Profilaktyka i leczenie powik*a* zakrzepowo

Report
Profilaktyka i leczenie powikłań
zakrzepowo-zatorowych u dzieci
Anna Ostoja-Chyżyńska, Piotr Kaliciński
Klinika Chirurgii Dziecięcej i
Transplantacji Narządów IP CZD w
Warszawie
• Zakrzepica u dzieci jest problemem stosunkowo
rzadkim w porównaniu z populacją dorosłych
• Niewiele jednoznacznych badań mogących skutkować
silnymi zaleceniami
• małe, niejednorodne grupy pacjentów
• Duże różnice w obrębie samej populacji dziecięcej:
–
–
–
–
noworodki
małe dzieci
dzieci w wieku pokwitania
młodzi dorośli
• W ostatnich latach rozpoczęto wiele badań
dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego u dzieci
lecz na rezultaty musimy poczekać kilka lat
• U dzieci ok. 50% leków stosowanych jest poza
rejestracją
• Wiele zaleceń jest ekstrapolowanych z zaleceń
dorosłych, co przy innej farmakokinetyce i
farmakodynamice może prowadzić do istotnych
błędów
Zalecenia
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)
aktualizacja 2012
• Wytyczne polskie oparte głównie o wytyczne 9
Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i
Trombolitycznego ACCP (American College of
Chest Physicians) opublikowane w CHEST 2012
• Wyraźnie podkreślono iż zalecenia dotyczą
pacjentów dorosłych
Zalecenia u dzieci
CHEST 2012 February
• Antithrombotic Therapy in Neonates and Children, 9th ed:
American College of Chest Phisicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines
• w zaleceniach ACCP uwzględniono liczne przypadki kliniczne,
zalecenia dotyczące niektórych procedur
kardiochirurgicznych, brak wytycznych w innych procedurach
chirurgicznych
• siła wytycznych w większości 2C (słabe - członkowie Grupy
Roboczej nie są pewni korzystnego bilansu zysków i strat; dane
z badań obserwacyjnych bez innych zalet lub z badań z
randomizacją ze znacznymi ograniczeniami)
Brak wytycznych polskich
PROFILAKTYKA LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE – zalecenia wg CHEST
2012 z komentarzem własnym
LEKI STOSOWANE U DZIECI
Leki przeciwzakrzepowe stosowane u
dzieci – dostępne w Polsce
• Heparyny
– niefrakcjonowane (HNF)
– frakcjonowane (drobnocząsteczkowe, HDCz)
• Enoksaparyna - często stosowane u dzieci
• Nadroparyna
• Dalteparyna
• Doustne antykoagulanty (antagoniści wit. K)
– Warfaryna – jedyny stosowany u dzieci w USA
– Acenocumarol
• Leki przeciwpłytkowe
–
–
–
–
kwas acetylosalicylowy - najczęściej stosowany u dzieci
dipirydamol
clopidogrel,
ticlopidyna
• Bezpośrednie inhibitory trombiny - pojawiają się doniesienia o
stosowaniu u dzieci
Heparyny – wskazania do stosowania
• Profilaktyka
– Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa
– Zakrzepica cewników centralnych i dostępów do HD
– Zabiegi naczyniowe (kardiochirurgia, neurochirurgia,
transplantologia)
– Cewnikowania serca
– Stenty
– Hemodializa
• Leczenie
– Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa
– Zakrzepica tętnic
– Zakrzepica cewników centralnych
HNF -sposoby podawania i
monitorowania
(CHEST)
• Dawkowanie frakcjonowane
– bolus iv 75-100j/kg mc/10 min (u dużej części dzieci aPTT
nieoznaczalne po takiej dawce przez > 2 godziny – zbyt
wysoka dawka: 50j/kg mc)
– kolejne dawki 50j/kg mc w odstępach co 4-6 godzin pod
kontrolą aPTT
• Wlew ciągły
– bolus iv 50-75 j/kg mc/10 min (indywidualnie do decyzji – u
dużej części dzieci aPTT nieoznaczalne po takiej dawce przez >
