Document

Report
Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,
16. yy’da deney hayvanlarının akcigerleri kollabe olmasın diye pozitif basınç kullanılmıstır
18. yy da havanın kimyasal analizi, endotrakeal entübasyon
19 yy da hemoglobin kesfedildi
20 yy da polio salgını sırasında negatif basınçlı ventilasyon kullanılmıstır
hasta
hasta
II dünya savasında pilotlar için pnömotik valv gelistirilmis (1947)
ventilatör
olmak
istiyoruuum
Olmas öpemem
1980’lerde Ventilatördeki hastaların monitörizasyonu gündeme geldi
• Poiseuillela
• Bernoulli prensibi: Darlıktan geçen gaz hızlanır, darlıktan
geçerken boru çeperini içeri çeker
• Reynold sayısı:Hızın azalıp rezistansın arttığı bir noktada
laminar akım türbülana döner bu geçiş noktası
• Graham kuralı: Bir gazın akış hızı densitesinin
kareköküyle ters orantılıdır. Heliox oksijenden 8 kat daha
hızlı akar
• Darlıktan geçen gaz türbülans yapar!
• Türbülans gaz densitesinin kareköküyle ters orantılıdır!
• Düşük densiteli gaz daha az türbülans yapar, laminar
geçer, rezistansı düşürür, WOB’i düşürür!
• Rezistans densite ve vizkositeye bağlıdır!
Boyle's Law
P.V = K
Dalton's Law
Hooke's Law
LT
Laplace's Law
P = 2.T/r
Poiseuille's Law
R = 8.L.eta/(pi.r4)
The Fanning Equation
P 1 / r5
Fick's Law
Vgas A * P / L
Graham's Law
D sol / MW0.5
Henry's Law
Charles' Law
V = K'. T
Reynold's number
linear gas velocity * diameter *
density / viscosity
Hava girer
Hava çıkar
Biraz da O2 iyi
gelir
Mekanik ventilasyon çocuklarda sık kullanılmasına rağmen
ventilatörden ayırma yöntemleriyle ilgili metodlarda görüş birliği
yoktur. Uygulamalar enstitüden enstitüye, hatta doktordan
doktora değişmekte ve subjektif parametrelere
dayandırılmaktadır.
patofizyoloji
• Solunum yetmezliği
– Apne / solunum aresti
– Ventilasyon bozukluğu
– Oksijenizasyon bozukluğu
• Dolaşım yetmezliği
– WOB azaltmak için
– Oksijen tüketimini azaltmak için
– Kalp pompasını desteklemek için
• Nöromusküler yetmezlik
–
–
–
–
Santral hipoventilasyon
Koma, GCS < 8
Havayolunu koruyamama
Kas güçsüzlüğ-hipotoni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Havayolları dar-direnç yüksek
Türbülans-anksiyete
Dil-orofarenks oranı büyük
Epiglot oynak-dik
En dar yer krikoid
Larinks konik prizma
Subglottik kartilaj esnek, üstü tıkanınca kollaps oluyor
Havayolu direncinin % 50’si burunda oluşur
Göğüs kafesi kompleansı fazla, kollabe olmaya meyilli
Kostalar horizontal inspirasyonda göğüs kafesini genişletemez
İntratorasik negatif basınç az, elastik rekoil ise düşüktür
o Diyafram bombeliği erişkine göre daha azdır
o Solunum diyafragmatik, karın içi basınçdan etkilenir
• Kohn pore’ları açılmadığından kollateral ventilasyon yoktur
Alveolar MV = RR X (Vt-ölü hacim)
Ölü hacim= anatomik + fizyolojik
Solunum yetmezliği ile giden MV endikasyonları
1- Difüzyon bozukluğu: (Normokarbi + hipoksi, tip 1)
FiO2 arttırmakla hipoksi düzelir.
•
•
•
•
Kalınlaşmış alveolokapiller membran
Miksvenöz kanın çok düşük oksijen içermesi
Alveolokapiller yüzeyi azaltacak AC hasarı
Alveolokapiller geçiş süresini kısaltacak kadar artmış kalp debisi
2- Hipoventilasyon: (Hiperkarbi + hipoksi, tip 2)
FiO2 arttırmakla hipoksi düzelir.
•
•
•
•
santral solunum merkezi,
solunum kasları,
göğüs duvarı,
nöromusküler kavşak
Alveolar
PerfusionDeadspace
= 5 lpm; Normal
V / Q oranı= 0.8
Shunt Ventilation
Perfusion= 4 lpm; Pulmonary
Ventilation
Normal
Zero
Low V/Q
V/Q ~ 0.8
3- İntrapulmoner şant:
FiO2 artırmakla hipoksi düzelmez.
CO2 atılımı normal veya artmıştır.
