Saignements utérins dysfonctionnels en péri ménopause

Report
Mme Ménault 46 ans
Mme Métreault 48 ans

G3 P3, LT,

G1 P1, aucune contraception

Cycle 26-32 jours

Cycles irréguliers x 6 mois

Durée 6 jours

A sauté 3 mois

1 serviette pleine aux 2h / 2
paquets par cycle

Saigne 3-16 jours

Parfois abondant, parfois léger

3-5 jours de pause sans
saignement

Caillots x 2 jours

Dysménorrhée x 2 jours

S’absente du travail x 2 jours

Saigne après relations

Non soulagée par Advil

Aucune douleur

Se tâche

A eu des bouffées chaleur: résolu

Écart du cycle menstruel normal

Fréquence 24-38 jours

Durée 3-8 jours

Régularité 2-20 jours

Volume subjectif (80ml)

Affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle

Éliminer ou préciser les termes ménorragie et ménométrorragie


Oligoménorrhée

> 38 jours

1 ou2 épisodes en 90 jours
Polyménorrhée

< 24 jours

> 4 épisodes en 90 jours

Prolongé


> 8 jours
Écourté

< 3 jours

Microrragie intermenstruels

Légers et courts

Postcoitaux

Microrragie pré ou post menstruels
ancienne


Ovulatoire
PALM-COEIN (FIGO)

Causes structurelles

Organique

Polypes

dysfonctionnel

Adénomyose

Leiomyomes

Hyperplasie et malignité
Anovulatoire


Endocrinienne
SOPK

Causes non structurelles

Coagulopathie

Dysfonction ovulatoire

Endométriale (régulation locale de
l’hémostase)

iatrogènes









Définition du problème
Symptômes anémie
ATCD sexuels (risque de grossesse,contraception, potentiel fertilité, ITS)
Symptômes endocriniens (Hypothyroidie, Hyperprolactinémie, SOPK)
Coagulapathie (depuis ménarche, diathèse hémorragique)
ATCD familiaux (coagulopathie, cancer de l’endomètre ou du colon)
Comorbidité au traitement (tumeurs hormonodépendantes, MCAS,
TEV)
Médication (anticoagulants, Contraceptifs hormonaux, Tamoxifène,
antipsychotiques, corticistéroides)
Effets sur qualité de vie
Mme Ménault
Mme Métreault

Général N

Général: N

IMC 23

IMC 27

Thyroide N

Thyroide N

Vvc N

Vv N , col: polype 1 cm

Utérus globuleux 8 sem, mobile,
sensible

Utérus N

Annexes N

Annexes N


Général

SV

IMC

Thyroide

Peau (contusions, pétéchies, acanthosis nigricans, hirsutisme,
vergetures)

Abdomen (masse)
Gynécologique

VVC

Examen pelvien
Mme Ménault
Mme Métreault

Hb 98

Hb 122

TSH 1,45

TSH 2,65

Pap N

Pap N

Biopsie endomètre: à venir


Échographie N
Biopsie endomètre: prolifératif
désordonné

Échographie: N


Laboratoire

FSC

Ferritine n’affecte pas la prise en charge lorsque Hb est normal

Autres selon clinique

BhCG

TSH

Coagulation +/- facteur VIII, Ag du facteur vW, dosage fonctionnel facteur vW)
Imagerie et pathologie

Cause structurelle suspectée à l’examen

Échec au traitement conservateur

Risque de tumeur maligne

Âge moyen: 61 ans

5-30% en pré ménopause

Obésité

Diabète

Nulliparité

SOPK

Histoire familiale HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose)

40-60% cancer endométrial et colorectal

12% cancer ovaire



Échographie endovaginale

1er choix

Pathologies du col, du myomètre et des annexes

Pathologie endomètre

Variation en pré ménopause selon cycle

Phase folliculaire 4 mm

Phase lutéale ad 16mm
Hystérosonographie

Emplacement endocavitaire des polypes ou fibromes

Peu accessible
IRM

Peu utile

Avant embolisation fibrome

Évaluation endomètre lorsque échographie endovaginale impossible

Âge > 40ans

Facteurs de risque de cancer de l’endomètre

Échec au traitement médical

Métrorragie considerable

Cycles anovulatoires (irréguliers)

