Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej Kurs specjalizacyjny z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego

Report
Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej
Kurs specjalizacyjny z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego
lek. Rafał Kraus
- OAiIT Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
Definicja znieczulenia ogólnego:
Jest to stan jatrogennego /wywołanego przez lekarza, celowego/
zatrucia organizmu
- całkowicie odwracalnego,
- sterownego i kontrolowanego w czasie
- umożliwiającego przeprowadzenie zabiegów terapeutycznych i
diagnostycznych
Podstawowe cechy znieczulenia ogólnego:
1.
2.
3.
4.
5.
Sen, zanik kontaktu z otoczeniem – Hypnosis
Amnezja – niepamięć okresu operacji
Arefleksja – stan postępującego zaniku odruchów rdzeniowych;
pierwszy zanika odruch rzęskowy, ostatni – odruch z
rozdwojenia tchawicy. Stan tolerancji chirurgicznej.
Analgezja – zniesienie bólu
Zwiotczenie mięśni - Relaxatio
Jest to więc stan całkowitej bezbronności, odebrania wszelkich
możliwości protestu, całkowite uzależnienie od drugiego człowieka.
Obecnie stopień bezpieczeństwa podczas anestezji jest porównywalny
z bezpieczeństwem lotu międzykontynentalnym odrzutowcem.
W USA wskaźnik śmiertelności
lata 70-te:
lata 40-te:
1 : 250 000 znieczuleń
1 : 10 000
1 : 1000
Powikłania w czasie znieczulenia występują najczęściej z powodu błędu
ludzkiego. Około 70% powikłań wynika z następujących powodów:
1. Nierozpoznanej intubacji przełyku
2. Rozłączenia układu oddechowego
3. Zbyt niskiego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej
Niedostateczny nadzór jest jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelnych powikłań
podczas znieczulenia.
Staranne monitorowanie czynności życiowych jest niezbędną, podstawową składową
każdego znieczulenia.
Okołooperacyjny nadzór nad znieczulanym pacjentem obejmuje:
1. Monitorowanie kliniczne – obserwacja chorego oraz badanie fizykalne:

ocena koloru, ciepłoty i wilgotności skóry i śluzówek,

gałek ocznych, źrenic, ocena odruchu rogówkowego, łzawienia

obserwacja klatki piersiowej /ruchy oddechowe/, rytm i częstość oddechów
poruszanie się pacjenta
osłuchiwanie klatki piersiowej


z jednoczesną oceną poprawności pracy
aparatury anestezjologicznej.
-
2. Monitorowanie kliniczne i przyrządowe
Do lat 60-tych XX wieku monitorowanie pacjenta prowadzono
wyłącznie metodami klinicznymi /ocena koloru skóry i śluzówek,
badania napięcia i częstości tętna, RR metodą osłuchową/.
W 1980r. w Holandii wprowadzono obowiązujące wyposażenie
stanowiska znieczulenia /z koniecznością monitorowania EKG/,
W 1986r. w USA wprowadzono standardy /Harvard Monitoring
Standards/ - uznane przez towarzystwa ubezpieczeniowe.
-
ciągła obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego
podczas znieczulenia,
stała ocena stężenia tlenu w gazach wdechowych i utlenowania krwi,
stała ocena wentylacji,
stały pomiar ciepłoty ciała,
Stałe monitorowanie EKG i pomiar ciśnienia tętniczego co 5 min.
-
-
Standard podstawowy – obowiązkowo prowadzony podczas każdego znieczulenia obejmuje
monitorowanie następujących parametrów:
głębokości znieczulenia i stopnia zwiotczenia
czynności układu krążenia – EKG, NIBP /nieinwazyjny pomiar RR/,
czynności układu oddechowego - osłuchiwanie, pulsoksymetria i kapnografia/
stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej
pomiar stężenia par i gazów anestetycznych
pomiar temperatury ciała
Standard rozszerzony – podczas „dużych” zabiegów operacyjnych, z otwarciem jam ciała,
przewidywaną większą utratą krwi /> 500ml/, w kardiochirurgii, neurochirurgii, chirurgii
transplantacyjnej; w zależności od rodzaju operacji obejmuje:
pomiar OCŻ,
ciągły, bezpośredni /inwazyjny/ pomiar ciśnienia tętniczego,
kontrola diurezy – cewnik Fole’ya,
dwukanałowy pomiar temperatury ciała,
kontrola wybranych parametrów biochemicznych /np.jonogram, APTT, INR, glikemia/,
specjalistyczne pomiary hemodynamiczne /ciśn. w t.płucnej, rzut serca, PCWP/ – cewnik S-G,
pomiary oparte o kontur przepływu w tętnicy obwodowej /PICCO, Vigileo/
Przezprzełykowa sonda dopplerowska,
monitorowanie czynności oun /EEG, indeks bispektralny, entropia/
monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 listopada 2006 r.
/fragment/
8. Stanowisko znieczulenia powinno być wyposażone w:
- fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;
- aparat do pomiaru ciśnienia krwi;
- termometr;
- pulsoksymetr;
- monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;
- kardiomonitor;
- kapnograf;
- monitor zwiotczenia mięśniowego - 1 na 2 stanowiska znieczulenia;
- monitor gazów anestetycznych - 1 na każde stanowisko znieczulenia wraz z dodatkowym
wyposażeniem stanowiska znieczulenia;
- sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi - 1 na 4 stanowiska znieczulenia;
- monitor głębokości znieczulenia - 1 na 2 stanowiska.
9. Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego
z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc powinna być wyposażona
ponadto w:
- alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym;
- alarm rozłączenia w układzie oddechowym;
- urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania;
- urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych.
Osłuchiwanie stetoskopem






