Epiduraal bij partus bij hemofilie en v Willebrandziekte

Report
Marijn Boer
AIOS Anesthesiologie
04-04-2012
Inhoud
 Casus
 Epiduraal
 Stolling: v Willebrand
 Literatuur
 Discussie
 Take home message
Casus
 Mw Jansen 30 jaar oud G1P0 nu 32w.
 Voorgeschiedenis:
 von Willebrandziekte
 arthroscopie knie
 tonsillectomie.
 POS: partus plan SC? Neuraxiaal?
Vragen op POS
 Eerdere operaties.
 Voorzorgsmaatregelen?
 Welk type von Willebrand?
 Waarden vWF en factor VIII?
 Epiduraal mogelijk?
 Spinaal bij SC?
Epidurale ruimte
Complicaties epiduraal
 Epiduraal hematoom: 1:168.000 ²
 Na verwijderen epiduraal 30-50%²
 Neurologische schade
Beleid in deze gevallen
 Analyse/Consult neurologie mbt uitval
 MRI
 OK: laminectomie en/of ontlasten hematoom binnen
8 uur.
Stolling
 Stollingscascade:
V Willebrand
 Incidentie 2-3%, significant 1:10.000.
 Verlaagd vWF en FVIII.
 Type 1 (60-80%): Tekort vWF vaatwand.
 Type 2A,B,M,N(20-30%): Kwalitatief defect vWF
 Type 3 (5%): Geen vWF aangemaakt.
Laboratorium
 Bloedingstijd
 vWF antigeen meting
 vWF activiteit meting (ristocetine cofactor)
 Factor VIII meting
 trombocyten
Stolling in zwangerschap
 Toename factor VIII(200%) vWF (375%)¹
 Soms afname trombocyten
 Bij vWF stijging in 2de trimester
 Normaalwaarden 3de trimester.
 Alleen type 1
 Postpartum daalt in uren tot dagen
 Risico fluxus.
Type vWZ
Omschrijving
1
Kwantitatieve
deficiëntie van
vWF
↓
↓
↓
N
Reactie op
DDAVP
Goed
Kwalitatief
defect met
verlies van
multimeren
N/↓
↓↓
N/↓
N
Matig
AD
Kwalitatief
defect met
verhoogde
binding aan
trombocyten
N/↓
↓
N/↓
↓
Contraindicatie
trombopenie
AD
Kwalitatief
defect met
normale
multimeren
N
N
↓↓
N
Slecht
AR
Kwalitatief
defect met
verminderde
binding aan
FVIII
Afwezigheid
van vWF
N/↓
↓↓
N/↓
N
Matig
AD
↓↓↓
↓↓↓
↓↓
N
Slecht
AR
2a
2B
2N
2M
3
VWF:Ag
VWF:RCo
FVIII
Trombocyten
Erfelijkheid
AD
Partus
 Maak partusplan.
 Stollingswaarden in 1ste en 3de trimester
 Bespreek risico’s
 Bij factor VIII en vWF:Rco >80% spinaal anesthesie bij
sectio en epiduraal voor analgesie
Behandeling
 DDAVP 0,3 µg/kg. Piek 20-60min. vWF
2 tot 6x.
 Haemate-P: Factor VIII:vWF als 1:2,5. 20-40IE/kg/12
uur.
 Controle factor VIII en rest activiteit vWF.
 Tranexaminezuur icm bovenstaande 1-1,5gr 4dd.
Beleid bij chirurgie
 Hemostase is 30% factor VIII.
 Grote chirurgie wordt gestreefd naar 80%.
 Daling <40%  suppleren.
 10-20% ontwikkelt antilichaam tegen VIII.
Behandelopties#
DDAVP
Werking
Maakt VWF en vrij uit
endotheel en geeft
stijging FVIII
Toediening
0,3ug/kg* in 100cc
NaCl 0,9% in 30 min
inlopen
Toediening in
zwangerschap
Relatieve contraindicatie
Intranasaal 300ug
octostim; komt
overeen met 0,2ug/kg
iv
(relatieve)
Contraindicaties
Epilepsie
Ernstige (pre-)
eclampsie
Hyponatriemie
Polydipsie
Type 2B vWZ
Haemate P
Stollingsfactor
VWF:FVIII=1 : 2,5
20-40 IE/kg o.b.v. FVIII
en afh uitgangswaarde
Geen gevaar
Cardiovasculair lijden
Allergie
Bekende remmer
Elke 12-24u afh FVIII
Wilfactin
Stollingsfactor
VWF:FVIII=1 : 10
