BOTOX TERÇO SUPERIOR

Report
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
R2 Andréa Buosi Fabre
REUNIÃO REUMATO-DERMATO
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Acesso in vivo da microcirculação
• Visualização da fileira distal de capilares da
região periungueal das mãos
• Imagem indireta: fluxo sanguíneo moldado pelas
paredes dos capilares
• A capilaroscopia periungueal é a mais antiga e,
possivelmente, a melhor técnica para investigar
o envolvimento microvascular na doença
reumática
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Vantagens:
•
•
•
•
Método simples
Não invasivo
Não traumático
Baixo custo
• Desvantagens:
•
•
•
•
Falta de guidelines
Subjetivo
Laudo não padronizado
Pouca intimidade com o exame entre os clínicos e
especialistas
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• J. C. Kolhaus – 1663 – visualização capilar com
alta magnificação (100-300x)
• Wertheimer e Wertheimer - década de 50 –
abordagem panorâmica (20x)
• Maricq et al. - década de 70 – moderada
magnificação (10-50x). Estabeleceu o padrão da
esclerose sistêmica
• Década 80: padronização do método para a
população brasileira
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Plexo venoso subpapilar e capilares das papilas
dérmicas
• Na fileira capilar distal da região periungueal, as
papilas dérmicas são paralelas à superfície
cutânea
visualização do segmento
aferente, de transição e eferente dos capilares de
forma horizontal
• Ramo eferente: maior diâmetro
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Fonte de luz de baixa irradiação térmica, incidindo a
45ᵒ sobre a superfície da pele
• Instrumentos:
• Lupa estereomicroscópica *
•
•
•
•
• Melhor reprodutibilidade
• Menor custo
Oftalmoscópio
Dermatoscópio
Microscopia convencional
Equipamento computadorizado para
videocapilaroscopia
• Avaliar e reter imagens
• Dinâmico: permite avaliar o fluxo
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Temperatura do ambiente constante: 20-22º C
• Não retirar a cutícula por no mínimo 3 semanas
• Todos os dedos das mãos devem ser avaliados
• Exceto afetados por trauma local recente
• Paciente confortável e tranquilo
• 6 horas sem fumar antes do exame
• Aplicação de meio oleoso sobre a pele: pele
translúcida e superfície regular
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
• Indicações:
•
•
•
•
•
•
Fenômeno de Raynaud
Esclerodermia Sistêmica
Doença do Tecido Conjuntivo
Dermatomiosite
Doença Mista do Tecido Conectivo
Síndrome de Sjogren
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
NORMAL
• Alças capilares: tamanho, forma e cor
homogêneas
• Transversais ao longo da cutícula
• Aspecto de grampo de cabelo ou U
• Espaçamento regular
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
NORMAL
• Variações morfológicas discretas: alças tortuosas
ou enoveladas
• Plexo venoso subpapilar:
• Visualizado em 60% da população geral
• Mais na mão esquerda, em crianças e pessoas de
pele clara
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
NORMAL
• Número de capilares: 7-12/mm
• Pode ter capilares dilatados
• Incomum ter áreas de desvascularização
(microcicatrizes)
• Micropetéquias focais – microtraumas
cotidianos
• Grande variabilidade intra/inter individual
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA
• Alterações na forma e arranjo das alças capilares
• Avaliação panorâmica + analítica
• Método panorâmico: reconhecimento de
padrões, subjetivo
• Forma analítica: parâmetros analisados de
forma quantitativa
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA
• Presença de dilatação e desvascularização
• Capilar ectasiado: tamanho 4-9 vezes maior que
o normal
• Megacapilar: calibre 10 ou mais vezes maior que
o normal
• Número de capilares com dilatação em cada
dedo
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA
• Desvascularização difusa: contagem de
capilares/mm (<7/mm)
• Deleção focal ou área avascular: ausência de 2
ou mais capilares sucessivos ou 3 mm sem
capilares
ESCLERODERMIA
• Padrão SD – 95% dos casos
Capilares ectasiados e megacapilares
Áreas de desvascularização
Desestruturação da arquitetura capilar
Aspecto borrado – edema intersticial e
proliferação anômala de tecido conjuntivo
• Micropetéquias difusas – dano endotelial
•
•
•
•
ESCLERODERMIA
• Primeiros sinais de microangiopatia
• Capilares dilatados ou gigantes associados a
hemorragias
• Progressão para a fase fibrótica da doença
• Áreas avascularizadas
• Piora da dilatação e dessaranjo arquitetônico dos
capilares
ESCLERODERMIA
• Estágio da doença vascular:
• Precoce
• Ativo
• Tardio
ESCLERODERMIA
• Precoce:
• Distribuição de capilares relativamente bem
preservada
• Poucos capilares dilatados ou gigantes
• Poucas hemorragias capilares
• Não há evidente perda capilar
ESCLERODERMIA
• Ativo:
•
•
•
•
Megacapilares
Hemorragias capilares
Perda capilar moderada
Leve desorganização da arquitetura capilar
ESCLERODERMIA
• Tardio:
• Grave perda de capilares com extensas áreas de
avascularização
• Desorganização do arranjo capilar
• Capilares espessos e ramificados/arboriformes
• Capilares gigantes
• Hemorragias poucas ou ausentes
ESCLERODERMIA
• Alterações capilaroscópicas com caráter indolente
• Correlação dos achados capilaroscópicos com o grau
de acometimento visceral e com o tempo de duração
da doença