2 godziny – ryzykowne)
– dzieci < 1 rż wlew 28j/kg mc/godz (zbyt wysoka dawka: 1215j/kg mc/h)
– dzieci > 1 rż wlew 20j/kg mc/godz (zbyt wysoka dawka: 1215j/kg mc/h)
Monitorowanie leczenia HNF
– okres półtrwania heparyny po podaniu iv ok 60
minut
– Zalecany aPTT 60-80 sek (koreluje z aktywnością
cz.antyXa 0,35-0,7j/ml) (CHEST)
– kontrola po 4 godzinach od włączenia i 4 godziny
po każdej zmianie dawki (CHEST)
– przy ustalonej dawce oznaczanie aPTT i
morfologii co 24 godziny (CHEST) (co 12 godzin)
Dawki HDCz stosowane u dzieci
lek
masa ciała
wiek
Początkowa dawka
lecznicza
Początkowa dawka
profilaktyczna
Enoxaparyna –
dawka zależna od
wieku
(CHEST/polskie
wytyczne)
-
<2/12
1,5mg/kg/12godz
0,75mg/kg/12h
-
>2/12
1,0mg/kg/12godz
lub
1,5 mg/kg/24 godz
0,5mg/kg/12h
Dalteparyna
(CHEST/polskie
wytyczne)
-
wszyscy
1mg/kg/12 godz
lub
2mg/kg/24godz
1mg/kg/24godz
Nadroparyna
(polskie wytyczne)
-
-
86j/kg/12 godz
lub
171j/kg/24 godz
86j/kg/24 godz
Enoxaparyna ma 110 antyXa j/mg, Deltaparyna ma 100 antyXa j/mg
Monitorowanie leczenia HDCz
• Sugerowana aktywność anty-Xa u dzieci i noworodków
otrzymujących terapeutyczne dawki HDCz raz lub dwa razy
dziennie to 0,5-1,0 j/ml 4-6h po podaniu podskórnym leku
lub 0,5-0,8 j/ml 2-6h po podaniu podskórnym (2C) (CHEST)
– aPTT 4-6 godzin po podaniu HDCz ok. 60 +/-15 sek
– Oznaczanie aktywności antyXa niemożliwe w wielu
ośrodkach
HNF
farmakokinetyka
HDCz
bardziej przewidywalna
=
mniej monitorowania
efektywność
nieco mniejsza
nieco większa
powikłania krwotoczne
częstsze
rzadsze
podaż
iv
iv, sc co 12 h = mniej wkłuć
czas eliminacji
krótszy
dłuższy, gł. przez nerki
neutralizacja protaminą
silniejsza
słabsza
indukcja osteoporozy
silniejsza
słabsza
zalecane przy istotnym ryzyku
krwawienia – efekt łatwiej
odwracalny
zalecane w bardziej
długotrwałym stosowaniu
Zalecane chorych z
niewydolnością nerek przy
klirensie kreatyniny
<30ml/min
Heparyny – krwawienia - postępowanie
• Ryzyko wystąpienia istotnych krwawień 1,1-1,3%
• odstawienie podaży heparyny
• podanie siarczanu protaminy
Czas od ostatniej dawki Heparyny
<30 min
30-60 min
60-120 min
>120 min
Dawka Protaminy mg/100jednostek podanej
Heparyny
1,0 mg/100 jednostek otrzymanej Heparyny
0,5-0,75 mg/100 jednostek otrzymanej
Heparyny
0,375-0,5 mg/100 jednostek otrzymanej
Heparyny
0,25-0,375 mg/100 jednostek otrzymanej
Heparyny
Czas od ostatniej dawki Enoksaparyny
Dawka Protaminy mg/100jednostek anty-Xa
<8h
1,0 mg/100 jednostek anty-Xa
gdy utrzymuje się krwawienie
0,5 mg/100 jednostek anty-Xa
>8 h
Mniejsze dawki
Antagoniści witaminy K (VKA)
wskazania
• Leczenie podtrzymujące oraz profilaktyka zakrzepicy żył
głębokich i zatorowości płucnej
• Profilaktyka zakrzepicy cewników centralnych i
dostępów do hemodializ
• profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowym u
pacjentów
–
–
–
–
z migotaniem przedsionków
z patologią zastawek
po protezowaniu zastawek serca
po założeniu stentów wewnątrznaczyniowych
• wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i
zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po
zawale mięśnia sercowego
Antagoniści witaminy K (AVK)
• Warfaryna (4-hydroxycumaryna) – jedyny
doustny antykoagulant zarejestrowany dla
dzieci w USA
• Kompetycyjny inhibitor dla VitK
• Supresja produkcji białka C i S
Antagoniści witaminy K (AVK)
