Interpretazione dei dati

Report
Gestione integrata delle
ulcere cutanee
Master I livello
Gestione integrata delle ulcere cutanee
Catanzaro, 2011
UO Malattie Infettive
AOU “Mater Domini”
Dott. Benedetto Caroleo
La superficie della nostra pelle non è sterile!!!!
Miliardi di germi sono presenti con densità diversa in funzione della
sede, della temperatura, dell’umidità e del pH
• Zona secca: arti, addome (Gram +)
• Zona seborroica: volto, cuoio capelluto, parte centrale del tronco
(Gram +, funghi)
• Flora transitoria: mani, regioni periorifiziali (Gram +, Gram -,
Funghi)
E’ raro che questi microrganismi danneggino l’ospite
La cute è un complesso sistema di barriera protettiva nei
confronti delle infezioni di qualsiasi natura
Barriere anatomiche
Cute:
• Integrità dello stato corneo e continuo rinnovamento
cheratinocitario
• pH acido 3-5 (strato lipidico con attività antibatterica)
• Secrezione da parte dei cheratinociti di peptidi antimicrobici
Mucose:
• Produzione di muco
• Competizione della flora batterica residente con i microorganismi
estranei
Barriere anatomiche
Meccanismi infiammatori
• Rilascio di fattori vasoattivi e chemiotattici
• Aumento del flusso sanguigno locale
• Afflusso di leucociti
Meccanismi immunologici:
• Secrezione di immunoglobuline a livello cutaneo
• Fagocitosi da parte di neutrofili e cellule della serie monocitomacrofagica
Quando si sviluppa un’infezione
• Invasione batterica tissutale dopo che l’integrità della cute è stata
danneggiata
• Batteri accidentalmente inoculati
• La maggior parte delle infezioni di cute e tessuti molli è sostenuta
da cocchi aerobi Gram+
S aureus
Streptococchi beta emolitici (pyogenes, agalactiae)
Nell’ulcera infetta non sottoposta a terapie antibiotiche il
quadro è monomicrobico, con prevalenza di S aureus e S beta
emolitici
Nelle ulcere già sottoposte a terapia il quadro diviene
polimicrobico; ai cocchi Gram + si aggiungono le
Enterobacteriaceae
Nelle lesioni croniche dopo uso di antibiotici locali a largo
spettro, non è infrequente isolare: MRSA, VRE, CNS,
Enterobatteri, P. aeruginosa, funghi
In presenza di gangrena e necrosi diffusa, odore fetido da
infezioni polimicrobiche con anaerobi obbligati. I tessuti
necrotici rappresentano un ambiente assai favorevole allo
sviluppo di batteri anerobi.
Ulcera ed infezione
L’infezione è di solito la conseguenza e non la causa
dell’ulcerazione; essa agisce come porta d’ingresso dei
microrganismi
Quando una ferita è infetta
Da un punto di vista quantitativo:
>105 CFU di batteri per grammo.
Progressione da colonizzazione ad infezione
Non dipende esclusivamente dalla carica batterica e dal
microorganismo isolato
•
•
•
•
•
Altri fattori da tenere in considerazione:
Risposta immunitaria dell’ospite
Comorbidità
Numero di specie batteriche presenti
Virulenza specifica
Sinergia tra le popolazioni presenti
Microrganismi: inibiscono la guarigione
L’inoculazione sperimentale di ferite con un elevato numero di
batteri (>106 CFU/g di tessuto), interferisce con i processi di
guarigione indipendentemente dal tipo di batteri.
Carica
batterica
>106
105-106
Nessuna
crescita
N di pazienti
3
3
2
Tasso di
guarigione
0.05 cm/sett
0.15 cm/sett
0.20 cm/sett
Universalmente ritenuto che:
La carica batterica debba essere mantenuta al livello più basso
possibile
Si debba trattare l’infezione
Minima popolazione microbica = effetto adiuvante sulla
guarigione dell’ulcera!!!
Minima carica batterica
Riduzione della
tensione di O2
Competizione con altre
specie patogene
Neovascolarizzazione
locale
Interferenza batterica
Azione benefica: accelerano la guarigione
Alcuni batteri bloccano la guarigione
anche in minima quantità
Lo S beta emolitico causa danni massicci anche in piccole
quantità (<105 CFU/g)
Presenza di S emolitico di gruppo A e di Pseudomonas, indicano
la necessità di una terapia antibiotica sistemica!!!!