położenie rurki dotchawiczej,
powietrzność płuc, symetryczność szmeru pęcherzykowego
zalegania wydzieliny w drogach oddechowych,
ocena zmian osłuchowych o charakterze spastycznym oskrzeli
- świsty i furczenia,
ocena zmian osłuchowych o etiologii kardiogennej
- zmiany zastoinowe , obrzękowe - rzężenia
- ocena wad serca
ocena prawidłowego założenia sondy żołądkowej
MONITOROWANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
Stanowi jeden z podstawowych i najstarszych standardów monitorowania
anestezjologicznego.
Umożliwia prostą i nieprzerwaną kontrolę rytmu serca i częstości akcji
serca oraz wszelkich zaburzeń czynności bioelektrycznej.
Monitor EKG umożliwia obserwację:







Częstości akcji serca – nagłe bradykardie i tachykardie,
Rytmu serca /np. wskutek działania anestetyków wziewnych,
odruchów z nerwu błędnego – zabiegi okulistyczne!/
Zaburzeń akcji serca
Niedokrwienia mięśnia sercowego lub zawału
wpływu leków na mięsień sercowy /naparstnica/
wpływu zaburzeń elektrolitowych na mięsień sercowy
i diagnostykę zatrzymania krążenia /asystolia, migotanie komór,
PEA – czynność elektryczna bez tętna/.
Najczęściej używane kable III i V-odprowadzeniowe. Wadę stanowi
możliwość stosowania tylko określonych odprowadzeń /II - do diagnostyki
zaburzeń rytmu oraz V1,V5 – do diagnostyki zmian niedokrwiennych/, oraz częste artefakty.
Pulsoksymetria





Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru wysycenia tlenem krwi tętniczej
Działa na zasadzie spektrofotometrii absorbcyjnej – hemoglobina utlenowana
absorbuje mniej światła w widmie czerwonym niż hemoglobina zredukowana –
łatwiej przepuszcza więc światło o tej długości fali.
Rozróżnia 2 rodzaje hemoglobiny: oksyhemoglobinę i hemoglobinę
zredukowaną – detektor mierzy absorbcję światła o dwóch różnych
długościach fal emitowanego przez dwie diody.
Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła w zakresie czerwonym, a więcej w
zakresie podczerwonym niż hemoglobina zredukowana
Mierzone światło dociera do detektora poprzez pulsujące łożysko naczyniowe
– absorbcja fali danej długości zmienia się z pulsem
stąd na monitorze pojawia się krzywa pletyzmograficzna
dając dodatkowo infomację o częstości i jakości pulsu.
Pulsoksymetria


Wartości prawidłowe: 96 – 98 %
Podstawę pomiaru stanowi dostateczny przepływ krwi przez skórę –
wszystkie czynniki zaburzające ten przepływ zaburzają lub uniemożliwiają
pomiar:
- hipotermia
- hypotensja, wysoki obwodowy opór naczyniowy – skurcz naczyń
- ucisk tętnic
- podwyższone stężenia karboksy- i methemoglobiny /zatrucie
CO, nikotynizm/ - powoduje wyniki fałszywie zawyżone
- anemia i hemodilucja
- artefakty ruchowe
- lakier do paznokci.
Pomiary ciśnienia tętniczego