• ARDS,
• pnömoni,
• atelektazi,
• pulmoner kanama,
• pulmoner ödem,
• pulmoner kanama
High V/Q
Infinity
4- V/P uygunsuzluğu: CO2 atılımı
azalır.
Ventile olan akciğeri ve perfüze olan
ventile alanları arttırılmalı
(bronkodilatasyon, vazodilatasyon)
• pulmoner emboli,
• pulmoner hipertansiyon,
• obstrüktif akciğer hastalıkları
V/Q= 1 iken etCO2 ile PaCO2 aynı;
V/Q >1 ventilasyon>perfüzyon yani ölü boşluk var
Arteriyel - End Tidal CO2 farkı ölü boşluğu yansıtır
normali 2-5 mmHg
(a-ET)PCO2 çocuklarda daha düşüktür (-0.65-3 mm Hg)
Alveolaer ventilasyon fazla olduğu için
• Akut:
Hiperventilasyon
CO azalması
Pulmoner emboli
Hava embolisi
TT tıkanması
• Göreceli
Hiperventilasyon
O2 tüketiminin azalması
Ölü boşluk artışı
• Akut :
CO artışı
HCO3 infüzyonu
• Göreceli
Hipoventilasyon
Artmış CO2 üretimi
Volumetrik CO2 eğrisi
Fizyolojik VD / VT
Y
Z
X
PaCO2 - PeCO2
PaCO2
Y+Z
=
X+Y+Z
MV-alv tot
MV-alv spon
.
VCO2
Spontan solunum testi sırasında alv vent kaybı oluyorsa denemeyi durdur
yükü ventilatöre geri ver!
• Mekanik ventilatörle tedavide neler değiştirilebilir?
 dakika ventilasyon (frekans, Vt)
 basınç gradiyenti ΔP
 ‘A-a denklemi’ (FiO2) PO2 160 mmHg’dan 4-20 mmHg’ya dökülüyor!
 yüzey alanı ‘gaz değişimine katılan ’ (Vt, MAP)
 çözünürlük (perflorokarbonlar)
• FiO2 ile düzeltilemeyen hipoksemi;
MAP arttırılır: 1- flow ↑, 2- PIP ↑, 3- I / E oranı ↑, 4-PEEP ↑,
5- E zamanını kısaltıp hızı arttırarak
Mekanik ventilasyonda hedef
Dikkat !
Oksijenizasyon
O2 toksitesi,
Atelektazi.
Normokarbi
(alveoler ventilasyon)
Hiperventilasyon,
alveoler gerilme,
gereksiz ventilasyon,
hava kaçağı.
WOB azaltmak
Solunumun baskılanması,
üst hava yolu direnç artışı.
Atelektazilerin açılması
Havalanma artışı,
Alveoler hipoperfüzyon,
CO azalması.
Rezistansın arttığı durumlarda: Hapis olan hava alveolü şişirir
etraf dokuya bası olur perfüzyon bozulur, hipoksi gelişir
Havayolunda ödem,
bronkospazm,
tıkaç,
astım,
bronşiyolit,
BPD,
duman inhalasyonu,
kistik fibrozis,
intrapulmoner şant
ölü boşluk .
Daha uzun solunum sürelerine ihtiyaç vardır, frekans ve PEEP düşük tutulur.
Kompleansın azaldığı durumlarda: FRC azalmıştır. Kompleansı
daha iyi olan akciğer bölümleri Vt’nin daha fazlasını alacağından daha fazla
travmatize olurlar.
ARDS,
atelektazi,
pnömoni,
pulmoner ödem,
pulmoner kanama.
Yüksek PEEP, yüksek ΔP, yüksek MAP, yüksek hız.
• Dolaşım yetmezliği
– WOB azaltmak için
– Oksijen tüketimini azaltmak için
– Kalp pompasını desteklemek için
SIMV + PS + CPAP
akım
(L/min)
basınç
(cm H2O)
CPAP
hacim
(ml)
zaman(sn)
Akım-hacim
İnspirasyon
PIFR
FRC
VT
hacim(ml)
PEFR
Ekspirasyon
Essentials of Ventilator Graphics
©2000 RespiMedu
Sekresyon
İnspirasyon
akım
(L/min)
hacim(ml)
Normal
Abnormal
Essentials of Ventilator Graphics
Ekspirasyon
©2000 RespiMedu
Yetersiz insp. akım, aktif insp., asenkronizasyon
Hasta eforu
Normal
Anormal
akım
(L/min)
Essentials of Ventilator Graphics
zaman(sec)
©2000 RespiMedu
Hava hapsi
Hava kaçağı
Inspirasyon
akım
(L/min)
tilator Graphics
hacim(ml)
Normal
Anormal
Essentials of Ventilator Graphics
Ekspirasyon
©2000 RespiMedu
©2000 RespiMedu
Hava hapsi
akım(L/min)
Normal
hasta
zaman(sn)
}
Hava kaçağı
Hacim-basınç
VT
Hacim
(mL)
PEEP
Paw (cm H2O)
PIP
Hava kaçağı
hacim(ml)
P (cm H2O)
Hacim (ml)
Hava kaçağı
Zaman (sec)
Essentials of Ventilator Graphics
©2000 RespiMedu
Aşırı hassas tetikleme
Hacim
(mL)
Paw (cm H2O)
İnfleksiyon noktaları
Üst infleksiyon noktası
hacim(mL)
Alt infleksiyon noktası
P(cm H2O)
Aşırı gerilme
sabit VT
Hacim (ml)
Normal
Anormal
P (cm H2O)
Paw
artıyor
HASTANIN VENTILATÖRDE
OLMASI
VENTILE OLDUGU
ANLAMINA GELMEZ !