Contaminazione
Presenza di microrganismi sulla superficie di un’ulcera,
senza moltiplicazione
Colonizzazione
Presenza di microrganismi che si moltiplicano sulla superficie di
un’ulcera senza indurre reazione da parte dell’ospite
Colonizzazione critica
Notevole sviluppo di flora batterica con adesione ai tessuti e
lieve reazione tissutale infiammatoria (infezione superficiale)
(Segni locali di infezione)
Biofilm
I batteri su lesioni croniche sono capaci di organizzarsi in vere e
proprie comunità adese alla superficie dell’ulcera (lamine di
fibrina)
• Protetti dal sistema immune dell’ospite
• Capaci di sviluppare resistenze al trattamento antibiotico
Infezione
Presenza di microorganismi che
• Si moltiplicano
• Invadono i tessuti profondi
• Inducono una risposta infiammatoria tissutale con successivo
danno
Patogenesi
• L’esposizione del tessuto sottocutaneo offre un substrato
ottimale per la crescita dei microorganismi
• La contaminazione delle ulcere origina da:
1. Ambiente esterno
2. Flora cutanea
3. Flora endogena (gastroenterica, genitourinaria, mucosa, ecc)
Come si instaura l’infezione ed il danno
Alcuni batteri producono esotossine ed enzimi (Clostridi,
Streptococchi e Pseudomonas)
Danno ai tessuti dell’ospite
Processo infiammatorio e trombosi
Diffusione dell’infezione
Interruzione vascolare
Lisi di GR e fibrina
Necrosi cellulare
Segni clinici di infezione
• Arrossamento
• Calore
• Dolore
• Secrezioni
• Ferita maleodorante
• Assenza di guarigione
• Sanguinamento al contatto
• Presenza di tessuto di granulazione non riepitelizzante
• Sintomi sistemici
Laboratorio
• Marcata leucocitosi o leucopenia
• Spostamento a sinistra della formula leucocitaria
• Anemia da emolisi (recente insorgenza)
• Trombocitopenia
Inquadramento diagnostico
• Identificazione delle ferite su cui eseguire il tampone o la
biopsia
• Richiesta degli esami microbiologici a seconda del tipo di
lesione
• Interpretazione dei dati microbiologici (contaminazione?
Infezione?)
Prelievo microbiologico
Necessità in caso di:
• Ferite arrossate, secernenti, con presenza di pus
• Ferite che aumentano progressivamente di estensione
• Fallimento della terapia
Prelievo microbiologico
• Biopsia profonda: metodo più efficace e sicuro per identificare
germi patogeni. Deve essere sempre effettuato in corso di
debridement della ferita o quando i prelievi superficiali siano
negativi
• Raccolta dell’essudato: in caso di ferite infette ed
ascessualizzate
• Tampone superficiale: il più semplice e il meno costoso. E’
rappresentativo della flora saprofitica e non dei germi invasivi
Diagnosi di infezione superficiale
(Colonizzazione critica)
Tampone semiquantitativo
Batteri superficiali
Tampone qualitativo
Metodo del tampone
• Detersione con soluzione fisiologica
• Si striscia un tampone sulla superficie dell’ulcera per ottenere
un campione di essudato
• Si evidenziano solo i batteri superficiali e non quelli profondi
causa di infezione (se non viene preparato bene il fondo
dell’ulcera)
• Spesso non fornisce una precisa informazione sulla carica
batterica
Diagnosi microbiologica di infezione profonda
Batteri profondi
• Biopsia quantitativa
• Agoaspirato
Gold standard
Biopsia quantitativa
• Prelievo di tessuto ulceroso con un punch da 3-4mm
•Centrifugazione del tessuto prelevato per liberare i batteri dalla
matrice tissutale
Terapia
Prerogative essenziali del trattamento
delle ulcere cutanee degli arti inferiori
• Rimozione cause primarie dell’ulcera cutanea
(IVC, AOP, Diabete, Edema linfatico, Vasculiti)
• Rimozione cause che hanno contribuito alla cronicizzazione
(infezioni, anemia, ecc)
• Uso di presidi che integrino la guarigione fisiologica
(medicazioni avanzate, elastocompressione)
Terapia antimicrobica
Batteri superficiali
Terapia topica mediante
l’utilizzo di agenti locali
Batteri profondi
Terapia sistemica mediante
l’utilizzo di antibiotici
Minimizzare le resistenze delle specie batteriche della cute
