Dott. Matteo Filippini Rimini 2011

Report
INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE
Magritte – Gli amanti
Matteo Filippini
UO di Reumatologia e Immunologia Clinica
Spedali Civili Brescia
I PROTAGONISTI
BATTERI
OLIGO- o MONOARTRITE
 COLONIZZAZIONE = insediamento del
microrganismo senza danno tissutale
 MALATTIA INFETTIVA = insediamento del
microrganismo con danno tissutale
VIRUS
POLIARTRITE
VIRUS E BATTERI NON SONO SEMPRE CAUSA DI
MALATTIE INFETTIVE (ACUTE o CRONICHE)
 CONVIVIAMO CON BATTERI!
Oltre 500 specie diverse, utili in
quanto:
- favoriscono la digestione;
- producono vitamine;
- ostacolano l’insediamento di
specie patogene.
FLORA
BATTERICA
-Alte vie aeree
- Intestino
- Cute
- Vagina
 CONVIVIAMO CON VIRUS!
Virus ubiquitari che residuano in
forma silente nel nostro
organismo.
Talvolta possono dare infezioni
ricorrenti o croniche.
FAMIGLIA DEGLI
HERPES VIRUS
“SOFFRO DI REUMATISMI” !?
G. GARIBALDI - AR
JAMES JOYCE - SPA
CHE GUEVARA - GOTTA
TEOREMA DELLE INFEZIONI
GENESI
1
ARTRITE
ACUTA
1I
ARTRITE IN REMISSIONE
1II
RIACUTIZZAZIONE
1V
1
LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI
ARTRITE?
ARTRITE REUMATOIDE
ARTRITE PSORIASICA
SPONDILITE ANCHILOSANTE
ARTRITI REATTIVE (batteriche)
ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali)
REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO
BORRELLIOSI DI LYME
(HCV)
ARTRITI SETTICHE
ARTRITI SETTICHE
Evento raro (prevalenza 1/10000), in
cui il batterio colonizza
l’articolazione
Nel 75% dei casi il batterio
raggiunge l’articolazione attraverso
il torrente circolatorio
 monoartrite severa
 Impotenza
funzionale
 febbre
 brividi
Necessaria una rapida terapia
antibiotica mirata e drenaggio
dell’articolazione (ospedalizzazione)
PREVENIRE E’ MEGLIO CHE CURARE …
Ruolo del
medico
 Profilassi antibiotica in caso di interventi
chirurgici;
 Asepsi in corso di interventi chirurgici
ed infiltrazioni articolari
Ruolo del
paziente
Non trascurare infezioni (p. es. cutanee o
odontoiatriche), soprattutto in soggetti
anziani, con comorbidità (diabete mellito)
o in corso di terapie immunosoppressive.
ARTRITI REATTIVE (batteriche)
ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali)
REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO
BORRELLIOSI DI LYME
(HCV)
SISTEMA
IMMUNITARIO
Evento non raro (oltre il 3% della popolazione), in cui il
microorganismo non colonizza l’articolazione
QUADRO CLINICO POLIMORFO
 ARTICOLAZIONI (OLIGOARTRITE o
POLIARTRITE);
 TENDINI ED ENTESI;
 CUTE;
 OCCHIO;
 CUORE
 ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI
LYME, UROARTRITI
 TERAPIA SINTOMATICA (FANS O
CORTICOSTEROIDI A BASSO
DOSAGGIO)
Generalmente la terapia dura pochi giorni/settimane con risoluzione
del quadro clinico. Un caso a parte il RAA (profilassi secondaria).
Ruolo del
medico
Ruolo del
paziente
 La puntura di zecca non richiede di per sé
una terapia antibiotica sistemica (disinfezione
e copertura antitetanica è sufficiente).
L’antibiotico è necessario quando si osserva
l’eritema migrante (entro 40 giorni).
 Profilassi secondaria nel RAA (per 5aa/21°
se non segni di cardiopatia; per 10aa/40° se
segni di cardiopatia)
 Non trascurare infezioni, in particolare
quelle del tratto uro-genitale;
 ricorrere a terapia antibiotica in caso di
recidiva di faringite (paziente con RAA)
LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA
DI ARTRITE?
NON L’ARTRITE
REUMATOIDE
Le artriti croniche sono
AUTOIMMUNI; la causa che
le scatena non è nota.
si
Per le artriti in cui sono coinvolti
batteri/virus direttamente o
indirettamente la terapia mirata
(antibiotici o anti-virali) spesso
risolve definitivamente l’artrite!