Neyi monitörize ediyoruz
Hastayı mı
Ventilatörü mü?
Pulse O2,
solunum ritmi,
kan gazları,
kapnografi,
Vd/Vt,
kompleans,
rezistans,
oto-peep
WOB,
NIF,
kaçak,
Pembe mi,
göğüs
kalkıyor
mu, pulse
O2,
etCO2
x-ray,
ABG,
Vti-Vte,
PIP,
Ventilatörden ayır
Ambula-%100 O2
Hastayı algılıyor mu-triger
İhtiyacını karşılıyor mu
Senkronize oluyor mu
Sedasyon gerekli -yeterli mi
koltuk altı
solunum
sesleri,
bronkospazm?
dolaşım
Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
İdeal peepi nasıl bulsak?
• Alveolü açar-açık tutar, ∆P yi azaltsa da CO2 atılımı artar
• Fazlası ölü boşluk, azalmış CO, V/Q uygunsuzluk sebebi
• Kanama için tampon etkisi yapar
• Pulmoner epitel hasarını önler
• Alveoler ödemi önler
• İntersitisyel ödemi azaltır
• Oksijenizasyonu düzeltir fiO2 azalınca CO2 atılımı artar
• Aşırı gerilme!
Tomografi, X-ray, Ösofagal basınç monitörü, Alt defleksiyon basıncı hesabı, Oto-peep ölçümü ?
Kritik açılma basıncının
altında peep
Alt infleksiyon noktası
veya deneme yanılma metodu
75 günlük 2850 gram
Birinci gün ösofagus atrezisi , 8. Gününde gastrostomi , 67 gün boyunca ventilatör
Paw 23 cmH2O PEEP 15 cmH2O
• Shear-stres hasarı pro-inflammator
mediatörlerin ortaya çıkmasına neden olabilir
• Biyotravma multiorgan yetmezliğinin
hazırlayıcısıdır
• Akciğerler en pro-inflamatuvar organlardır
Slutsky AJRCCM 1998;157:1721
Ranieri JAMA 1999; 282:54
Konvansiyel yöntemlerin yetersiz kalırsa:
•
•
•
•
HFOV (FiO2 >60, PEEP>10 with P/F ratio<200, MAP > 15),
jet ventilasyon,
ters oranlı ventilasyon,
likid ventilasyon [konvansiyonel ventilasyonda kompleansı
yüksek alveoller daha iyi havalanacak, kompleansı düşük-hasta
olanlar daha az havalanıp sönebilecek, likid ventilasyonda
kullanılan sıvı (oksijen çözünürlüğü 20 kat yüksek olan
perflorokarbonlar) kitle etkisi yaptığından kapalı alanları
açmakta daha etkin olabilir],
•
heliox,
•
selektif akciğer ventilasyonu.
•
ECMO
Genel prensipler
•
•
•
•
•
Ateş, titreme, konvülsiyon kontrolü
Hipoterminin düzeltilmesi (hipoventilasyon ve apne).
Alkalozun önlenmesi (O2 dissosiasyon eğrisini sola kaydırır)
Havanın nemlendirilmesi (tıkaç)
Göğüs fizyoterapisi (aspirasyon, postüral drenaj, perküsyon,
vibrasyon, spirometri egzersizi)
• Beslenmenin düzenlenmesi;
Repiratuvar quotient: R = CO2 üretilen / O2 tüketilen = 0.8
(yağ için 0.7, protein için 0.8, karbonhidrat için 1.0)
Mg, K, P, Fe.
