam 25 à 100mg
Triazolam 0,25 à 0,50 mg
Sevrage: traitements adjuvants
Il n’est pas rare que lors d’un
sevrage aux benzo un
syndrome dépressif survienne:
Antidépresseur anxiolytique
(tricyclique, isrs)
Les beta-bloquants (20mg
propanolol) peuvent être utiles
pour soulager les palpitations et
tremblements
Un traitement de sevrage peut
être de très longue durée
(parfois plusieurs années!)
NE VOUS ESSOUFFLEZ
PAS!
(voir cycle de la motivation)
http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten
2006

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