FOURmidabel Peter Muller Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Report
FOURmidabel?
Een vergelijking van de FOUR-, en EMV-score.
Peter Muller, Neural-Practitioner i.o. Mei 2012
Inhoudsopgave:
 Inleiding
 Probleemstelling
 Vraagstelling
 Hypothese
 Uitgangspositie
 Opzet onderzoek
Conclusies
Aanbevelingen
 Mijn rol als Neural-Practitioner
 Bronnen
2
Inleiding:
 EMV-score of de Glasgow Coma Scale (1974) meet mate van
bewustzijn en wordt met name gebruikt om consensus te bereiken.
 EMV-score is niet voorbehouden aan alleen neurologische patiënten.
 EMV-score is een onderdeel van diverse andere classificatie en
scoringssystemen; SOFA, APACHE II, RASS, TISS en NICE.
 FOUR-score (2005) is een neuro specifieke score, meet met name ook
de diepere hersenfuncties.
 FOUR-score kan ook bij beademde patiënten worden toegepast.
3
Teasdale en Jennett
(Glascow Coma Scale)
Eelco Wijdicks
(FOUR-score)
4
 De schaal bestaat uit drie onderdelen:
EMV-score:
Probleem is dat verbale
component niet meetbaar is
bij geïntubeerde patiënt.
Soms moeilijk om
onderscheid te maken
tussen pathologisch buigen
en strekken.
Zegt niets over de
respiratie en (diepere)
stamreflexen.
 Openen van ogen:
1: niet



2: op pijnprikkels
3: op aanroepen
4: spontaan
 Beste motore
 reactie:




1: geen reactie
2: strekken
3: pathologisch buigen
4: normaal buigen
5: lokaliseren
6: voert opdrachten uit
 Beste verbale
 reactie:



1: géén geluid
2: geluiden, geen woorden
3: een enkel woord
4: verward
5: georiënteerd
5
FOUR-score:
Heeft geen verbale
component, EMV moet ook
gedaan worden.
Respiratie-score kan
problemen opleveren
(verschil tussen CheyneStokes (R3) en irr.
ademhaling (R2).
Mijn inziens alleen zinvol bij
kritieke neuro patiënt op de
IC.
6
FOUR-Score:
Eye-response:
 4= ogen open, volgt of knippert met
ogen op vragen
 3= ogen open, maar volgt niet
 2= ogen gesloten, maar open op
vragen
 1= ogen gesloten, maar open op
pijnprikkel
 0= ogen blijven gesloten bij pijnprikkel
7
FOUR-score:
Motor-respons:
 4= steekt duim omhoog of maakt een
vuist
 3= lokaliseert op pijnprikkel
 2= flexie op pijnprikkel
 1= extensie op pijnprikkel
 0= geen reactie op pijnprikkel
8
FOUR-Score:
Hersenstamreflex:
 4= pupil reactie en cornea reflex
aanwezig
 3= één pupil wijd en stijf
 2= pupil reactie of cornea reflex
afwezig
 1= pupil reactie èn cornea reflex
afwezig
 0= afwezigheid van pupil reactie,
cornea-, en hoestreflex
9
FOUR-Score:
Respiratie:
 4= niet geïntubeerd, regelmatig
ademhalingspatroon
 3= niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes
ademhaling
 2= niet geïntubeerd, irregulaire
ademhaling
 1= spontane ademhaling of triggert het
beademingsapparaat
 0= volledige beademing of apneu
10
Probleemstelling:
 Uit eerder onderzoek (collega van Melis) en uit literatuur blijkt dat er
interpretatie verschillen zijn bij de EMV-score uitgevoerd bij dezelfde
patiënt door verschillende verpleegkundigen bij wisselen van de dienst,
er van uitgaande dat er feitelijk geen veranderingen in de toestand van
de patiënt zijn opgetreden.
11
Vraagstelling:
 Geeft de neurologische overdracht tussen verpleegkundigen met
gebruik van de FOUR-score meer uniformiteit dan met gebruik van de
EMV-score ?
12
Hypothese:
 Uitgaande van eerder verricht onderzoek en literatuur verwacht ik dat
de FOUR-score uitgevoerd op onze IC, meer uniformiteit geeft dan de
EMV-score, en validiteit geeft aan permanente invoering naast de EMVscore.
13
Uitgangspositie:
 Medio September 2011 werd de FOUR-score op de ICV 2 & 3
geïntroduceerd.
 FOUR-score verschijnt (bij activatie) op drie vaste tijdstippen in het
PDMS.
 Activeren van FOUR-score vereist een aantal handelingen.
14
FOUR-score in het PDMS-systeem
15
Opzet onderzoek:
 Retrospectief data verzamelt van 76 patiënten opgenomen voor het
specialisme neurologie/neurochirurgie op de ICV van medio september
tot medio december 2011.
 Van deze groep bleken 24 patiënten (31,5%) zowel EMV- als FOURgescoord te zijn, deze groep heb ik gebruikt voor mijn onderzoek.
 Eerste moment van meting is de eerste keer dat de patiënt op 8.00 uur
in het PDMS geregistreerd stond.
 Hierna drie achtereenvolgende dagen vervolgt, drie maal per dag:
 8.00, 16.00 en 24.00 uur.
16
Behaalde scores EMV-FOUR (216 metingen):
17
Opmerking bij de volgende grafieken:
 Door de intensivisten worden bij de geïntubeerde patiënt schattingen
gedaan hoe de verbale score zou zijn, dit om geen verkeerde
interpretaties te krijgen bij de diverse scoringssystemen e.d.
 Deze schatting heb ik ook gebruikt in de volgende dia’s en de statistiek:
 Vt met E1 en M1 = V1
 Vt met E2-3 en M3-5 = V3
 Vt met E4 en M6 = V5