Détecte 90% des cancers de l’endomètre

Échantillonage alléatoire

Limitée par accès à l’endocol

Diagnostic de pathologies endocavitaires

Biopsie dirigée

Accès à endoscopie

Anesthésie locale +/- sédation

Lorsque biopsie endométriale impossible

Dilatation et curettage diagnostic seul: abandonné
Mme Ménault
Cyklokapron
Mme Métreault
CHC
Mirena
Progestatifs
cycliques/Mirena
Ablation endomètre
hystérectomie
hystérectomie



Médical

Traiter hypothyroidie ou hyperprolactinémie

Correction coagulopathie
Non hormonal

Administrés PRN durant les menstruations

Cycles ovulatoires
Hormonal

Régulariser le cycle

Contraception nécessaire

Protection endométriale / réduction risque hyperplasie ou néoplasie

Adjuvant au traitement des pathologies utérines (fibromes ou adénomyose)

Chirurgical

Absence de désir de fertilité

Échec au traitement médical

C-I ou effets indésirables au traitement médical

Anémie significative

Pathologie utérine significative (gros fibrome, hyperplasie endomètre,
néoplasie)

Désir de la patiente/ qualité de vie


Inhibition de la cyclo-oxygénase

Réduction conversion de acide arachidonique en PG

Taux élevés de PGE2 et PGF2a dans tissus utérins des femmes avec
ménorragie
Réduction des pertes sanguines comparé au placebo (Cochrane)

33 – 55%

Réduction des dysménorrhées 70%

Naproxen et acide méfénamique plus étudiés

Efficacité moindre que antifibrinolytiques, CHC, SIU-LNG

Taux élevés d’activateurs du plasminogène dans l’endomètre chez
les patients avec ménorragie

Activité fibrinolytique locale augmentée

Acide tranexamique se lie au plasminogène (inhibition fibrinolyse)

Efficacité 40-59% compare au placebo

Efficacité supérieure aux AINS et progestatifs en phase lutéale

Posologie: 1g PO q6h vs 4g Po die

Administration IV possible en cas aigus: 10mg/kg q 6h

Controversé

Incidence TEV semblable au taux TEV spontané population
Royaume-Uni

Puissance statistique non atteinte dans les études

Prudence lors antécédents TEV

Efficacité: 40-50% réduction des PS et dysménorrhée

contraception

Supression ovulation et stéroïdogénèse ovarienne par progestérone


Oestrogène support endometrial



Atrophie endométriale
Réduction des microrragies
Utilisation plus faible dose possible

Réduction risque de TEV

Microrragie
Sx vasomoteurs au retrait hormonal

24 jours: 10ug EE / 1mg acetate noréthindrone

2 jours: 10ug EE

2 jours placebo

Réduction des Sx retrait

Réduction de maturation folliculaire et risque
ovulation

Acétate de noréthindrone: excellente
stabilisation endométriale
LoEstrin/MinEstrin
Lolo
FemHRT (D/C)
COC
COC
HTR
1,5/30 vs 1/20
1/10
1/0,5
Efficace
Toléré
C-I de HTR

Contre-indications abolues

Contre-indications relatives

Fumeuse >35 ans (>15 cig/jou)

Fumeuse > 35 ans (<15 cig/jour)

TEV ou TEA

HTA controlee (140-159/90-99)

HTA >= 160/100

Migraine (>35 ans)

AVC

Maladie vésiculaire symptomatique

MCAS

Légère cirrhose

Migraines accompagnées

ATCD cholestase avec COC

Maladie hépatique


Cancer oestrogénodépendants (sein)
Utilisation médication affecte le métabolisme
COC

Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA,
endocardite)

Diabète compliqué (rétinopathie,
néphropathie, neuropathie)

Cirrhose grave

Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)

COC, timbre, anneau:

retrait au choix ou lors microrragie

Seasonnale

Seasonnique:

reduction Sx vasomoteur et PS lors du retrait

Efficace: PS, dysménorrhée et douleur pelvienne

Contraception

3ères semaines avant retrait

Max 7 jours sans hormone
Écourter l’ISH diminue l’activité ovarienne et le risque d’ovulation
d’échappement
 Taux de grossesses non-désirées semblent plus bas avec un régime 24/4
vs 21/7 (RR=0,7; p= non disponible)
 Régimes prolongés: Taux de grossesses avec un régime 84/7 sont
significativement plus bas (4.4%) qu’avec un régime 21/7 (7.3%) ou 24/4
(6.9%) (p<0.0001)
 Écourter l’ISH peut diminuer les fluctuations hormonales et les symptômes
de retrait
 Écourter l’ISH diminue les saignements de retrait et pourrait aussi diminuer
les microrragies