• Sedasyon - paralizi
Ventilatörden ayırma ve ekstübasyon başarısızlığının sebepleri
Solunum yükünün artması
Elastik yükün artışı
Düzelmemiş akciğer hastalığı
Sekonder pnömoni
Soldan sağa şant (PDA)
Abdominal distansiyon
Havalanma fazlalığı
Rezistans artışı
Yapışkan sekresyon
Dar / tıkalı trakeal tüp
Üst solunum yolu tıkanıklığı
Artmış dakika ventilasyon
Ağrı/ajitasyon
Sepsis/ateş
Metabolik asidoz
Solunum kapasitesinin azalması
Azalmış solunum uyarısı
Sedasyon
SSS enfeksiyonu
Periventriküler hemoraji/lökomalazi
Hipokapni/alkaloz
Musküler sebepler
Katabolizma/güçsüzlük (malnütrisyon)
Elektrolit bozuklukları
Kronik pulmoner hiperinflamasyon
(BPD)
Nöromusküler
Diyafram fonksiyon bozukluğu
Uzun süreli nöromusküler blokaj
Miyotonik distrofi
Servikal spinal zedelenme
Ekstübasyona hazır oluşun değerlendirmesi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Spontan solunum olması,
Öğürme, öksürük refleksi olması,
pH 7.32-7.42,
PEEP ≤ 7 cm H2O,
FiO2 ≤ 0.6,
Yeterince uyanık olması,
Solunum yetmezliği sebebinin ortadan kalkmış olması,
Son 24 saatte ventilatör desteğinin arttırılmasına ihtiyacı olmaması,
Gelecek 12 saatte ağır sedasyon gerektirecek herhangi bir girişim planı olmaması,
Sedatif ilaç dozlarının azaltılmış olması,
Kas gevşetici ilaçların kesilmiş olması,
Ventilatör ayarı gerektirecek aşırı ‘trakeal tüp kenarı kaçağı’ olmayışı,
Hemodinamik stabilite (inotrop desteğin azaltılabilmesi),
Hemoglobin ≥ 8-10 g/dl,
Vücut ısısı ≤ 38-38,50C,
Takip eden doktorun klinik onayı
Negatif inspiratuvar güç ≤ -20 ila -25 cmH2O (çocuk için genel kabul görmüyor),
Deneme için aç bırakılmış olması.
En iyi ‘weaning’ kriteri 2 saat kadar
süren spontan solunum testidir.
(Çocuklarda spontan solunum testi için ‘pressure support’ kullanılmasıyla T tüp
yöntemi kullanılması arasında fark yoktur.
Spontan solunum testinde CPAP modu da kullanılabilir.)
Spontan Solunum Testi
•
•
•
•
•
1. FiO2’yi 0.5 in altına düşür (zaten daha düşük ve O2sat ≥ % 95 ise bırak)
2. PEEP’i 5 cmH2O’ ya düş (zaten daha düşük ve O2sat ≥ % 95 ise bırak)
3. O2 sat ≥ % 95 temin edemeyen hasta testi geçemez
4. O2 sat ≥ % 95 ise PSV moduna geç
5. Trakeal tüp küçüldükçe rezistansı artacağından ‘basınç desteği’ tüp
numarasına göre ayarlanır 3-11 ( TT 3.0-3.5 için press supp 10 cm H2O
TT 4.0-4.5 için press supp 8 cm H2O
TT ≥ 5 için press supp 6 cm H2O)
• 6. Ekshale edilen tidal volüm kapnograf ile takip edilir, ≥ 4 ml/kg
olmalıdır.
• 7. 2 saatlik test süresinde O2 sat ≤ % 95 veya ekshale edilen Vt ≤ 5 ml/kg
olan hastalar ve solunum sayıları normal sınırların dışına çıkanlar testi
geçememiş kabul edilir.
(≤ 6 ay için 20-60 / dk, 6 ay- 2 yaş için 15-45 /dk, 2-5 yaş için 15-40 /dk, ≥ 5 yaş için 10-35 /dk)
Ventilatörden ayırmaya hazırlıkta pratik yaklaşımlar
•
•
•
•
PaO2↑ ve PaCO2 Normal
PaO2↑ ve PaCO2↓
PaCO2↓ ve PaO2 Normal
PaO2↓ ve PaCO2↓
•
•
•
•
•
T-tüp
: İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli).
CPAP : İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli).
PSV
: Basınç desteği, günde en az iki kez 2-4 cmH2O azaltılır.
SIMV
: Solunum hızı, günde en az 2 kez 2-4 nefes azaltılır.
SIMV + PSV : Öncelikle hız azaltmasını takiben basınç desteği yukarıda belirtildiği
gibi azaltılır. Başarılı ekstübasyon için hastanın 2 saat boyunca 5-7 cmH2O basınç
desteğini tolere edebilmesi gerekir.
→
→
→
→
PIP ↓ veya PIP ve PEEP ↓ veya Ti ↓
PIP ↓ veya hızı ↓
Hız azalt
PEEP artır veya TE ↓ (I:E yi artır) veya hız ↓
NIF, leak, trigger
Başarılı Weaning
•
•
•
•
Zamanlama
Teknik
Teknoloji
‘İntensif’ içgüdü
ZAMANLAMA
TEKNİK
İÇGÜDÜ

similar documents