Trattamento mediante agenti a spettro clinico ben definito sulla
base dei risultati delle colture
Maggiore ostacolo al successo terapeutico è dovuto a S aureus
che rimane il germe più difficile da eradicare
Meccanismi di resistenza batterica
•
•
•
•
Produzione di enzimi che alterano gli antibiotici
Produzione di pompe di efflusso degli antibiotici
Resistenza genetica agli antibiotici
Enzimi che degradano gli antibiotici
Resistenze batteriche (Gram positivi)
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus Meticillino-resistente (MRSA)
Staphylococcus aureus con ridotta suscettibilità ai Glicopeptidi
(GISA)
Staphylococcus coagulasi-negativo Meticillino-resistente
(MRSCN)
Enterococco Vancomicino-resistente (VRE) e con resistenza ad
alti livelli di Aminoglicosidi (HLAR)
Pneumococco Penicillino-resistente
Streptococcus pyogenes eritromicina-resistente
Resistenze batteriche (Gram negativi)
•
•
•
•
Haemophilus influenzae produttore di beta-lattamasi:
Ampicillino-resistenza
Enterobacteriaceae (KES) produttrici di beta-lattamasi a
spettro allargato: resistenti alle cefalosporine di terza
generazione
Pseudomonas aeruginosa: Imipenem-resistente
Altri non fermentanti (Acibau, Psecep, Psemal) MDR
Resistenze batteriche
•
•
•
Conoscenza del pattern di resistenza
Interpretazione delle MIC
Valutazione critica dell’attività in vitro ed in vivo degli
antibiotici
Minimizzare le resistenze delle specie batteriche della cute
Anni 40: il 50% dei ceppi era sensibile alla Benzilpenicillina
Anni 60: il 90% dei ceppi era capace di produrre betalattamasi
Anni 70: diffusione di ceppi meticillino resistenti (MRSA) con
importanti infezioni nosocomiali in tutti i paesi
Ceppi MRSA: totale insensibilità ai betalattamici; multiresistenza
nei confronti di antibiotici non correlati
Per eradicare questi batteri farmaci vitali sono: Glicopeptidi nei
confronti dei quali lo sviluppo di resistenze è temibile ma non
ancora diffuso (hVISA)
Terapia locale
•
•
•
•
•
Prima scelta
Antisettici a lento rilascio a base di argento
Cadexomero iodico
Sulfadiazina argentica
(MRSA, Streptococchi, Pseudomonas, anaerobi)
Seconda scelta
Antibiotici a lento rilascio (Mupirocina, Metronidazolo)
agiscono su MRSA ed anaerobi
Antibiotici locali ad ampio spettro di azione (Gentamicina,
Neomicina); hanno alto potere sensibilizzante e devono
essere utilizzati solo negli immunodepressi.
Trattamento antibiotico sistemico
•
•
La maggioranza delle ulcere croniche (veneree, da pressione,
diabetiche, ecc) sono caratterizzate da flora polimicrobica
La terapia antibiotica dovrebbe essere il più possibile ad ampio
spettro e comprendere anche i germi anaerobi (specialmente
nelle ulcere diabetiche)
Trattamento
•
•
•
•
Uso razionale degli antibiotici
Terapia sistemica vs terapia topica
Costi
Qualità della vita
Uso razionale degli antibiotici
•
•
•
•
Identificazione dei casi che richiedono terapia antibiotica:
sintomatologia sistemica, invasione dei tessuti profondi,
colonizzazione critica
Le linee guida non raccomandano l’uso degli antibiotici in caso
di ulcere da pressione con segni di infezione locale
Scelta in base al pattern di resistenza, capacità di penetrazione
nei tessuti, sinergismo
Risparmio di opzioni terapeutiche (Rifampicina,
Cotrimossazolo, Ciprofloxacina negli MRSA) e solo risparmio
delle terapie di salvataggio con i glicopeptidi
Terapia sistemica vs terapia topica
Vantaggi terapia topica:
• Maggiore concentrazione nel sito di infezione
• Assenza di reazioni allergiche sistemiche
• Nessun effetto sulla flora commensale intestinale
• Minor pressione selettiva
• Svantaggi terapia tpica:
• Scarsa diffusione in caso di tessuti necrotici
• Disponibilità limitata di antibiotici per uso topico
(generalmente quelli tossici per via sistemica)
Qualità della vita
•
•
•
•
•
Terapia orale vs terapia parenterale
Ospedalizzazione vs DH
Somministrazione diarie
Effetti collaterali dei farmaci
Interazioni farmacologiche