• Acometimento de esôfago e pulmão – maior
desvascularização
• Áreas avasculares: fator preditivo de piora da
esclerodermia
• Possibilita a monitorização da progressão da doença
microvascular e a avaliação da gravidade da doença
ESCLERODERMIA
• Relação com anticorpos:
• Anticentrômero
 Aumento de capilares
 Maior número de megacapilares
 Padrão precoce
• Scl-70
 Áreas avasculares
 Padrão ativo e tardio
• Esclerodemia Sistêmica + Anticentrômero
 Alças gigantes, capilares bizarros e hemorragias
FENÔMENO DE RAYNAUD
• História clínica, exame físico minucioso,
capilaroscopia periungueal, pesquisa de FAN e
provas inflamatórias em todos os casos
• Diferenciação entre forma primária e secundária
• Capilaroscopia periungueal é o melhor preditor
de evolução para Doença do Tecido Conjuntivo
FENÔMENO DE RAYNAUD
• Primário:
• Ataques episódicos de palidez ou cianose de
extremidades
• Pulsos periféricos fortes e simétricos
• Ausência de microcicatrizes, úlceras ou gangrena
digital
• Velocidade de hemossedimentação normal
• Ausência de anticorpos fator antinuclear
• Capilaroscopia normal
FENÔMENO DE RAYNAUD
• Secundário
• Idade de início acima dos 30 anos
• Intenso, simétrico, doloroso e/ou associado a
lesões isquêmicas de pele
• Presença de anticorpos específicos
• Dados clínicos sugestivos de doença do tecido
conjuntivo
• Evidência de alterações microvasculares no exame
capilaroscópico
FENÔMENO DE RAYNAUD
• Secundário
• Padrão SD: específico para FR secundário
• Realizar capilaroscopia periungueal a cada 6
meses
• Aproximadamente 15-20% dos pacientes com FR e
alterações de microvasculatura e/ou autoanticorpos
desenvolverá doença do tecido conjuntivo em 2 anos
DERMATOMIOSITE
• Padrão SD em 60% dos casos
• Alças com contornos nítidos
• Capilares em forma de arbusto
• Ramificações exuberantes
• Alterações regridem com o controle da doença
DMTC
• Mais de 50% dos pacientes com padrão SD
• 50% dos pacientes possuem fenômeno Raynaud
• Principais alterações:
• Megacapilares
• Capilares alargados e irregulares
• Menos de 2 hemorragias por dedo
• Sem relação com envolvimento orgânico
LES
• Padrão SD em 2-9%:
• anti-RNP +
• fenômeno de Raynaud
• disfagia
•
•
•
•
•
•
Alterações geralmente em síndromes de overlap
Sem alterações específicas
Capilares longos, enovelados e tortuosos
Microhemorragias disseminadas
Raramente megacapilares
Sem áreas de desvascularização
LES
• Dorso das falanges – lesão em janela:
• Área circunscrita
• Topos dos capilares não são visíveis
• PVS visível em cor vinhosa
LES
• Achados capilaroscopia:
•
•
•
•
•
•
•
Fenômeno de Raynoud
Doença pulmonar
Anticorpo anticardiolipina
Anticorpo anti-RNP
Correlação com esclerodemia
Atividade da doença
Doença mais severa
SÍNDROME DE SJOEGREN
• Padrão esclerodermia-like
• Fenômeno de Raynaud
• Anticorpo anti-centrômero
SAF
•
•
•
•
•
•
Tortuosidades
Diâmetro capilar menor
Densidade capilar e velocidade de fluxo normais
Anticardiolipina IgG e IgM + ou Microhemorragias simétricas
Tromboses
ARTRITE REUMATÓIDE
•
•
•
•
Alterações inespecíficas
Tortuosidade capilar
Visibilidade aumentada do PVS
Microhemorragias
PSORÍASE
• Diminuição de densidade de alças capilares
• Diâmetro diminuído dos capilares
• Maior associação:
• Doença ungueal
• Artrite IFD
• Duração da doença
CRIANÇAS
•
•
•
•
Lembra a do adulto
Menor número de alças/mm
Maior freqüência de alças atípicas
Não há alterações específicas capilares que
sejam preditivas para desenvolvimento futuro de
doenças do tecido conjuntivo em crianças e
adolescentes com FR
IDOSOS
• Aumento dos capilares da prega ungueal
• Plexo venoso subpapilar proeminente
• Atrofia da pele
• Microangiopatia senil:
• Aumento e congestão de vênulas e capilares
• Anastomoses arteriovenosas abertas
permanentemente
OUTROS
• Capilares aumentados assimetricamente:
• DM
• Acrocianose
REFERÊNCIAS
• Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for the
diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis
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• Cortes S, Cutolo M. Capilaroscopic patterns in rheumatic diseases. Acta reumatol Port.
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• Kayser C, Andrade LEC. Capilaroscopia Periungueal: Importância para a Investigação do
Fenômeno de Raynaud e Doenças do Espectro da Esclerose Sistêmica. Rev Bras Reumatol,
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• Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers Clin Rheumatol.
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• Nailfold capillary microscopy in healthy children and in childhood rheumatic diseases: a
prospective single blind observational study. Ann. Rheum. Dis. 2003;62;444-449
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• Bukhari M, Hollis S, Moore T et al. Quantitation of microcirculatory abnormalities in
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capillaroscopy. Rheumatology. 2000; 39:506–512
• Jayson MIV. The microcirculation in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 1994;2:85–91
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systemic sclerosis. J Rheumatol. 2004;31:286-294
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• Nailfold video capillaroscopy in psoriasis.Brilish journal of Dermatology (2000): 142: 11711176

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