Miocardiopatía arritmogénica

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MIOCARDIOPATÍA
ARRITMOGÉNICA
Dra. Cristina Del Bosque Martín
HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
INTRODUCCIÓN
- Enfermedad relativamente frecuente.
- Carácter genético (AD)
Unas pinceladas…
- Más varones, jóvenes y atletas. Causa importante de muerte súbita
- Naturaleza progresiva
EPIDEMIOLOGÍA
Descrita por 1ª vez en 1977 en una serie de 6 pacientes con taquicardia del TSVD y dilatación VD.
Prevalencia ~ 1/2000 - 1/5000 ( gran variabilidad debida a dificultad diagnostica/precisión en su detección).
♂ 3:1 (¿influencia de las hormonas sexuales?).
¡¡ VARIABILIDAD GEOGRÁFICA!! Véneto  prevalencia 1ª causa de MSb en deportistas.
Mortalidad anual 2%.
La proporción de DAVD como causa de MSb <35 años: 15-25% (p estar infraestimada. Importante cuidadoso
estudio postmorten del VD + patológo con experiencia)
La prevalencia de MSb en un cohorte italiana fue > en deportistas (22,4%) que en no deportistas (8,2%).
FISIOPATOLOGÍA
- DESMOSOMAS papel clave.
- Estructuras multiproteicas complejas de la membrana celular
vitales para el contacto célula-célula.
PLAKOGLOBIN, DESMOPLAKIN, PLAKOPHILIN2, DESMOGLEIN 2.
DISFUNCIÓN DESMOSOMAS
adhesión celular defectuosa
MUERTE CELULAR
MIOCITOS
La infiltración grasa de VD no se puede
considerar en si misma un rasgo mofológico
suficiente xa dg (presente en sanos),
necesarios cambios degenerativos+fibrosis.
(+ estrés mecánico)
Tejido adiposo y
fibroso
Adelgazamiento de pared
anomalias regionales (aneurismas)
dilatación de VD  DVD
Áreas de conducción lenta ARRITMIAS
 MSb
La DAVD se ha descrito como una “enfermedad de la los unión mecánica célula-célula”
OTRAS CARACTERÍSTICAS
- Primariamente afecta al VD. Inicialmente catalogado como defecto del desarrollo de VD (displasia).
- SIV y VI respetados hasta estadios avanzados.
- Ya no puede ser considerada como una enfermedad aislada del VD. VI afectado mucho
>> de lo pensado (Conrado et al. hasta 76%. ++ pared posterolateral) . + severidad, > MSb
PARCHEADO
APEX
TRACTO de ENTRADA
TRACTO DE SALIDA
TRIÁNGULO DE LA DISPLASIA
GENÉTICA
- > 40% herencia mendeliana con patrón AUTOSÓMICO DOMINANTE.
- Formas autosómico recesivas : raras y generalmente asociadas a
variables sindrómicas y enfermedad severa.
- Síndrome de Naxon (1ª mutación que se indentificó (plakoglobin, c 17).
- Síndrome de Carvajal
Queratoderma palpoplantar, pelo lanoso y displasia arritmógenica de VD.
PENETRANCIA INCOMPLETA (30%)
EXPRESIÓN FENOTÍPICA VARIABLE
(incluso en = familia, = mutación)
- 12 genes identificados, codificando componentes de los desmosomas. Prevalencia mutaciones de
genes desmosómicos ~ 50%. Tbn mutaciones en genes no desmosómicos (titina, desmina, lamina…).
- Portadores mutaciones múltiples  enfermedad más severa, > MSb
- The Heart Hospital (London, UK).Centro nacional de
referencia para miopatías hereditarias.
- 100 familias con DAVD.
- Los pacientes índice:
51 fallecieron de MSb y 49
RESULTADOS
estaban vivos.
ASPECTOS CLÍNICOS
ASPECTOS GENÉTICOS
- MSb más probable a menor edad (st adolescentes
): 31% de MS entre 14-20.
-- Se
encontraron
mutaciones
en genes
demosómicos
causales
en: Familiares menor expresión/mejor
Gran
variabilidad
fenotípica
dentro
de
una misma
familia.