Stanowią nieodłączną składową każdego monitorowania
Ciśnienie tętnicze stanowi istotny, ale bardzo ogólny wskaźnik
przepływu krwi przez narządy /perfuzji narządowej/
MAP – średnie ciśnienie tętnicze, zależy od rzutu serca /pojemności
minutowej/ i całkowitego oporu obwodowego.
MAP = CO x TPR
Ciśnienie krwi może być więc prawidłowe przy wzroście oporu
obwodowego, kiedy rzut serca jest niski, a przez to niski również
przepływ krwi przez narządy.
Metoda inwazyjna /IBP/ daje możliwość dokładnych, ciągłych
pomiarów /szcz. istotne podczas niektórych operacji na dużych
naczyniach , operacji neurochirurgicznych oraz znieczulenia chorych
niestabilnych krążeniowo. Dodatkowo obecność kaniuli dotętniczej
daje możliwość częstej kontroli gazometrycznej. Fala tętna jest
zamieniana na impuls elektryczny w przetworniku. Prawidłowy pomiar
wymaga wcześniejszej kalibracji.
Pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego /OCŻ/
Ciśnienie w żyle głównej górnej w miejscu jej ujścia do prawego
przedsionka; umożliwia pośrednio ocenę objętości krwi krążącej oraz
czynności prawej komory serca - szczególne zastosowanie w
neurochirurgii i chirurgii naczyniowej, u pacjentów wstrząsowych,
pacjentów z urazami wielonarządowymi.
Norma: 5 – 10 mmHg, czyli ok. 7 – 14 cm H2O
- ułożenie chorego płasko na plecach /wyj. – neurochirurgia/
- punkt zerowy manometru na wysokości środka klatki piersiowej
- podstawa manometru połączona z cewnikiem w żyle
centralnej poprzez kranik trójdrożny
- całkowite wypełnienie manometru płynem infuzyjnym i otwarcie
kranika w kierunku pacjenta
- wahania poziomu płynu z rytmem oddechowy pacjenta
Monitorowanie hemodynamiczne cewnikiem Swana –Ganza
Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
za pomocą cewnika SWAN- GANZA
1. Ciśnienie mierzone podczas zaklinowania odzwierciedla
wartości ciśnień w kapilarach płucnych ( PCWP )
PCWP = PVP = LAP = LVEDP
2. Pomiar ciśnienia zaklinowania PCPW może służyć do oceny
wypełnienia łożyska naczyniowego ( norma 6-12 mmHg).
3. Ocena ciśnień w tętnicy płucnej,
- skurczowe SPAP (norma 20-30 mmHg)
- rozkurczowe DPAP (norma 8-12 mmHg)
- średnie MPAP (norma 12- 20 mmHg)
Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
za pomocą cewnika SWAN- GANZA
4. Kształt krzywej zaklinowania może służyć jako pomoc
diagnostyczna w ocenie zastawki dwudzielnej.
5. Inne możliwości diagnostyczne np. pęknięcie przegrody
międzykomorowej.
6. Określenie rozmiarów nadciśnienia płucnego i różnicy
PAEDP i PCWP.
7. Możliwość pobierania krwi z tętnicy płucnej
( tak zwanej „prawdziwej” krwi żylnej mieszanej)
Określenie tętniczo - żylnej różnicy zawartości tlenu (CaO2CvO2), oraz procentu przecieku płucnego ( Qs/Qt).
Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
za pomocą cewnika SWAN- GANZA
8. Możliwość pomiaru rzutu serca metodą termodilucji –
w sposób ciągły (CCO) lub na żądanie (bolus)
9. Możliwość pomiaru frakcji wyrzutowej prawej komory.
Określa procentowo ilość krwi wyrzuconej z komory w trakcie
każdego skurczu.
Norma RVEF:40-60%
EF= SV/EDV
10. Możliwość pomiaru RVEDV i RVEDVI.
Określa objętość krwi w komorze na końcu rozkurczu
miarą preload prawej komory.
Norma RVEDV -100-160 ml; RVEDVI: 60-100ml/m²
jest
Monitorowanie hemodynamiczne metodą PICCO