monitorowanie
• Terapia monitorowana czasem protrombinowym lub
raczej INR
• Terapeutyczna wartość INR (CHEST)
– dla pacjentów z zakrzepicą INR 2-3 , przy
pierwszym epizodzie leczenie 3-6 miesięcy
– dla pacjentów ze sztuczną zastawką INR 2,5-3,5
terapia przez całe życie
• Profilaktyczne leczenie
– niskie dawki VKA - INR 1,7 (1,5-1,9)
Protokół dawkowania warfaryny aby utrzymać poziom
INR 2-3
•
•
•
•
•
dzień 1 jeśli INR 1,0-1,3 to dawka początkowa 0,2 mg/kg mc doustnie
dzień 2-4 w zależności od INR
INR
zalecenia
1,1-1,3
Powtórzyć dawkę początkową
1,4-1,9
50% dawki początkowej
2,0-3,0
50% dawki początkowej
3,1-3,5
25% dawki początkowej
>3,5
Wstrzymać podaż do INR<3,5, rozpocząć podaż dawką 50% początkowej
terapia podtrzymująca
INR
zalecenia
1,1-1,4
Zwiększyć dawkę o 20%
1,5-1,9
Zwiększyć dawkę o 10%
2,0-3,0
Bez zmian
3,1-3,5
Zmniejszyć dawkę o 10%
>3,5
Wstrzymać podaż do INR<3,5, rozpocząć podaż dawką 20%mniejszą
Kontrola INR zwykle 1 x tydzień
Dawki podtrzymujące zależą od wieku, dzieci małe mają największe zapotrzebowanie (zwykle
0,32mg/kg), a nastolatki najmniejsze (0,09mg/kg)
Antagoniści witaminy K (VKA)
powikłania
• głównie krwotoczne
– niewielkie u ok. 20% leczonych
– poważne u ok. 3%
• martwica skóry indukowana warfaryną
– głownie u pacjentów z deficytem białka C i S (występuje w
3-10 dobie leczenia, na skutek tworzenia się zakrzepów w
drobnych żyłach i kapilarach podskórnej tk. tłuszczowej
Postępowanie gdy wartości INR są za duże
Polskie wytyczne dla dorosłych
Sytuacja kliniczna
postępowanie
4,5<INR<10
Bez krwawienia
Wstrzymanie leczenia VKA do czasu uzyskania INR 2,0-3,0 i
niepodawanie rutynowo VitK (2B)
INR>10
Bez krwawienia
Wstrzymanie leczenia VKA do czasu uzyskania INR 2,0-3,0 i podanie
VitK 2,5-5,0mg (2B)
Poważne krwawienie związane z VKA
Sugerowane raczej natychmiastowe odwrócenie efektu
przeciwkrzepliwego przez podanie PCC (koncentratu czynników
protrombiny) niż FFP (świeżo mrożonego osocza) (2C)
W krwawieniach zagrażających życiu sugerowane podanie rVIIa
(rekombinowanego czynnika VIIa) (2C)
Sugerowane dodatkowe podanie VitK w dawce 5-10mg w powolnym
wlewie dożylnym niż jedynie podanie PCC (2C)
• Dla dzieci dawki Vit K 30mcg/kg iv
Bezpośrednie inhibitory trombiny
Istnieją doniesienia o zastosowaniu Argatrobanu,
Bivalirudyny, Lepirudyny, Dabigatranu,
Danaparoidu i Fondaparinuxu u dzieci
• Zwykle zastosowane zostały w przypadkach HIT
• Dwa opracowania podsumowujące wskazania,
dawkowanie, monitorowanie i wyniki:
1.Chan VH, Monagle P, Massicotte P, Chan AK. Novel paediatric anticoagulants: a
review of the current literature. Blood Coagul Fibrynolisis. 2010;21(2):144-151
2.Young G. New anticoagulants in children. Hematology (Am Soc Hematol Educ
Program) 2008;208(1):245-250
Leki przeciwpłytkowe – wskazania do
stosowania
– sztuczne zastawki serca
– przetoka B-T
– stenty wewnątrznaczyniowe
– ch. Kawasaki
– epizody mózgowe
– po operacjach naczyniowych (protezy,
zespolenia, transplantacje)
Leki przeciwpłytkowe - zalecenia
• Najczęściej używana - kwas actylosalicylowy
• Sugerowana dawka w terapii przeciwpłytkowej u
dzieci to 1-5 mg/kg/dobę (CHEST) (2C)
• Powikłania:
– krwawienia
• u dzieci rzadkie
– zespół Rey’a
• sporadycznie gdyż stosowane są małe dawki leku
(powikłanie zależne od dawki, zwykle przy dawkach > 40
mg/kg)
Inne leki przeciwpłytkowe
Dipirydamol