PENETRANCIA
PROBLEMAS EN LA INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS GENÉTICO
En algunas familias la interpretación genotipo-fenotipo fue ambigua.
FAMILIA A
El displasia
diagnostico
genético
importante
(ayuda
a hermanas.
indentificar
El índice murió de
. El estudio
mostróes
datos
de enfermedad
en sus
En laa familia se
identificaron 2 mutaciones.
Unagenotipo
variante se+había
como causante,
y esta variante en
la portaba el
familiares
en identificado
etapas subclínicas,
implicaciones
padre que no tenía criterios de enfermedad. La madre portaba otra variante que se había descrito como
consejo genético…). Pero hay que ser cautos por la gran
polimorfismo frecuente en sujetos control, y sin embargo tenía TVNS en el holter.
complejidad genética (discordancias feno-genotipo, expresión
FAMILIA B
fenotípica variable…). En familiares alteraciones clínicas
El índice (I 1) murió de displasia. Una mutación se había identificado en el cadaver y en la hija afecta (II 1) y
borderline ojo con dar de alta ante la negatividad genética o
en los nietos afectos. Esta mutación se había considerado causante de displasia. Pero tbn descrita en sujetos
confirmar
diagnóstico
entiene
lo frecuentes
que podría
sanos. Sin embargo
otra hija delelíndice
(II 3) que nobasados
es portadora
TVNS yser
EV. una
variante. El identificar una variante genética no puede
FAMILIA C
considerarse necesaria ni suficiente para el diagnóstico y no debe
En el índice que se presentó con síncope, se identificó una mutación que se considera causante de
tenerse como única herramienta diagnóstica.
displasia. Su madre es portadora y no tiene datos de enfermedad. Sin embargo su padre no es portador
y no cumple criterios xo tiene T - en V1-2 e isodifásica en V3.
CLÍNICA
FASE INICIAL: suelen estan ASINTOMÁTICOS pero R de MSb.
29
FORMA de PRESENTACIÓN
ARRITMIAS VENTRICULARES
EV -- carreras V – TVNS --- TVMS -- FV
PALPITACIONES (27%)
SINCOPE (26%).
MUERTE SÚBITA (23%).
St desencadenadas x ESFUERZO.
Casos durante sueño.
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: TSV, extrasístoles o FA tbn frecuentes.
INSUFICIENCIA CARDÍACA st estadios avanzados (con DVD (± VI)) y pacientes con larga historia de
arritmias.
ELECTROCARDIOGRAMA
- ¡¡¡ CLAVE en el diagnóstico!!!
- Como la enfermedad, las alteraciones ECG también progresivas. Al comienzo, el ECG puede ser N. En
estudio (n 74) ECG inicial N en 40%, a los 5 años en 8% y a los 6 años en ninguno.
- La característica más típica es la
inversión de la onda T en precordiales.
- Onda ε (30%)
Potenciales eléctricos de baja amplitud al final del QRS-inicio del ST, y que se detectan en las
derivaciones precordiales derechas. Puede verse mejor si se adquiere con doble voltaje y doble
velocidad.
-Corresponde a áreas de activación retardada del VD como consecuencia de la sustitución fibroadiposa
(criterio M).
ARRITMIAS
La variedad habitual de TV  BLOQUEO DE RAMAElIZQUIERDA
(origen
en el VD).
TSVD es un lugar
de origen
de la TV del TSVD idiopática
Cuando hay afectación de VI se pueden observar arritmias
morfología
BRD.
(entidadcon
benigna,
corazónde
estructuralmente
N). Por eso
cuando tienen eje inferior, criterio menor (menos E xk tbm
TSVD idiopática).
Según lugar de origen, morfología de la taquicardia en
diferente.
Origen TSVD
EJE INFERIOR
Origen CARA DIAFRAGMÁTICA
EJE SUPERIOR
Piezas anatómicas
MCA en varón de 31 años que tuvo
una MSb mientras jugaba a futbol. VD
dilatado con extensa sustitución de la
pared libre por tej. adiposo.
Miocardiopatía
arritmogénica
biventricular.