18
Behaalde EMV –score na verbale correctie:
19
Totaal gemiddelde:
20
Statistiek:
Correlations
EMVtot3
EMVtot3
Pearson Correlation
FOURtot3
.940**
1
Sig. (2-tailed)
N
FOURtot3
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
.000
22
22
.940**
1
.000
22
22
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
 Interpretatie: zeer significante correlatie tussen totaalscores (dag 1 t/m 3),
namelijk Pearsons correlatie coëfficiënt van +0.94.
 Deze berekening laat zien dat er nauwelijks verschil bestaat tussen EMV-, en
FOUR-score (totalen in drie dagen).

21
Scatterplot:
Steekproef: 54 verpleegkundigen, 43% totale personeel
 Gemiddelde leeftijd: 39,1 jaar
(21-61)
 Verhouding cursist /
gediplomeerd: 10-44
 Aantal jaren gediplomeerd IC:
 13,4 jaar (0,5-33)
23
Bekend met de FOURscore ?
Weet hoe FOUR in PDMS
is te zetten ?
24
Is de FOUR-score
makkelijker te doen dan
de EMV ?
Is de EMV-score
makkelijker te doen dan
de FOUR ?
25
Heb je de FOUR-score wel
eens uitgevoerd ?
Is de FOUR-score voor jou
duidelijker dan de EMV ?
26
Conclusies:
 Verschil tussen interpretatie FOUR-, en EMV-score is niet zo groot dat
de ene score een uniformer beeld laat zien dan de andere, dit in
tegenstelling tot eerder onderzoek.
 Uit enquête blijkt dat meer dan 75% van de verpleegkundigen vind dat
de FOUR-score hen een beter beeld geeft van de neurologische
toestand van de patiënt.
 Dit onderzoek laat zien dat het valide is om de FOUR-score als vast
onderdeel in te voeren als onderdeel van de ABCDE-methode.
 Objectiviteit is niet statistisch toetsbaar.
27
Nog twee vragen:
 Waarom wordt de FOUR-score niet vaker gebruikt?
 - men onderkent neurologisch lijden/ziektebeeld
 - men vergeet het simpelweg
 Waarom is in mijn onderzoek het verschil minimaal?
 - men is zich erg bewust van het scoren
 - men doet beide scores
28
Aanbevelingen:
 De FOUR-score vast onderdeel laten worden van de takenset
neurologie in het PDMS en automatisch laten verschijnen en dus naast
de EMV-score gebruiken.
 De verbale “schatting” ook door verpleegkundigen laten doen, i.p.v. Vt
te scoren.
 Geen bewustzijnsscore toepassen bij gesedeerde patiënten (door
verpleegkundigen) maar meer nadruk leggen op de RASS-score.
 Na een half jaar opnieuw evalueren om validiteit van gebruik van de
FOUR-score naast de EMV-score te verkrijgen.
29
Aanbevelingen:
Na eventueel verder onderzoek een nieuwe bewustzijnsscore
 ontwikkelen: “De Erasmusscore”.
De conclusie van dit onderzoek Intensive Care (EMC) breed bekend
 maken en publicatie van dit onderzoek in een wetenschappelijk tijd schrift.

