Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt (4717 kB, PPTX)

Report
Die perioperative Therapie
beginnt beim Hausarzt
03.04.2014
Andrea Schoke
Oberärztin Viszeralchirurgie
Leiterin ERAS
Kantonsspital Winterthur
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor
einem grösseren abdominal-chirurgischen
Eingriff?
2
Optimierung der perioperativen Therapie
ERAS
ERAS= Enhanced Recovery after Surgery
Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes
 Reduktion von chirurgischem Stress
 Minimierung von Komplikationen
 Verbesserung der postoperativen Erholung
3
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
4
5
6
Metabolische Veränderungen
Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität
Thorell A, Curr Opin Clin Nutr. Metab. Care 1999
7
Postoperative Veränderungen
Veenhof et al, Ann Surg 2012
8
Veenhof et al, Ann Surg 2012
9
Postoperative
Veränderungen
Veenhof et al, Ann Surg 2012
10
ERAS- Evidenz?
ERAS 2005
Evidence
based
11
Multimodales Konzept
12
Chirurgie
Multimodales Konzept
Anästhesie
13
Multimodales Konzept
Pflege
14
Multimodales Konzept
Audit
15
ERAS- Evidenz
ERAS 2012
Evidence
based
ERAS 2013
16
ERAS Nutzen
Durch ERAS können Komplikationen
um 32% reduziert werden
Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for
Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
17
ERAS Hospitalisationsdauer
Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS
um 2.4 Tage reduziert werden
Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care
for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
18
ERAS Konzept
20 Key Items
Präoperativ
Perioperativ
Postoperativ
Patienten Information
Anästhesieprotokoll:
EDA…
Ileus Prophylaxe
Ernährung
Optimiertes
Flüssigkeitsmanagement
Keine Magensonde
Kein Fasten/ Kohlenhydrate
PONV
Schnelle Entfernung der
Katheter
Keine Prämedikation
Keine intraoperative
Hypothermie
Analgesie
Kein Abführen
Keine Drainagen/Sonden
Früh- Mobilisation
Antibotikaprophylaxe
Thromboseprophylaxe
Ernährung
Nikotin und Alkoholkarenz
Laparoskopie
(AUDIT!)
19
ERAS Guidelines: Gustafsson UO,
Clin Nutr 2012
ERAS Konzept
20 Key Items
Präoperativ
Perioperativ
Postoperativ
Patienten Information
Anästhesieprotokoll:
EDA…
Ileus Prophylaxe
Ernährung
Optimiertes
Flüssigkeitsmanagement
Keine Magensonde
Kein Fasten/ Kohlenhydrate
PONV
Schnelle Entfernung der
Katheter
Keine Prämedikation
Keine intraoperative
Hypothermie
Analgesie
Kein Abführen
Keine Drainagen/Sonden
Früh- Mobilisation
Antibotikaprophylaxe
Thromboseprophylaxe
Ernährung
Nikotin und Alkoholkarenz
Laparoskopie
(AUDIT!)
20
ERAS Guidelines: Gustafsson UO,
Clin Nutr 2012
Patienten Information
 Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste,
erhöhen das Sicherheitsgefühl
 Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der
Mobilisation nach chirurgischem Eingriff
 Mitverantwortung des Patienten
Sjöstedt, Gastroenterol Nurs 2011
ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013
21
Patienten Optimierung
 Medikamentöse Optimierung
 Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes
 Verbesserung des Allgemeinzustandes
Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?
22
Nikotin- und Alkoholkarenz
 Empfehlung der Alkoholkarenz bei
täglichem Überkonsum
 Beginn 4 Wochen präoperativ
Empfehlung ERAS Guidelines
 Evidence Level: low, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J
Surg 2013
23
Nikotin- und Alkoholkarenz
 Empfehlung des Nikotinstopps
4 Wochen präoperativ
Empfehlung ERAS Guidelines
 Evidence Level: high, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J
Surg 2013
24
Der Stellenwert der perioperativen
Ernährung
25
Was heisst Mangelernährung?
26
Definition: Mangelernährung
Überbegriff für Zustände mit
 Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und
Nährstoffbedarf
 Gestörter Nährstoffverwertung
 Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz
Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung,
Thieme Verlag KG, 2011
27
Erfassung des Risikos für
Mangelernährung in der Chirurgie
 Screening z.B. NRS 2002 >3
 Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leberoder Nierenfunktionsstörung)
 Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten
 BMI <18.5 kg/m2
S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in
der Chirurgie 2013
28
Nutrition Risk Score 2002
Kondrup J, Clin Nutr 2003
29
Risiko für Mangelernährung
Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570
30
Mangelernährung in „Major Surgery“
246 pat, major abdominal surgery
62 (25%) at risk (NRS ≥ 3)
31
184 not at risk (NRS < 3)
Mangelernährung in „Major Surgery“
246 pat, major abdominal surgery
62 (25%) at risk (NRS ≥ 3)
36 (58%) complications
32
184 not at risk (NRS < 3)
p<0.01
44 (23%) complications
Risiko für postoperative Komplikationen
Breitenstein, SZE 2012
33
Der Stellenwert der perioperativen
Ernährung im ERAS Konzept
 Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept
 Screening und Erfassung des metabolischen Risikos
 Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden
 Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ
 Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und
Muskelfunktion
34
Perioperative Ernährung bei Patienten
ohne Tumorerkrankungen (ERAS)
Perioperative Ernährung (ERAS)
Präoperativ
Mangelernährung
Normaler
Ernährungszustand
(NRS <3)
Postoperativ
•Ernährungssupport
10-14 Tage
•Früher
Ernährungsbeginn
•Orale ErnährungsSupplemente (ONS)
•Ernährungssupport
•Normale Kost, ggf.
