Rein et VIH

Report
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
1
Rein et VIH
Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Actualisation 14 novembre 2012
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Objectifs
2
• Connaître les principales causes de dysfonction
rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications
rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter
les anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et
principaux médicaments anti-IO
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Exercice !
3
• Venez chacun votre tour marquer au tableau un
mot ou une expression que vous évoque « Rein et
VIH »
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Plan
4
•
•
•
•
•
•
Cas clinique 1
Rappels de physiologie
Surveillance et outils diagnostiques
Rein et VIH
Conduite à tenir en pratique
Cas clinique 2
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Cas clinique 1
5
• Homme 50 ans
• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente
• Examen clinique
– Poids 42kg (normale 70)
– Candidose buccale
– Discrets œdèmes des membres inférieurs
• Examens complémentaires
– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Cas clinique 1
6
• Résultats
– créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale)
– Ionogramme sanguin: Na et K normaux
– NFS:
• Hb 8g/dl
• Ly 600/mm3
• PNN 1200/mm3
• Plaq 120 000
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Hypothèses diagnostiques?
7
1. VIH stade OMS 4
- AEG, cachexie
- Candidose œsophagienne
2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Comment explorez-vous cette IRA?
8
- Albuminémie: 25g/l
- BU: protéinurie 3+
- Échographie
- reins de taille normale
- pas de dilatation des CPC
- Ionogramme urinaire: natriurèse >40
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Quelle est votre hypothèse pour l’IRA?
9
• HIVAN probable
– VIH stade 4 non traité
– Syndrome néphrotique
• Protéinurie
• Hypoalbuminémie
• Insuffisance rénale plutôt aiguë
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Conduite à tenir ?
10
- Estimation fonction rénale
- DFG Cockroft= 37 ml/min
- Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction
rénale
- Fluconazole
- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose
- 100mg J1 puis 50mg 21j
- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale
- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j
- 3TC: 150 mg x 1/j
- EFV: 600mg en une prise
11
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Physiologie rénale: rappels
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
A quoi sert le rein ????
12
• Rôle central = homéostasie
– maintien volume et composition ionique des fluides
• Excrétion des déchets métaboliques
• Détoxification
• Catabolisme des protéines
• Production d’hormones
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Les différentes fonctions du rein
13
Glomérule
Glomérule
Filtration sélective
Vaisseaux
Vaisseaux
Maintien d’une pression
artérielle optimale pour
la filtration rénale
Tubule
Tubulo-interstitium
Réabsorption-sécrétion
sélective
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Les outils de suivi des atteintes rénales
14
Filtration glomérulaire
• Estimation / mesure du débit
de filtration glomérulaire (DFG)
N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2
• Estimation / mesure de
la protéinurie (Pu)
Réabsorption / sécrétion tubulaire
• Estimation des réabsorptions tubulaires
(Phosphore (Pi), Glucose)
N : Réabsorption proximale
Pi : ~ 80 - 85 %
Glu : ~ 99 %
N : < 300 mg/j
Analyse du sédiment urinaire
Hématurie
: N < 5000/mL
Leucocyturie
: N < 10 000/mL
Les outils de suivi des atteintes rénales
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Estimation du DFG
15
• La créatinine plasmatique dépend de :
– La vitesse de production
• Masse musculaire
• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire)
– L’élimination rénale
• Filtration glomérulaire
• Sécrétion tubulaire
– inhibée par Cotrimoxazole, par certains « futurs » ARV
Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG
au calcul de la clairance de la créatinine sur 24 h : formule
de Cockcroft, MDRD…
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
DFG et maladie rénale chronique
17
Débit de filtration glomérulaire
Description
> 90 mL/min/1,73 m2
Maladie rénale sans IR (Stade 1)
60 – 90 mL/min/1,73 m2
IR débutante (Stade 2)
30 – 60 mL/min/1,73 m2
IR modérée (Stade 3)
15 – 30 mL/min/1,73 m2
IR sévère (Stade 4)
< 15 mL/min/1,73 m2
IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Les outils de suivi de l’atteinte rénale
Evaluation / mesure de la protéinurie
18
• Evaluation de la protéinurie
– Bandelette urinaire
– Faux positif : urines alcalines, ammonium quaternaire
– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones
• Mesure de la protéinurie
– Dosage sur 24 h
• Recueil contraignant et souvent faux
• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Facteurs de risque d’atteinte rénale en cas
d’infection par le VIH
19
• Infection VIH active
• Traitement antirétroviral néphrotoxique
________________
• Hépatite C
• Diabète
• Hypertension
• Dyslipidémie
• Intoxication tabagique
• Terrain génétique
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Concept de « NEPHROPROTECTION »
20
• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et
produits de contraste iodés
• Contrôle de la volémie et de la pression artérielle
– Valeur cible de PA : 130/80 mmHg
– Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie
• Contrôle de la protéinurie
– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à
visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j)
• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Atteinte rénale chronique
21
Le concept de « néphroprotection »
100 mL/min
DFG
Maladie rénale
chronique
Insuffisance rénale
modérée à sévère
≥ 60
15-60
Insuffisance rénale
terminale
< 15
Néphroprotection
Evénement
intercurrent
< 10 mL/min dialyse
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale
22
• Anémie  fer – Erythropoïétine si disponible
• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium
23
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Pathologies rénales et VIH
La néphropathie liée au VIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
NA-VIH  HIVAN
• Epidémiologie
– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud
– Risque +++ dans population d’origine africaine
(gène de susceptibilité)
• Terrain
– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée
mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3
Atta, Adv CKD, 2010. 52
24
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
HIVAN (2)
25
• Physiopathologie
– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire
– Dilatations tubulaires microkystiques
– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose
• Clinique
– Protéinurie abondante (> 3 g/J)
– Diminution rapide du DFG
– Sédiment urinaire normal
• Diagnostic
– Biopsie rénale si disponible
NA-VIH, en l’absence de biopsie rénale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Principaux diagnostics différentiels accessibles
à une prise en charge spécifique
26
• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC
• GN extramembraneuse du VHB
• Néphropathie diabétique
• AINS
 Toujours penser « diagnostic utile »
comme pour les manifestations neurologiques !