• Rzadziej stosowany niż Aspiryna
• Zalecane dawki 2-5 mg/kg/dobę
Clopidogrel
• Coraz częściej stosowany w terapii u dzieci. Doniesienia o
stosowaniu dawek 1mg/kg/dobę
• Program badawczy PICOLO z dawką 0,2 mg/kg/dobę u
noworodków i dzieci do 24 miesiąca życia, z wadą serca, 80%
otrzymujących również Aspirynę w śr. dawce 9mg/kg/dobę
Tiklopidyna:
• Stosowana w dawkach 10mg/kg/dobę doustnie co 12godz
• Dawka maksymalna 250 mg/dawkę
• Brak badań dotyczących dzieci
Leki trombolityczne stosowane u
dzieci – dostępne w Polsce
• Alteplaza - tkankowy aktywator plazminogenu (w
USA jest lekiem z wyboru dla pacjentów
pediatrycznych)
• Streptokinaza – coraz rzadziej stosowane
• Urokinaza – stosowana w leczeniu miejscowym,
głównie permanentnych cewników
pośredniczą w przemianie endogennego plazminogenu
w plazminę
Trombolityki - wskazania
• w małych dawkach celem udrożnienia zakrzepniętego cewnika
centralnego
•
nie powinno się stosować streptokinazy do udrażniania cewników centralnych
– powtarzane dawki mogą wywołać reakcje alergiczne
• w wyższych dawkach przy
– zakrzepicy tętniczej
– masywnej zakrzepicy żył głębokich
– masywnej zatorowości płucnej
• Można stosować lokalnie lub systemowo
• Skuteczność trombolizy zależna od dawki oraz czasu
włączenia terapii
ale brak jednoznacznych zaleceń u dzieci
Trombolityki - monitorowanie
• Brak specyficznego monitorowania poza
oznaczaniem stężenia fibrynogenu oraz produktów
degradacji fibrynogenu ( D-dimerów) jako wskaźnika
efektu fibrynolitycznego oraz czasem trombinowym
(TCT) (wydłużenie ok. 2x)
• Zalecane jest monitorowanie morfologii i liczby
płytek i utrzymanie ich na poziomie >100x109
• Przed włączeniem leczenia powinno się skorygować
niedobory płytek i witaminy K
Miejscowa terapia trombolityczna cewników centralnych
(CHEST)
dawkowanie
monitorowanie
Wypełnienie
cewnika
Urokinaza 5000 j/ml
1,5-3 ml do cewnika na 2-4 godz
nie
wlew
Urokinaza 150 j/kg/godz 12-48godz
Fibrynogen, PT, APTT, TCT
Systemowa terapia trombolityczna (CHEST)
Dawka
początkowa
Dawka podtrzymująca
Monitorowanie
nie
0,1-0,6 mg/kg/godz
6 godz
Fibrynogen, PT, APTT,
TCT
Altepaza (tkankowy
aktywator
plazminogenu)
IP CZD – Klinika Chirurgii
Terapia systemowa
Terapia miejscowa/lokalna
Altepaza -dawka początkowa –
zwiększana w zależności od efektu
i powikłań
Wlew 0,01mg-0,1 mg/kg/godz
Wlew 0,01- 0,1mg/kg/godz
Monitorowanie
Fibrynogen, DD, TCT , Ht, Plt co 6h
Fibrynogen, DD, TCT , Ht, Pltco 612h
Leczenie wspomagające – wg
wskazań
Przedłużenie terapii – HDCz lub ASA
„na zakładkę” z altepazą
Przedłużenie terapii – HDCz lub ASA
„na zakładkę” z altepazą
Trombolityki – powikłania i leczenie
Miejscowe krwawienia - najczęstsze
Leczenie:
• miejscowy ucisk
• zatrzymanie leczenia trombolitycznego
• przetoczenie osocza lub krioprecypitatu (zwykle 1j/5kg lub 510mL/kg)
• ew.terapia antyfibrynolityczna
– kwas tranexamowy (Exacyl) 10-20mg/kg/dobę wlew iv lub p.os w 2-3
dawkach podzielonych
– kwas epsilon-aminokapronowy EACA 70-100mg/kg co 6h przez 7 dni
(w Polsce wycofany z produkcji w 2006, w USA Amicar tabl 0,5g)
Własne doświadczenia i obserwacje związane z
leczeniem trombolitycznym
• Zawsze rozważyć ryzyko względem oczekiwanych korzyści –
przebyta operacja nie zawsze jest w tych sytuacjach
bezwzględnym przeciwwskazaniem
• Rozpiętość dawek proponowanych do rozpoczęcia terapii b.
