CMN 2014

Report
Hemoptisis: causas y manejo
Congreso Médico Nacional
Dr. Carlos Salazar Vargas
Hemoptisis: causas y manejo
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Definición
• Tos con expectoración de esputo con sangre o
esputo francamente hemorrágico.
• Hemoptisis ??
• o ¿epistaxis??
• o ¿hematemesis ??
Hemoptisis o hematemesis ?
Diagnóstico
hematemesis
hemoptisis
Historia
A veces historia
patología
abdominal
A veces historia
patología torácica
Pródromos
Náuseas, vómitos
Tos, cosquilleo en
la garganta
Aspecto
Sangres oscura,
alimentos
Sangre roja,
esputo cn espuma
pH
ácido
alcalino
Hemoptisis: cuadro dramático
•La tos mantiene la V. aérea permeable, y
combate la inundación alveolar, pero el toser
aumenta el sangrado
•El pronóstico depende de la velocidad de
sangrado, de la capacidad de expectorarla y
de la reserva pulmonar
•Muere asfixiado al llenarse los alveolos
Causas
• Inflamatorias (las más frecuentes)
Bronquitis
TB
Bronquiectasias
F. quística
Absceso pulmonar
Neumonía (Klebsiella)
Hongos y parásitos
Causas
Neoplásicas:
10% de los tumores sangran
• Ca de pulmón
• Carcinoide
• Metástasis endobronquiales (raras)
Otras causas
• T.E.P
• E. mitral/ falla VI
• Trauma tráqueo-bronquial
• Cuerpo extraño
• Contusión pulmonar
• Fístula bronco-vascular
• Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger
• MAV
• Hemosiderosis pulmonar
• Vasculitis (Wegener, Goodpasture)
• Enf. T.C.
•
Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante
Sugerencias diagnósticas
• moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón
• masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ,
• <40 años inflamatorias
• >40 años cáncer
• Según la velocidad del sangrado hay tos constante al
discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial
Sugerencias diagnósticas
•Esputo hemoptoico
con dolor al toser:
infarto pulmonar
con pus:
neumonía o absceso
diluido, espumoso:
edema agudo
•Hx de esputo abundante crónico:
bronquiectasias
Bronquiectasias
Corte axial
broncografia
clasificación
• LeveI moderadaI masiva
• NO AMENAZANTE
• O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica)
• Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren
datos preocupantes
•disnea
•600 cc por día
•sangrado rápido (150cc/hr)
•datos de hipovolemia
Plan
•Mantener la vía aérea
•Localizar el sangrado
•Controlarlo
Valorar cada caso
•Historia previa (TB, bronquiect., FQ,
discrasia?) y cuando comenzó este evento ?
•Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en
24 hrs ?
Abordaje inicial
•Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales,
sat. de O2, cuantificar el sangrado
•Tomar un par de buenas vías venosas
•Colocar en decúbito lateral, con pulmón
enfermo dependiente
Abordaje inicial
•Antitusígenos (aplacar, no suprimir)
•Oxígeno suplementario si hay hipoxia
•Intubar si hay compromiso ventilatorio
Abordaje diagnóstico
• Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh,
pruebas de coagulación.
• Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de
Tórax
• Broncoscopía / TAC
Caverna TB
Caverna TB
Masa bronquio principal derecho
broncoscopía
sangre en ambos bronquios
broncoscopía
• En H. amenazante, cn o sin diagnóstico  broncoscopía con
fines terapéuticos, (buen canal de aspiración)
• Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de
doble lumen.
• Se puede
lavar con SF con adrenalina 1:10 000
bloquear con un Fogarty
fotocoagular (argón p. ej)
•
TAC multi-detector
• Placa normal en 25-30% de los pacientes
Si está estable
y tolera el decúbito
Muestra la causa
Valora las consecuencias del
sangrado en el parénquima
Muestra la vasculatura
intratorácica con reconstrucción
(radiólogo si va a embolizar
o para el cirujano si va a operar)
TRATAMIENTO
Depende de la causa
• Antibióticos, antifímicos, esteroides
• Tratamiento endoscópico
• Procedimientos invasivos vasculares
•
Cirugía torácica
Tratamiento endoscópico
Hemoptisis
embolización
• En 20% H. criptogénica
• En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa.
• La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de
intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias,
etc.)
• Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar
esponjas de fibrina o esferas de polivinilo.
• Raramente pueden existir complicaciones
Angiografía
Arteria bronquial
culpable
malformación
distal
Embolización
con
microesferas
de polivinilo
500-700
micras
Intubación con tubo de doble
lumen
Protección de
la vía aérea
Protección de la vía aérea y
taponamiento del sangrado
Tratamiento
• Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej.,
enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de
pulmón)
• con compromiso respiratorio incontrolable o
hemodinámico y
• Con función pulmonar suficiente que permita la
resección.
No operar
• Ca irresecable
• Sin saber con certeza cual lado
• En enfermedad difusa
• Ptes con malformaciones AV múltiples
• Ptes con FQ.
• Ptes con mala reserva/ disnea de reposo
• Bronquiectasisa no localizadas
Resumen
• H. masiva/ pte inestable
Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación /
taponamiento
Embolización /cirugía
H. intermitente, no masiva/ pte estable
función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio.
Embolización vs cirugía
función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía
Conclusión
• La hemoptisis constituye un signo de enfermedad
broncopulmonar generalmente grave
• El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía
aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en
conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax
Muchas Gracias
Dr. Carlos Salazar V.

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