System łączący metodę termodylucji przezpłucnej i analizę konturu krzywej
ciśnienia tętnadylu
Dostarcza informacji o rzucie serca, obciążenia wstępnego serca,
tzw.pozanaczyniowej wody płucnej oraz obwodowego oporu naczyniowego.
Termodylucja przezpłucna – przez cewnik do pomiaru CVP podaje się bolus
zimnego płynu, który po przejściu przez prawe serce, płuca i lewe serce
wywołuje zmianę temperatury krwi w tętnicy udowej gdzie jest umieszczony
czujnik na specjalnym cewniku tętniczym.
Tętnicza analiza kształtu krzywej tętna – określenie krzywej tętna tętnicy leżącej
blisko serca. Zmierzony rzut serca jest porównywany z jednoczesnym wykresem
pulsu
Wskazania: monitorowanie hemodynamiczne wstrząsu o różnej etiologii
monitorowanie leczenia aminami katecholowymi
ostra niewydolność oddechowa
operacje wysokiego ryzyka /przeszczep wątroby, kardiochirurgia/
Metoda mniej inwazyjna niż cewnik S – G.
Kapnografia
Ciągły pomiar końcowowydechowego stężenia CO2 za pomocą
spektrofotometrii w podczerwieni
Parametr o niezwykle istotnym znaczeniu !!!
Informuje o: - nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej,
- nieprawidłowej wentylacji pacjenta,
- zwężeniu oskrzeli,
- pojawieniu się własnego oddechu pacjenta
/niewystarczające zwiotczenie/,
- wystąpieniu zatoru płuc lub zatoru powietrznego
/przy jednoczesnych pomiarach gazometrii –
pCO2 > etCO2/,
- hypertermii złośliwej / nagły wzrost etCO2/,
- pośrednio o spadku rzutu serca.

Pomiar stężenia wdechowego i wydechowego O2 i CO2
pozwala uniknąć niezamierzonej hipoksji,
niezbędny element wyposażenia każdego współczesnego aparatu do
znieczulenia !!!