ONS
•Früher
Ernährungsbeginn
•ONS bis zum erfolgten
Nahrungsaufbau
•Ernährungssupport bei
Komplikationen
ERAS Guidelines, Gustafsson Clin Nutr 2012
35
Die perioperative Ernährung
 Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale
Nahrungs-Supplemente, ONS)
 Prävention und Behandlung von Katabolie und
Mangelernährung
 Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes
ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche
krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem
Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
36
Perioperative Ernährung bei Patienten
mit Tumorerkrankungen
ESPEN-Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
37
Immunonutrition
 Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, ProteinSubstitution)
 Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)
38
Immunonutrition
• Postoperative Infektionsrate
• Anastomosen-Insuffizienz
• Hospitalisationsdauer
Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005
ESPEN Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006
39
Immunonutrition
 Gut ernährte Patienten (NRS < 3)
 Gastrointestinale Chirurgie
Complications(%)
25
20
15
Preop
Periop
Control
10
5
0
Gianotti L. et al Gastroenterology 2002
40
Immunonutrition
Kostenträger?
SVK, Schweizerischer Verband der
Krankenkassen
41
Immunmonutrition
„Immunmodulierende Substanzen“
 Arginin
 Omega 3 Fettsäuren
 Nukleotide
Immunomodulation und Entzündungshemmung
42
Immunmonutrition
Arginin
 Verbesserte Wundheilung (Kollagen)
 Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort
 Sekretion von Wachstumshormonen
 (Sekretion Insulin, Prolactin)
 Proteinsynthese verbessert
43
Immunmonutrition
Omega 3 Fettsäuren
 Produktion von Prostaglandin E3
 Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert
 Immunmodulation
 Entzündungshemmung
 Duchblutungsfördernd
44
Immunmonutrition
Nukleotide
 Lymphatisches Gewebe (?)
 Mitose und Reifung der Enterozyten
verbessert
 Barrierefunktion des Darmes verbessert
45
Vermeidung längerer NüchternheitsPerioden präoperativ
 Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung
 Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2
Stunden vor Anästhesie Beginn
 Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung,
Notfallpatienten
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
46
Vermeidung längerer NüchternheitsPerioden präoperativ
 Niedrigere Komplikationsrate
 Kürzere Hospitalisationsdauer
ERAS Guidelines 2013:
EBM Level moderate, Rec. level: strong
S3 Leitlinie DGEM 2013:
EBM Grad A: starker Konsens
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, Aktuel
Ernährungsmed 2013
Varadhan KK, Clin Nutr 2010
47
Präoperative Glukosezufuhr
(Carbohydrate Loading)
 12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am
Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose
Einleitung
 Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung
ERAS Guidelines:
EBM Level low, Rec. level: strong
S3 Leitlinie DGEM:
EBM Grad B, starker Konsens
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
48
Präoperative Glukosezufuhr
(Carbohydrate Loading)
 Reduktion von Durst, Hunger, Angst
 Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz
 Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und
Stickstoff
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J
Surg 2013
49
Präoperative Glukosezufuhr
 21 prospektive RCT
50
 Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen
abdominal-chirurgischen Eingriffen
Awad S, Clin Nutr 2013
51
Frühmobilisation (ERAS)
 Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab
dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag
Anregung des Kreislaufes
Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion
Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J
Surg 2013
52
ERAS nach Entlassung
 Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation
(Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch
den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse
 Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter
Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen,
möglicher Infektion, Befinden
 Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen
53
ERAS Audit System
 Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im
ERAS Audit System
• eigene Compliance zum ERAS Protokoll
• Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen
54
ERAS Protokoll
Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll
desto besser das postoperative Outcome
55
Gustafsson UO, Arch Surg 2011
Schlussfolgerung
 Information des Patienten und Motivation zur
Eigenverantwortung
 Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…)
 Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung
 Perioperativer Ernährungssupport
 Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne
Risiko für Mangelernährung
 Möglichst kurze Nüchternphasen, Carbohydrate Loading
56
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor
einem grösseren abdominal-chirurgischen
Eingriff?
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