1I
LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA
MALATTIA REUMATICA STABILE?
E’ esperienza comune che una banale sindrome influenzale
si associ ad una sintomatologia articolare (artralgie diffuse)
BATTERI PATOGENI E
VIRUS (malattie infettive)
Attivazione del
sistema immunitario
AUTOIMMUNITA’
Botticelli – ritratto di giovane
In teoria dovrebbe esserci una
SPECIFICITA’ di risposta …
…in realtà gli agenti infettivi possono
favorire l’autoimmunità!
LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE
UNA MALATTIA REUMATICA STABILE?
si
Nella maggior parte dei casi è richiesto una
transitoria terapia sintomatica (FANS o
corticosteroidi a basso dosaggio)
1II
LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI
E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA?
ATTIVITA’ DI MALATTIA
Più la patologia è
aggressiva e più il sistema
immunitario è focalizzato
in senso autoimmunitario
Generalmente la risposta immunitaria è meno efficiente in
pazienti con:
 > numero di articolazioni tumefatte e dolenti;
 > indici di flogosi (VES, PCR)
TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
 CICLOFOSFAMIDE
 MICOFENOLATO MOFETILE
 CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO
 CICLOSPORINA
 AZATIOPRINA
 CORTICOSTEROIDI A MEDIO DOSAGGIO
 METHOTREXATE A MEDIO-ALTO DOSAGGIO
 FARMACI BIOLOGICI
 CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO
(<5mg/die)
 PLAQUENIL
 METHOTREXATE A BASSO DOSAGGIO
 SULFASALAZINA
Non tutti i farmaci immunosoppressori sono uguali!
LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI
E’ AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA?
si
IN REALTA’…
IN TEORIA…
Una adeguata gestione della
terapia in corso ed una rapida
remissione della patologia non
espone il paziente a particolari
rischi infettivi
1V
I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL
PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA?
IL VACCINO E’ EFFICACE COME PREVISTO?
L’efficacia è stata principalmente valutata come
titolo della sieroconcersione
Il principale fattore
limitante è la terapia in
atto!
Methotrexate  dati contrastanti
Anti-TNF  dati contrastanti
Idrossoclorochina  sicuro
MMF, azatioprina  ridotta risposta
Abatacept  risposta ridotta
Rituximab  risposta ridotta con
qualche eccezione (per es tetano)
Tocilizumab  pochi dati,
rassicuranti
SICUREZZA LEGATA ALLA IMMUNIZZAZIONE ATTIVA
ADIUVANTI
ANTIGENI
CONSERVA
NTI
 ATTIVAZIONE
IMMUNITA’ INNATA
 PROTEZIONE
DELL’ANTIGENE E
TRASFERIMENTO AI
LINFONODI
 STIMOLAZIONE
IMMUNITA’ SPECIFICA
VACCINO
 POSSIBILI REAZIONI
ALLERGICHE
Rarissime le segnalazioni di induzione/riattivazione
di malattie autoimmuni
SICUREZZA LEGATA AL TIPO DI VACCINO
VACCINO A VIRUS VIVO
VACCINO A VIRUS
INATTIVATO/RICOMBINANTE
VARICELLA
INFLUENZALE
FEBBRE GIALLA
PNEUMOCOCCO
TIFO (PER OS)
EPATITE B
MORBILLO
TETANO
POLIOMELITE
PAPILLOMA VIRUS
HAEMOPHILUS INFLUENTIAE B
 CORTICOSTEROIDI > 20mg/die
 CICLOFOSFAMIDE
 MICOFENOLATO
 FARMACI BIOLOGICI (anti-TNF, Rituximab,
Tocilixumab, Abatacept)
 CICLOSPORINA A
I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL
PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA?
si
i vaccini a virus vivo non vanno somministrati in
pazienti in corso di terapia immunosoppressiva (a
meno che non siano immunomodulanti); è possibile
dopo una sospensione di 3-6 mesi.
 la risposta è talvolta ridotta, anche se si
mantiene comunque nell’ambito di un titolo
protettivo.
 prima di vaccinare un soggetto con patologia
autoimmune si potrebbe dosare il titolo
anticorpale, per valutarne l’effettiva necessità.
De Chirico - Ettore e Andromaca

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