Dilatación de VD con notable infiltración adiposa
transmural. La AP mostró sustitución de mio x
tej. fibroadiposo, lo que permitió el DG.
Imagen macroscópica de VD de
corazón explantado que muestra el
adelgazamiento y las formaciones
aneurismáticas.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA INESPECÍFICA
AUSENCIA de PRUEBA
DIAGNÓSTICA ÚNICA fiable
DIAGNÓSTICO
SIEMPRE DIFÍCIL
(st en fases iniciales)
Hoy día herramientas de imagen sofisticadas permiten la evaluación precisa de VD de forma no invasiva.
Sin embargo, la angiografia de VD con biopsia endomiocárdica se sigue considerando el GOLD ESTANDAR.
El diagnóstico se basa en una serie de criterios diagnósticos. Los primeros fueron publicados en 1994
y fueron modificados en 2010 para mejorar su S (del 57 al 71%), manteniendo la E.
1
ETT
MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA
IMAGEN de
VENTRÍCULO DERECHO
4
ANOMALÍAS DE LA REPOLARIZACIÓN
ANOMALÍA REGIONAL
(aquinesia/disquinesia/aneurisma)
T NEGATIVA
+
V1-3 (en >14a,sin BRD)
CARACTERIZACIÓN DILATACIÓN/Disf ANOMALÍAS
(x)
Nuevos CRITERIOS DIAGNOSTICOS de la DE LA REPOLARIZACIÓN
2
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: 2M// 1M + 2m // 4m
5
V1-2
(VI)
del TEJIDO >36mm, 32-36mm/ cambio
(TSVD PEl>32mm,29-32mm/PEc
de(en
área>14a,sin
fraccionalBRD)/
≤ 33%, V4-6
33-40%)
TASK FORCE (2010) V1-4 con BRD.
____________________________________________________
(de categorías diferentes)
RM
REGIONAL
DIAGNÓSTICO
LIMÍTROFE:ANOMALÍA
1M+1m
//3m (deTV
categorías
diferentes)
(sostenida
o no!) con morfología de BRI y:
(aquinesia/disquinesia/aneurisma)
ε en V1-3
ejediferentes)
SUPERIOR.
DIAGNÓSTICO
POSIBLE:
1M // 2m (de categorías
Sustitución
fibrosa con miocitos
residuales
+ -Onda
---------------------------------------------------------------------------------------eje INFERIOR (TSVD).
<60% /60-75% con en ≥1 Bx.
DILATACIÓN/Disf
(x)
ANTECEDENTES FAMILIARES
- DAVD confirmada (por criteriosPotenciales
/AP) EV
en en
familiar
1º.
tardíos
mediante
>500
Holterde
24
horas. ECG de
(VTD/Área superficie corporal >110, 100-110ml/m2 (♂)/>100, 90-100/m2 (♀) ó FE ≤ 40, 40-45%)
6
-Mutación patógenica clasificada
como asociada
a DAVD
estudiado.
promediación
de señal
en en
≥1 paciente
de 3 parametros
ARRITMIAS
____________________________________________________
-Antecedente en un familiar 1º con
sin poderse
determinar si cumple criterios actuales.
QRS <110ms.
ANGIOGRAFÍA
REGIONAL
-ANOMALÍA
MSb en familiar
1º <35a debida
a presunta
DAVD.del QRS ≥55ms.
Activación
terminal
- DAVD confirmada
(criterios/AP) en familiar) 2º.
(aquinesia/disquinesia/aneurisma
3
Puntos a tener en cuenta,
- Criterios de 1994 exigian ↓/nulo afectación de VI para presevar  E (evitar inclusión de MCD). Nuevos
criterios reconocen afectación de VI como parte del espectro clínico de la enfermedad, ha dejado de ser
un criterio de exclusión.
BIOPSIA de VENTRÍCULO DERECHO
- Definitiva cuando la sustitución fibroadiposa del miocardio es visible.
LIMITACIONES
- FALSOS negativos: parcheada, muestra no transmural (enfermedad de
epiendo). Muestras del SIV (zona <afectada)
- R perforación (pared adelgazada)
- Prueba inmunohistoquímica localiza la placoglobina. No E (+ sarcoidosis/ miocarditis células gigantes)
PREVENIR MUERTE SÚBITA
DAI
(↔ TV y progresión enf.)