Paziente sano con infezione non complicata
• Dicloxacillina-Flucloxacillina per os
• Cefalessina per os
La via di somministrazione orale è la più sicura ed affidabile nelle
infezioni lievi-moderate e nei pazienti senza sintomi di infezione
sistemica
Paziente con comorbidità o infezione complicata
Terapia parenterale
•
•
•
•
Ceftriaxone
Cefazolina
Benzilpenicillina
Clindamicina
Da utilizzare nei casi in cui l’antibiotico non sia disponibile in
formulazione orale
La via iniettiva permette concentrazioni rapidamente elevate del
farmaco
Sepsi, infezioni molto gravi, fascite necrotizzante
Clostridium perfrigens
• Penicillina
• Cloramfenicolo
• Metronidazolo
Bacteroides spp
• Penicilline ad ampio spettro
• Clindamicina
• Imipenem
Infezioni da MRSA
• Vancomicina
• Teicoplanina
•
•
•
•
Linezolid
Quinopristin-Dalfoprost
Daptomicina
Tigeciclina
L’utilizzo inappropriato degli antibiotici sistemici è la
maggiore causa di selezione di popolazioni resistenti
• Irrigazioni
• Debridement chirurgico
• Medicazioni avanzate
L’antibioticoterapia non dovrebbe essere utilizzata per il
trattamento iniziale delle lesioni infette; da considerare:
• Estensione verso i tessuti sottocutanei
• Ascendenti localizzazioni agli arti
• Sepsi
Antibiotici locali
Non utilizzarli topicamente se tali sostanze sono dsponibili anche
per via orale o parenterale
Il rischio di sensibilizzazione non è trascurabile
Se ne preclude un utilizzo futuro per infezioni importanti
Quando sospendere gli antibiotici
Non esistono criteri precisi
La terapia può essere interrotta dopo risoluzione o marcato
miglioramento
• Infezioni non complicate: 1-2 settimane
• Infezioni più gravi: durata prolungata a 3-4 settimane
• Coesistente osteomielite: proseguire per almeno sei
settimane
Tipi di antibiotici
Concentrazione-dipendenti
• Fluorochinoloni, Aminoglicosidi, Claritromicina, Metronidazolo
La battericidia è proporzionale alla concentrazione
Tempo-dipendenti
• Penicillina,Cefalosporine,Eritromicina,Glicopeptidi, Monobattamici
La battericidia dipende dal tempo di contatto tra antibiotici e
patogeno
Infezione non complicata
Switch da terapia e.v. a terapia orale dopo 3-4 giorni se:
Miglioramento segni e sintomni di infezione
Miglioramento febbre e conta leucocitaria
Stabilizzazione delle comorbidità
Sistemi di suzione Vacuum-assisted
•
•
•
Appllicazione di pressione negativa attraverso una spugna di
poliuretano
Favorisce il tessuto di granulazione
Riduce la carica batterica
Ferite infette
•
•
•
•
Post-operatoria: S.aerus, Enterobatteri
Da ustioni: S. aureus, Str. A, Enterobatteri, P.aeruginosa
Post-liposuzione: S. aureus, Enterococcus, P. aeruginosa,
Enterobatteri, Bacteroides fragilis
Con sepsi: S. aureus, S. pyogenes, Anaerobi, Enterobatteri, P.
aeruginosa, Clostrdium.
Sistemi di suzione Vacuum-assisted
•
•
•
Appllicazione di pressione negativa attraverso una spugna di
poliuretano
Favorisce il tessuto di granulazione
Riduce la carica batterica
Sistemi di suzione Vacuum-assisted
•
•
•
Appllicazione di pressione negativa attraverso una spugna di
poliuretano
Favorisce il tessuto di granulazione
Riduce la carica batterica
Sistemi di suzione Vacuum-assisted
•
•
•
Appllicazione di pressione negativa attraverso una spugna di
poliuretano
Favorisce il tessuto di granulazione
Riduce la carica batterica
Sistemi di suzione Vacuum-assisted
•
•
•
Applicazione di pressione negativa attraverso una spugna di
poliuretano
Favorisce il tessuto di granulazione
Riduce la carica batterica
Gel piastrinico
• Ben documentata l’azione del gel piastrinico sulla riparazione
delle ulcere cutanee
• Poco si conosce sulla sua azione su S aureus e P aeruginosa
• Forse costituisce strategia terapeutica per S aureus
• Applicazione in cais in cui non sia effettuabile una terapia
antibiotica: ipersensibilità, arteriopatia obliterante, insufficienza
renale, insufficienza epatica, polichemioterapia in pz defedati

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