Cardiopathies et grossesse : Point de vu de l*anesthésiste

Report
Cardiopathies et grossesse :
Point de vue de l’anesthésiste
Groupe d’étude en Néonatologie
12 JUIN 2014
Dr CONSTANS Benjamin
CHRU Lille
Hôpital Jeanne de Flandre
Epidemiologie
Sur 41 décès en UK
(Thorne Heart 2004;90:450-6)
 0,5 – 1 % des patientes en Europe
 Plusieurs types :
 Myocardiopathies : CMPP, CMD…
 Valvulaire : insuffisance VS rétrécissement, valves artificielles
 Pathologies du collagène
 Ischémique : athéromateuse, dissection coronaire, coronaires saines
 Congénitale : opérée ou non, shunt, sténose residuelle…
 Congénitale>>>Valvulaire en Europe (inverse au Maghreb)
 Morbidité : 30 %
Syndrome d’Eisenmenger
 Mortalité : 1-3 % 1ère cause = MCPP
 Haut risque de mortalité :
MCPP, HTAP, syndrome d’Eisenmenger, Marfan symptomatique, valvulopathies sténosantes très
serrées
 Classification OMS, score CAPREG, score ZAHARA
Critères de gravité d’une cardiopathie
 Antécédents de défaillance cardiaque
 Status NYHA > 2, +++ si IV
 Fraction d’éjection < 40 %
 Diamètre aorte ascendante > 40 mm (Marfan)
 Surface valvulaire mitrale < 1,5 cm2
 Surface valvulaire aortique < 1 cm2
 Gradient moyen ventricule gauche Aorte > 50 mmHg
 Infarctus de moins de 6 mois
Les types d’anesthésies/analgésies obstétricales
 Analgésie péridurale / anesthésie péridurale
 Rachianesthésie « classique »
 Péri-rachianesthésie combinée
 Analgésie IV : PCA alfentanil ou remifentanil
 AG : morphiniques, hypnotiques (étomidate, propofol), curares
(suxamethonium, rocuronium)
 AG standard femmes enceinte
 AG + morphiniques avant la naissance
 Morphiniques seuls
 AIVOC / halogénés
Quelques éléments importants
 USIC à disposition
 O2, DLG si possible
 Antiagrégants / anticoagulants / ttt à visée cardiologique
 Ocytocine / prostaglandines
 Remplissage vasculaire
 Ephédrine / phényléphrine
 Choc électrique externe
 Monitorage
Césarienne ou AVB
 Discussion multidisciplinaire +++
 Variations de la physiologie maternelle :
Qc, FC, ↓ RVS, CU+efforts expulsifs, ↑ VO2…
Post partum : ↑ RVS, disparition du shunt utérin,..
 Césarienne par rapport AVB :
 Hémorragie x2
 Thrombose x5
 Infection x10
Thorne Heart 2004;90:450-6
Le choix
 Le plus souvent AVB (80 %) :
 APD d’indication médicale : ↓ VO2, analgésie…
 Monitorage SpO2, ECG, hémodynamique non invasive+++
 Si césarienne :
 Indications :
Nexfin™
 Anesthésiques : Cardiopathies SpO2 < 85/90%, NHYA IV, orthopnée, infarctus
récent, syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 40 mm, Sténoses mitrale
ou aortique serrées, HTAP
 Obstétricales+++ ( macrosomie, siège, ARCF)
 Techniques : AG, péri-rachianesthésie combinée mini-dosé+++, PAS de RACHI
 Monitorage : KT art, +/- VVC, Vigileo ™, Swan Ganz, Nexfin ™ ou EV1000™…
Implications pédiatriques
 ALR : Variation du Qc maternel => Variation du DUP
 Anesthésie générale classique « femme enceinte »
 Anesthésie générale avec morphiniques avant la naissance
Quelques exemples
Cas 1
 G3P2
 Chirurgie CIA dans l’enfance
 Suivi cardiologique régulier
 Pas de traitement
CIA non traitée
Cas 2
 27 ans, G1P0
 ventricule unique type gauche
 Chirurgie type FONTAN
 Fe VU satisfaisante
 Pas de trouble du rythme
Chirurgie type FONTAN
 Majoration dyspnée durant la grossesse NYHA III voire IV
Cas 3
 G3P2
 Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
 DAI pour TVs mal tolérée
 Pas d’événement rythmique durant la grossesse
 FeVG conservé, pas d’atteinte droite
 Sotalol durant la grossesse
CAVD en IRM et en
ventriculographie
Cas 4
 Infarctus du myocarde sur thrombose IVA
 13 mois pré partum
 2 stents
TE : plaquettes 1500 G/l
 Kardegic, Témérit, Tahor
 FeVG 60%, pas de dyskinésie segmentaire
 Étiologie : thrombocytémie essentielle
Péridurale
Cas 5
 Drépano-thalassémie HbS/hBC
 2 atcds de syndrome thoracique aigue
 Séquelles de CPC
Hématies falciformes
 Impasse transfusionnelle
 Syndrome thoracique aigu à 32 SA, CPA => insuffisance cardiaque globale
Cas 6
 G1P0
 Syndrome de Marfan symptomatique (2 pneumothorax spontanés)
 Dilatation aortique 38 mm => 47 mm au début du 3ième trimestre
 IRM : pas d’ectasie durale
 Bétabloquants
Conclusion
 Décision collégiale et multidisciplinaire +++
 Importance du suivi régulier
 Signes d’alertes et de gravités
 AVB +++
 Pas de rachi si césarienne d’indication cardiologique
 Monitorage
Merci de votre attention

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