- Tto estandar xa prevención de MSb (efectivo en prevención 1ª y 2ª).
- Consenso general en prevención 2ª. Indicación en prevención 1ª ?
- Tendencia a implantar DAI al diagnóstico, independientemente de
estratificación del R.
- Costes, implicaciones en CaVI (psicológica, descargas inap, compl.)
van en contra de implantación indiscriminada.
COMPLICACIONES DEL DAI
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Los habituales: hematoma, infección,
derrame
pericárdico,
relacionados
conevitar
los electrodos…
TRASPLANTE 
- Pueden
↓ frecuencia
de arritmias,
xo NO
MSb  NO
Raro requerirlo.
alternativa a DAI en  R de MSb.
Además,
específicos
de la DAVD:- No candidatos a DAI/Portadores de DAI con TV/descargas 
IC terminal (+)/
arritmias
refractarias
-- R de perforación en la implantación (pared adelgazada de VD).
- Amiodarona y sotalol los más eficaces.
-El reemplazo fibroadiposo del VD puede inetrferir con el adecuado posicionamiento del electrodo y el
sensado de arritmias.
ABLACIÓN con RF
GENERALES:
- Gente joven, vanMEDIDAS
a requerir varios
recambios a lo largo de su vida más expuestos a complicaciones.
TRATAMIENTO
- Puede tratar algunos focos xo enfermedad parcheada y progresiva
- Si IC  tratamiento
habitual.
 NO tto definitivo. NO alternativa a DAI en  R de MSb
-- Si FA  ACO.
- NO candidatos DAI/portadores DAI con TV/descargas  a pesar de
FA.
- Varias técnicas EF: mapeo de voltaje, de sustrato, electroanatómico…
Prevención de MUERTE SÚBITA. Indicaciones del DAI
GRUPOS DE MAYOR RIESGO
- TVS/MSb recuperada.
- JÓVENES
- SÍNCOPE previo.
- ≥ 2 mutaciones
- Afectación de VI
- Sd de Naxon
-- Hª familiar de MSb (controversia)
MÉTODOS
- Estudio multicéntrico ,internacional: 6 centros de UE y EEUU.
- 106 pacientes con DAVD sin TVS/MSb, que recibieron un DAI en prevención 1ª.
Indicación de DAI según rutina de cada centro
y basados en la presencia de:
1. Hª MSb prematura ≥1 familiares 1º
2. TVNS en el ejercicio/Holter.
3. Síncope previo.
4. Estimulación ventricular +.
RESULTADOS
Seguimiento de 58±31 meses,
DESCARGAS APROPIADAS (24%)
DESCARGAS INAPROPIADAS (19%)
- Taquicardia sinusal (9),
- TSV/FA (7),
- SOBRESENSADO (4).
++ en + jovenes.
++ JÓVENES
Hª de síncope (43%).
TVNS (17%)
Disfunción de VI
- ¡Ninguna en los que indicación x Hª familiar de MSb prematura!
- No ≠ descargas apropiadas en los que tomaban FA/no (de las
descargas apropiadas 72% tomaba)
- De los que EEF fue +, 65% NO descargas apropiadas. 30% de los
que EEF -, SÍ. VVP 20% y VPN 70%.
El síncope ÚNICO predictor uni y multivariable de descarga
apropiada. TVNS significativo en análisis univariable.
NO MUERTES
COMPLICACIONES (17%): Hematoma de la bolsa (4), Mala posición del electrodo (3), Bajo sensado
requiriendo reposicionamiento (3), DP (3), fractura electrodo (2), neumotx (1), TVP (1), infección (1).
CONCLUSIONES
La  tasa de descargas apropiadas indica R significativo de arritmias M a lo largo del tiempo en pacientes
con displasia sin Hª de MSb/TVS y confirma eficacia del DAI profiláctico.
IMPORTANTE
SEGUIMIENTO
RECONOCIMIENTO
Pacientes con SÍNCOPE
4x>R de episodios
fatales  lapara
+ría de
síncopes en estos pacintes son x TV
indicación de DAI
tan necesaria
en aquellos
con MSB/TVS
previa.