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
NA-VIH : prise en charge
27
• Traitement antirétroviral +++
– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Éléments étiologiques
28
Pu>1g/J, OMI
HTA
Hématurie
Urines « mousseuses »
Terrain
VIH non contrôlé
Maladie générale,
Diabète
 Néphropathie
glomérulaire
HTA
Terrain vasculaire
 Néphropathie
vasculaire
Hypophosphatémie,
acidose rénale
Reins de contours
bosselés
Lithiase aseptique
Traitements
néphrotoxiques
(ARV, AINS)
Atcd urologiques
 Néphropathie
tubulo-interstitielle
29
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Rein, VIH et médicaments
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Toxicité médicamenteuse des ARV
30
• Tenofovir: tubulopathie avec
– hypophosphatémie
– diminution DFG
• Atazanavir :
– lithiases urinaires : douleur aiguë
• Mécanisme obstructif
– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale
• Mécanisme inflammatoire
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Que penser du ténofovir
31
• Risque de tubulopathie proximale mais très faible
Conséquences possibles: acidose, hyperphosphaturie,
hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie
(peu abondante)
• Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si
possible), comparaison valeurs initiales
• Arrêter si apparition d’une hypophosphorémie
importante ou diminution importante DFG
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Toxicité rénale des médicaments des IO
32
• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique,
cristaux (urines acides)
• Acyclovir (voie IV trop rapide)
• Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)
– Alcaliniser les urines en prévention
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
33
VIH
Toxicité directe
ARV
IO,
méd IO
Vaisseau
Rein
FDR CV
VHB, VHC
Autres méd
AINS…
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Recommandations
34
• Première visite
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)
• Suivi
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3
• Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3
35
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Cas clinique 2
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Cas clinique
36
•
•
•
•
Patient de 55 ans, burundais
Consulte pour toux et cachexie
Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH
Bilan initial
– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg, toux sèche
– CD4 = 250/mm3
– Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal,
anémie 9g/dl
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Comment investiguez-vous la créatinine
élevée ?
37
• Interrogatoire:
– antécédent de créatinine élevée ?
– antécédent d’HTA? de diabète ?
• Examen clinique
– recherche d’œdèmes
• Bandelette urinaire
• Examens paracliniques
– échographie rénale
– Calcémie
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Résultats
38
• Antécédents HTA non traitée car non suivie
« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je
n’ai jamais rien pris»
• Pas d’œdèmes
• BU normale
• Hypocalcémie
• Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle
des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités
pyélo-calicielles
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?
39
• Chronique
– taille des reins
– anémie
– hypocalcémie
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale?
40
• Probable IRC sur néphropathie hypertensive
– antécédent HTA ancienne non traitée
– petits reins
– pas d’anomalie à la BU
• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de
l’anomalie rénale et de l’HTA
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?
41
• Calcul DFG (CG)
DFG = (140-55) * 45 * 1,23 * 1,18= 27 ml/min
200
 Stade 4 de la classification MRC
• Tuberculose
– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:
•
•
•
•
Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j
Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j
Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem
Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Prise en charge (suite)
42
• VIH
– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculeux, adaptés à la
fonction rénale
• ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS
• + 3TC: 50mg/j
• + EFV: 600mg en une prise
• HTA
– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..)
• Mesures associées
– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Conclusion: le rein est fragile
43
• Facteurs liés au VIH
– toxicité virale directe et indirecte
– atteinte rénale des IO
– toxicité médicamenteuse: ARV, IO
• Facteurs indépendants du VIH
– médicaments autres: ex AINS
– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires
– VHB, VHC
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Etude MRC au Burundi
44
• 4 centres de prise en charge VIH
• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle
• BU, créatinine, TA, ionogramme
 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2
 20% DFG < 90
•
-
Origine multifactorielle:
peu de protéinurie
leucocyturie 18% des anomalies à la BU
peu d’HTA et diabète
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? =
Evaluation de l’enseignant !
45
• Connaître les causes principales causes de dysfonction
rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les
anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
46
Compléments
Médicaments et insuffisance rénale
Adaptation des ARV à la fonction rénale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
(source: rapport Yéni 2010)
47
Adaptation des ARV à la fonction rénale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
(source: rapport Yéni 2010)
48
Pas d’adaptation de dose pour les
antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues
nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012 : Rein et VIH
Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale
49
Nom
Élimination/
métabolisation
Adaptation au DFG
<10
Rifampicine-TB
foie
isoniazide
foie
pyrazinamide
Mét toxiques
80% rein
éthambutol
10-29
30-49
>50
600mg/j
200mgx5/j
20-25mg/kgx3/sem
15-20mg/kgx3/sem
Ciprofloxacine PO
rein
50% posologie N
Cotrimoxazole PO
rein
50% posologie N, 0 si <15
Acyclovir PO
rein
200mg/j
Fluconazole PO
rein
50% posologie N
Ampho B
rein
Réduire poso ou espacer perfusions
400mg/j

similar documents