 De FOUR-score heeft een betere prognostische waarde, maak hier
gebruik van! (niet dit onderzoek).
30
FOURmidabel?
Het vraagteken is niet weg, maar verder onderzoek en
werken met de FOUR-score is zeker gewenst !!
Mijn rol als Neural-Practitioner:
32
 Enthousiasmeren van en vraagbaak zijn voor collega’s wat betreft de
wondere wereld van het brein.
 Onderwijs geven aan cursisten, gediplomeerde IC-verpleegkundigen
als arts-assistenten, en bewust maken van de neurologische status van
de IC-patiënt.
 Ontwikkelen, implementeren en adopteren van neuro gerelateerde
protocollen binnen de NP-werkgroep en op de afdeling.
 Opbouwen van een landelijke NP-werkgroep en van daaruit participatie
in landelijke werkgroep practitioners.
 Bezoeken van nationale en internationale congressen en
 symposia.
33
Bronnen:

Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McCleland RL. Validation of a new Coma
Scale: the FOUR score. Annals of Neurology, 2005, 58:585-593

Wolf C, Wijdicks E, Bamlet W, McLelland R. Further Validation of the FOUR Score Coma Scale by
Intensive Care Nurses. Mayo Clin Proc, 2007, 82(4):435-438

Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL, Wijdicks EF. Validity of the FOUR score
coma scale in the medical intensive care unit. Mayo Clin Proc. 2009, Aug;84(8):694-701

De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J, Kuiper MA, Aerdst S, Maas AIR, Wijdicks EFM, Leiden HA,
Hoitsma AJ, Kremer HPH, Kompanje EJO. Imminent brain death: point of departure for potential heartbeating organ donor recognition. Int.Care Med. (2010) 36:1488-1494 DOI 10.1007/s00134-101-1848-y.


Praktische neuroanatomie en moderne brain imaging technieken, 14 en 15 december 2011 gevolgd op
de afdeling Anatomie en Neurowetenschappen, Faculteit Geneeskunde van de VUmc, Amsterdam.
Docenten: Barkhof F, Yousry T, Werf van der Y, Lycklama a Nijeholt G.
34
BEDANKT VOOR UW
AANDACHT !!
35
 Bij een aangepaste GCS (Glasgow – Liege Coma Scale) zijn wel
enkele hersenstamreflexen opgenomen
 Deze reflexen zijn de oculovestibulaire reflex (snelle hoofd-nek
bewegingen) en de oculocardiale reflex (oogbaldruk)
De aselecte steekproef:
 Een aselecte steekproef is een deelverzameling van de populatie die
zodanig is gekozen dat ieder lid van de populatie evenveel kans heeft
om gekozen te worden. Bij een aselecte steekproef worden er geen
groepen systematisch bevoordeeld of uitgesloten, het is dus een
volstrekt willekeurige steekproef.
 Cronbachs Alpha:
 Cronbachs α geeft een maat voor de betrouwbaarheid van de data. Als
bijvoorbeeld een enquête willekeurig is ingevuld of data verzonnen zijn,
kan dit leiden tot een lage waarde van α
37
Objectiviteitstoetsing:
 Antwoord van Dr. van der Holt (bio-statisticus) op mijn vraag of er een
objectiviteitstoetsing mogelijk zou kunnen zijn tussen de beide scores:
 “Echter, je kunt niet onderzoeken of de een “objectiever” is dan de
andere. Want hiervoor moet je voor elk van de methoden aangeven
hoe objectief iets is (hoe doe je dat?), en vervolgens zou je die
“objectiviteits waarden” tussen beide groepen moeten vergelijken”.
38

similar documents