TEMPRANO
decomo
SÍNTOMAS,
ARRITMIAS
VENTRICULARES
O
PROGRESIÓN de la ENFERMEDAD.
ASINTOMÁTICOS (no MSb, No TVS, no síncope) R arrítmico relativamente bajo.
-Los que recibieron DAI por AF, NINGUNA DESCARGA  la +ría de famliares curso B. Interesante xa
cohorte creciente de familiares asintomáticos genotipo +.
-TVNS R intermedio. La decisión de implantar un DAI ha de hacerse de forma individualizada.
-ESTIMULACIÓN VENTRICULAR: Disparidad de criterios sobre valor pronóstico. En este estudio, EEF + uso
limitado en predecir eventos arrítmicos  NO se recomienda el uso rutinario en la estratificación del R.
ESTRATEGIA GENERAL
1º
2º
TODOS: NO DEPORTE DE COMPENTICIÓN/ INTENSIDAD.
DAI
SI TV/MSb RECUPERADA
+++ descargas
Antiarrítmicos
+++ descargas
P 2ª
Antiarrítmicos (amiodarona, sotalol)
3º R
SÍNCOPE
Afectación ++ VD
Afectación VI
DAI
P 1ª
Individualizar en TVNS.
No en Hª F .
ABLACIÓN
CONCLUSIONES
- Enfermedad relativamente frecuente, que produce MSb en jóvenes (p 1ª manifestación).
- Clínicamente se manifiesta 1ªmente por arritmias, sólo en fases avanzadas puede producir IC.
- La afectación de VI está actualmente reconocida, incluso formas de afectación predominante.
- El diagnostico es un reto.
- El estudio genético es complejo, no del todo entendido, y hay que ser cauto al tomar decisiones
basados en este. Hoy por hoy es sólo una herramienta más.
- El ECG es clave y lo más característico son las ondas T negativas en precordiales.
- El síncope es un síntoma de mal pronóstico, que prácticamente obliga a implantar un DAI.
-VD difícil de evaluar por su orientación y geometría
complejas. RM permite superar algunas de estas
-MAS JÓVENES (32±10 VS 36,7±8,
P 0,004)
dificultades.
(visualización tridimensional, caraterización
- MÁS SINCOPES (72% vs 30%,
p<0,001)
tisualar).
Sin embaro, limitaciones, puesto que la pared de
- MÁS TVNS(72% vs 47% p 0,04)
VD es muy delgada y la imagen puede verse afectada por
- MÁS DVI (44% vs 20%, p 0,003)
un efecto de volumen parcial. Difícil distinguir grasa
pericárdia e infiltración grasa. Variabilidad inter e
Los pacientes con descargas apropiadas
eran significativamente
intraobservador,
dado el desconocimiento sobre las
variaciones normales. Importante tener en cuenta que si
-De los 42 pacientes con síncope
previo
43%
tuvieron
unapara
descarga
bien
la RM
puede
usarse
evaluarapropiada.
la firosis y la
-De los 40 con TVNS asintomática,
17% tuvieron
una
apropiada
infiltración
adiposa,
sudescarga
utilidad en
la pared delgada de VD
- De los 27 pacientes asintomáticos
con historia
familiarde
decontrolvesia,
MSb ningunoytuvo
descargas!
continúa
siendo objetivo
la caraterización
del tejido no forma parte de los criterior diagnóstico. Por
-De los predictores de descargas
apropiadas,
El síncope
el único
predictor
y multivariable de descarga apropiada.
otro
lado, el realce
tardío,fue
y de
manera
menosuni
uniforme
TVNS significativo en el análisisuna
univariable.
infiltración adiposa del miocardio, en especial en el VI,
pueden ayudar a identificar individuos afectados.
-La incienia de terapia apropiada no difirió en tomadores y no tomadores de FA (de los que recibieron descargas
apropiadas el 72% tomaba antiarrítmicos)
-EEF de los 40 paceintes en los que el EEF fue +, 65% no recibieron descargas apropiadas en el seguimiento. Mientras que

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