Pomiar stężenia gazów anestetycznych
Podtlenek azotu, etery halogenowe /Vol.%/

Pomiar temperatury – najlepiej w dwóch okolicach ciała /obowiązkowo
u dzieci oraz przy dłużej trwających operacjach.
Hipotermia i hipertermia !!!
Monitorowanie zwiotczenia - relaksometria
Dwie elektrody na przedramieniu – nad nerwem łokciowym –
pobudzenia prądem od 30 – 80mA, po wyznaczeniu bodźca
supromaksymalnego
Różne formy pobudzenia: TW, TOF / T1/T4 /, DBS, TET
Obserwacja wzrokowa palców dłoni chorego lub przy użyciu
akcelerometru /histogram/
Ocena głębokości znieczulenia – monitorowanie
czynności mózgu
Co roku przeprowadza się ok. 50 mln operacji chirurgicznych w znieczuleniu
ogólnym.
U około 25% pacjentów dochodzi do pewnego, najczęściej subtelnego
uszkodzenia OUN. U części chorych zmiany te są bardziej nasilone.
Uszkodzenie mózgu (w tym obrażenia mózgu, udar i nieprzytomność)
występuje w ok. 17% przypadków związanych z błędami w sztuce.
USA - ok. 6% przypadków uszkodzenia mózgu ma związek z rewaluskaryzacją
naczyń wieńcowych u pacjentów > 60 rż.
Pooperacyjne uszkodzenie mózgu (u pacjentów nie operowanych w
obrębie mózgu) ma związek z niewłaściwie prowadzonym
znieczuleniem.
Hipoksja mózgu, pomimo utrzymywania normotensji? - TAK.
Zaburzenia miejscowego przepływu krwi u pacjentów poddanych
znieczuleniu, pomimo, że i SpO2 systemowe i BP systemowe
mieszczą się w granicach normy (związek z wąskimi naczyniami
mózgowymi o ograniczonej podatności Moody).
Obserwacje te sugerują, aby u pacjentów w podeszłym wieku należy
monitorować utlenowanie – czynność mózgowia, ponieważ epizody
mózgowej desaturacji nie mają związku z utlenowaniem systemowym i
z saturacją mieszanej krwi żylnej.
Monitorowanie układu nerwowego – elektroencefalografia
(EEG)
Elektroencefalografia - monitorowanie czynności bioelektrycznej
mózgu; ocena prawidłowej czynności mózgu oraz jego stanów
patologicznych, spowodowanych urazem, guzami, chorobami
(padaczka).
Fale eeg:
Beta ()- 14 - 30 Hz, < 20 V;
czuwanie, otwarte oczy, pochodzą z
kory przedruchowej; barbiturany,
phenytoina, beznodwuazepiny,
alkohol.
Alfa ()- 8 - 13 Hz, 20 - 50 V;
odprężenie stanu czuwania,
zamknięte oczy, okolica potyliczna;
znieczulenie.
Richard Caton:
Hans Berger:
Gibbs:
1875 r.
1929 r.
1939 r.
Elektroencefalografia
Theta - 4 - 7 Hz, 20 - 50 V; prawidłowe w wieku dziecięcym;
w wieku dojrzałym w czasie snu; hipotermia; przy
zaburzeniach neuronalnych.
Delta: 1 - 4 Hz, > 50 V; normalnie podczas snu i
głębokiego znieczulenia; zwykle wykładnik zaburzenia
neuronalnego.
Gamma: 30-40 Hz; powstające w mózgu:
w stanie czuwania,
w czasie intensywnych procesów myślowych, intensywnie
przeżywanych emocji,
podczas komunikowania się komórek nerwowych między
sobą i wymieniania informacji na temat bodźców
odbieranych ze środowiska.
Elektroencefalografia
Wady:
Złożoność obrazu EEG i jego interpretacja.
Brak korelacji między objawami klinicznymi, a
obrazem EEG w czasie znieczulenia.
BIS analiza
bispektralna elektroencefalogramu
Zasada działania analizy BISpektralnej:
BIS jest pomiarem opracowanym empirycznie, na podstawie
analiz statystycznych.
Celem badań było zidentyfikowanie cech eeg pozostających w
korelacji ze stopniem sedacji/ uśpienia.
Na podstawie wielowariantowej analizy statystycznej opracowano
zespół najbardziej charakterystycznych cech obserwowanych w
zapisie eeg typowych dla stanu uśpienia i niezależnych od rodzaju
podanego leku (poza ketaminą).
BIS analiza
bispektralna elektroencefalogramu
Czemu nie można oznaczać głębokości snu w
czasie znieczulenia ketaminą i podtlenkiem
azotu???:
Ketamina i podtlenek azotu – nie „wyłączają” fal gamma.
Fale gamma są identyfikowane przez monitor BIS i
obrazowane, jako stan świadomości.
Entropia
Na wartość liczby BIS wpływa czynność mięśni (EMG).
W jaki sposób oddzielić aktywność kory mózgowej (EEG) od
aktywności mięśni (EMG)???
ENTROPIA
Entropia jest jednym z pojęć fizycznych; entropia układu jest
logarytmiczną miarą liczby stanów dozwolonych danego układu:
Entropia stanowi miarę logarytmiczną stopnia przypadkowości
(nieuporządkowania) układu.
Entropia
Zawiera dwie komponenty: EEG oraz EMG.
Komponenta
sygnału
EEG
częstotliwościach (do 32 Hz) - SE.
dominuje
w
niskich
W wyższych częstotliwościach wartość EEG reprezentatywnie
zmniejsza się (>32 Hz).
Odpowiedź entropii (RE) jest odczytywana w zakresie
częstotliwości od 0.8 Hz do 47 Hz.
Nagłe pojawienie się danych sygnału EMG często wskazuje,
że pacjent reaguje na stymulację zewnętrzną (ból).
Entropia
Jeśli stymulacja bólowa
trwa dalej i nie są podawane
analgetyki jest prawie pewne,
że poziom znieczulenia
ostatecznie zacznie się zmniejszać (EMG szybko informuje o
niewystarczającym znieczuleniu – zwiotczeniu pacjenta).
Z powodu wyższej częstotliwości danych sygnału EMG
przykładowy czas odczytu jest znacznie krótszy w porównaniu
z potrzebnym do odczytu sygnałem EEG.
Oksymetria mózgowa
Monitorowanie diurezy – wskazane podczas operacji trwających powyżej 2
-3 godzin, u ciężko obciążonych pacjentów, w przypadku zabiegów z
istotnymi przesunięciami płynów ustrojowych /politrauma,
operacje kardiochirurgiczne
Przezprzełykowa sonda ultradźwiękowa – umożliwia pomiary
hemodynamiczne - zastosowanie w kardiochirurgii, w Nch w zabiegach w
pozycji siedzącej /diagnostyka zatoru powietrznego/
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ !!!

similar documents