50 IE/kg o.b.v.
VWF:RCo en afh van
uitgangswaarde
Geen gevaar
Allergie
Bekende remmer
Elke 12-24u afh FVIII
Tranexaminezuur†
Remt de fibrinolyse
3-4dd 1000mg po of iv
Contraindicatie
Actieve trombose
Literatuur
 Pubmed search over epiduraal, spinaal en v
Willebrand.
 Niet meenemen spontane hematomen, andere vormen
van coagulopathy en alleen bij partus.
 Vooral case reports en kleine series.
Literatuur (1)
Resultaten (1)
Resultaten (2)
Resultaten (3)
Resultaten (4)
 Obstetrische complicaties tgv bloedverlies durante
partu/bij sectio.
 Bij HELLP
 Preëclampsie
 Vooral bij verwijderen catheter 30-50%
 Is niet specifiek onderzoek vWD.
Literatuur (2)
 Onderzocht bij vWD, ITP en hemofilie in review.
 86 Artikelen waarvan 30 die voldeden aan inclusie
 16 case reports 14 case series
 507 neuraxialen in 482 patienten (met name ITP
patienten)
V Willebrand ziekte
 74 neuraxialen bij 72 pte (71 type I,2 IIa, 1 III).
 Goede vWF en VIII bij 64 vd 74 pte.
 Voorbehandeling 10 vd 74.
 Therapie afhankelijk van type.
 Normalisatie van vWF a terme.
 Geen hematoom gezien bij v Willebrand patiënten.
Discussie (1)
 Mogelijk negatieve selectie bias: geen negatieve data
gepubliceerd.
 Te kleine groep (74 pte)
 406 neuraxialen bij obstetrische patiënten 96% vWD
type 1 en ITP in dit artikel.
 Andere types vWD (slechts 3)
Discussie (2)
 Obv beschikbare data geen goede evidence based
richtlijn te maken.
 ASRA en Duitse : >0,5 IU/ml aanhouden.
Resultaten (1)
 Retrospectief 80 zwangerschappen bij 63 pte
 72 zwangerschappen partusplan(90%)
 41 neuraxiaal blokkades bij 37 pte.
 Bekende stollingsstoornissen voor neuraxiaal bij 35
pte.
 Bij 10 pte pre-epiduraal profylaxe nodig
 bij 25 pte geen actie nodig.
Resultaten (2)
 Epiduraal bij 35 pte waarbij bij 32 pte direct na
bevalling de catheter verwijderd.
 2 bloody taps bij 1 vWD en 1 FVII deficiëntie zonder
gevolgen.
Discussie
 Omdat factoren in 3de trimester beduidend toenemen
is profylaxe zelden nodig.
 Bij 32-34 weken lab bepalen.
 Bij 42 case reports van 61 vrouwen met hematoom na
neuraxiaal bleek dit bij antitrombotica.
(Vandermeulen et al Anest Anal 1994)
 Bij onderzoek van 12 case series bij 60 patiënten geen
complicaties bij stollingsstoornissen.
Patiënte Jansen
 Eerdere operaties probleemloos.
 Stollingsactiviteit in 3de trimester op 98%
 Voor SC behandeld met DDAVP bij type 1 en met
Haemate-P.
 Besloten wel spinaal
 Geen epiduraal bij deze patient
 Laatste bij goede stolling te overwegen mits je snel
epiduraal verwijdert.
Take home message






Zeldzame complicatie met grote gevolgen.
In literatuur vWD zelden veroorzakers van hematoom.
A terme vWF vaak normaal bij vWD type 1.
Bepaal dit in 3de trimester.
Partusplan bij stollingsproblemen.
Corrigeerbare afwijkingen corrigeren (iom
hematoloog).
 Postpartum catheter vlot verwijderen stolling
normaliseert snel
 Dit in een protocol vatten.
Vragen??
 Met dank aan dr van Galen
 Met dank aan dr Beenakkers

similar documents