Dinger. Obstet Gynecol 2011; 117:33-40.
Howard. Contraception 2014; 89(1): 25-27.
Endrikat, Gynecol Endocrinol 2003; 17:107-114

Cyclique 12-14 jours par mois

AMP, micronisée ou noréthindrone (NET)

Traitement saignements anovulatoires

Protection endométriale

Efficace 50%


en phase lutéale lors de cycles ovulatoires:

Inefficace

Revue Cochrane et études sur NET
Cycle prolongé

NET 5 mg sur 21 jours :


Micronor (0,35mg continu)


efficace
pas études sur SUA
Visanne (2mg diénogest)

Pas études sur SUA

approuvé pour endométriose







AMPR (Dépo-Provéra)
Supprime ovulation et stéroïdogénèse ovarienne
Atrophie endométriale
contraception
50% aménorrhée
Microrragie
Effets 2aires

Gain poids

Céphalées

Mastalgie

Perturbation humeur

Baisse densité osseuse

20ug de LNG intra utérin chaque jour

Durée 5 ans

Atrophie ou décidualisation endométriale

Baisse de la densité vasculaire uterine

Absorption minimale sanguine (0,4-0,6 nmol/l)

contraception

Contre-indications

Distorsion cavité uterine

Taille < 6 cm

Risque de PID (immunodéficience, ITS)


Efficacité:

Réduction PS 86% à 3 mois et 97% à 12 mois

Aménorrhée 20-80% à 12 mois

Amélioration qualité de vie

Similaire à ablation endomètre (méta-analyse Cochrane 8 essais)
Effets 2aires

Microrragie et pertes prolongées:

20% à 3% entre 0-3 mois

Jusqu’à 6 mois lors de ménorragie

Crampes pelviennes

Supression axe hypophyso-ovarienne

Inhibe stéroïdogénèse ovarienne

Atrophie endométriale

Posologie: 100 à 400 mg/jour

Efficacité:


80% reduction PS

20% aménorrhée à dose de 100-200 mg/jour
Effets 2aires importants

Acné

Hirsutisme

Gain poids

État hypoganidique reversible

Atrophie endométriale

Aménorrhée en 3-4 sem

Améliore dysménorhée, endométriose, adénomyose et fibrome

Utilisation long terme limitée: hypoestrogénisme
 Lorsque

C-I médicale et chirurgicale
Add Back (E+P) après 6 mois

1ère génération:

Résectoscope ou roller-ball en guidance hystéroscopique

Préparation endométriale GnRH

Efficacité 87-97%

Aménorhée 23-60%

Autre intervention a 5 ans: 6-20%

2e génération

Technique globale non hystéroscopique

Radiofréquence bipolaire, ballon chauffantet micro-onde

Aucune préparation endométriale

Efficacité comparable

Réduction des risques d’hyponatrémie par intravasation de liquide
hypotonique (glycine)

Réduction des perforations utérines

Absence de désir de fertilité

Utilisation d’un moyen de contraception fiable

Éliminer pathologie utérine sous-jacente


Hyperplasie endomètre

Néoplasie
Évaluer la cavité utérine


Définir clairement les attentes de la patiente


Résection polype ou myomectomie hystéroscopique combinée
Hypoménorrhée et non aménorrhée
Discuter du risque ultérieur d’hystérectomie

Hématométrie

Sténose isthmique ou cervicale

Ligature tubaire

Douleurs cycliques avec aménorrhée

Plus fréquente avec technique de 1ère génération

Solution définitive

Taux de satisfaction élevé >95%

Approche moins effractive privililégiée

Minimiser morbidité

Récupération

Vaginale

Laparoscopique

Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Solution definitive

Taux de satisfaction élevé >95%

Approche moins effractive privililégiée

Minimiser morbidité

Récupération

Vaginale

Laparoscopique

Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus
Fibromes
Ablation
endomètre
Hystéroscopie
Myomectomie
Laparoscopie
Hystérectomie
laparotomie
Mme Ménault
Mme Métreault

N’aime pas les médicaments


A essayé le Mirena mais a eu des
spottings pour 5 mois
Échec au Provéra cyclique: saigne
durant la prise

Refuse le Mirena
Ablation endomètre

CHC faible dose


Biopsie

hystéroscopie

Ménopausée à 48 ans

Pas HTR

Saignement de 5 jours modéré, douloureux

1er épisode depuis 2 ans

Bouffées chaleur disparues depuis 1 mois

Mastalgie récente

Qu’en pensez vous?

Que faites vous?

Biopsie endomètre?

Traitements?
 Cycle
menstruel endogène

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