wysoka
– często przy zalecanych dawkach powikłania krwotoczne – konieczność
przerwania terapii
– lepiej zaczynać od niżej dawki – wydłużyć terapię i zwiększać dawkę
pod kontrolą skuteczności klinicznej i laboratoryjnej – znacznie
bezpieczniej, a też skutecznie
– mniejsze ryzyko lokalnej terapii przy wyższych dawkach niż przy
systemowej, ale nie zawsze lokalna terapia jest możliwa
– zawsze zalecamy włączenie przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej
po leczeniu trombolitycznym, najpierw HDCz, później ASA
SCZEGÓLNE WYTYCZNE POSTĘPOWANIA
PROFILAKTYCZNO-LECZNICZEGO
Profilaktyka zakrzepicy odcewnikowej u
noworodków
Należy rozważyć dwa wskazania do profilaktyki
• utrzymanie drożności cewnika za pomocą wlewów lub
„korków” (locks)
• zapobieganie odcewnikowej zakrzepicy dużych naczyń
(CHEST)
• U noworodków z cewnikiem centralnym zaleca się wlew HNF
0,5j/kg/h(1A)
Zakrzepica żylna noworodków (CHEST)
• Sugestia usunięcia cewnika centralnego po 3-5 dniach terapii
przeciwkrzepliwej (2C)
• U pacjentów z już istniejącą, nie leczoną zakrzepicą zaleca się
włączenie leczenia jedynie w przypadku narastania zakrzepicy (2C)
• Sugeruje się leczenie HDCz lub HNF z następową terapią HDCz.
Sugeruje się całkowity czas leczenia przeciwkrzepliwego pomiędzy 6
tygodni a 3 miesiące (2C)
• Jeśli po zakończeniu terapii cewnik nadal pozostaje w żyle sugeruje
się się podaż profilaktycznych dawek antykoagulantu aż do czasu
usunięcia cewnika (2C)
• Sugeruje się nie włączanie terapii trombolitycznej u noworodków
chyba że wystąpi zamknięcie dużego naczynia powodująca
zagrożenie dla narządów lub kończyn (2C)
• Jeśli leczenie trombolityczne jest konieczne, sugeruje się
stosowanie tPA (2C)
• Zaleca się podanie plasminogenu(FFP) przed włączeniem terapii
(2C)
Profilaktyka zakrzepicy cewników
centralnych u dzieci
• U dzieci z cewnikami krótko lub średnio
terminowymi nie zaleca się rutynowej
profilaktyki (CHEST)
• U dzieci z długotrwałymi dostępami do żył
centralnych (do TPN, do CHT, do HD)
niezbędna jest jakaś forma profilaktyki
Profilaktyka zakrzepicy obwodowych
cewników tętniczych u dzieci (CHEST)
Zaleca się stały wlew HNF w dawce 0,5j/ml z
szybkością 1 ml/h (1A)
W przypadku tętnicy pępowinowej u
noworodków dawka 1-4j/ml przy wlewie 1
ml/h
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość
płucna u dzieci (CHEST)
• U dzieci z pierwszym epizodem zakrzepicy żylnej
(związanej lub nie z cewnikiem centralnym) zaleca
się ostrą terapię HNF lub HDCz (1B)
• Zaleca się terapię przez przynajmniej 5 dni (1B)
• Do leczenia podtrzymującego zaleca się
– HDCz lub HNF
– U pacjentów którym lekarze zalecą leczenie VKA
zaleca się włączenie terapii doustnej od 1-go dnia
leczenia i zakończenie terapii HNF/HDCz dnia 6-go lub
później jeśli INR będzie <2,0 (1B)
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość
płucna u dzieci (CHEST) cd
• U dzieci z idiopatyczną zakrzepicą żylną sugeruje
się kontynuowanie terapii przeciwkrzepliwej
przez 6-12 miesięcy (2C)
• U dzieci z wtórną zakrzepicą , gdy czynnik ryzyka
został wyeliminowany sugeruje się stosowanie
terapii przeciwkrzepliwej przez 3 miesiące (2C)
• U dzieci u których nadal występuje, potencjalnie
odwracalny czynnik ryzyka sugeruje się
kontynuację terapii przeciwkrzepliwej w dawkach
leczniczych lub profilaktycznych aż do ustąpienia
czynnika ryzyka (2C)
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość
płucna u dzieci (CHEST) cd
• U dzieci z nawracającą idiopatyczną zakrzepicą
zaleca się przewlekłą terapię VKA (1A)
• U dzieci z nawracającą wtórną zakrzepicą u
których nadal występuje, potencjalnie
odwracalny czynnik ryzyka zakrzepicy sugeruje
się terapię przeciwkrzepliwą aż do ustąpienia
czynnika ryzyka, lecz nie krócej niż 3 miesiące
(2C)
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość
płucna u dzieci (CHEST)
• U dzieci z pozostawionym cewnikiem
centralnym, u których nadal konieczne jest
utrzymanie centralnego dojścia dożylnego
sugeruje się po początkowej 3 miesięcznej
terapii, profilaktyczne dawki VKA ( INR 1,5-1,9)
lub HDCz (antyXa 0,1-0,3 j/ml) aż do czasu
usunięcia cewnika (2C)
• Jeżeli zakrzepica nawróci w trakcie terapii
profilaktycznej, sugeruje się kontynuację dawek
leczniczych do czasu usunięcia cewnika i przez
minimum 3 miesiące od zakrzepicy (2C)
Tromboliza u dzieci z zakrzepicą żył
głębokich (CHEST)
• sugeruje się jedynie w przypadkach gdy
zagrożona jest żywotność kończyny (2C)
• przy niskich wartościach plazminogenu w
surowicy (fizjologicznych lub związanych z
wrodzonymi niedoborami) sugeruje się
suplementację plazminogenu (2C)
• podaż systemową lub miejscową do cewnika,
w zależności od doświadczenia ośrodka i
możliwości technicznych
Dzieci z zakrzepicą żylną i wadami
budowy układu żylnego (CHEST)
• Sugeruje się leczenie jak w przypadkach
spontanicznej zakrzepicy żył głębokich i
rozważenie interwencji przezskórnej lub
chirurgicznej w zależności od pacjenta i
doświadczenia ośrodka
• U dzieci z nawrotową zakrzepicą związaną z
wadami budowy układu żylnego sugeruje się
przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe aż do
czasu skutecznej interwencji przezskórnej lub
chirurgicznej (2C)
Dzieci z zakrzepicą żylną z dodatnimi
testami na wrodzoną trombofilię
• Brak wystarczających danych aby uznać
obecność lub brak markerów trombofilii jako
czynnika determinującego intensywność i
długość terapii
(CHEST)
• sugeruje się intensywność i długość terapii
przeciwkrzepliwej jak w zaleceniach
dotyczących leczenia zakrzepicy żył głębokich
Zalecenia polskie – profilaktyka,
zalecenia ogólne
• Zalecamy aby w każdym szpitalu opracować, wdrożyć
i stosować wewnętrzne strategie oceny ryzyka oraz
profilaktyki ŻChZZ (1A)
• Zalecamy aby lokalne procedury profilaktyki ŻChZZ
były sformułowane w formie pisemnej lub
elektronicznej jako postępowanie obowiązujące w
całym szpitalu (1C)

similar documents