Nang tụy

Report
Nang tụy - 2014
Dr Suc B
CHU Rangueil Toulouse
Thương tổn dạng nang của
tụy
« Nang thật » 50%
Giả nhú và đặc 10%
Thương tổn tiết này 60%
Cystadénome nhày 40%
Clores MJ et al JMH 2014
Nang giả 50%
ống tụy chính
Cystadénome thanh dịch 30%
IPMN 60 %
ống tụy phụ
Nang giả tụy
• 5 đến 16 % viêm tụy cấp nặng
và 20 đến 40 % VT mạn calci hóa
• Không triệu chứng: 60 đến 80 %
Diễn tiến: 50 % thoái lui tự nhiên
Quy tắc số 6
Điều trị: nội soi, can thiệp HA học, phẫu thuật
Edward et al Dig Dis Sci 2014
Những dạng nang thật ở tụy
Biểu hiện lâm sàng
Valsankar NP et al Surgery 2012
Cận lâm sàng cần làm
•
•
•
•
CT-scan: thường là xét nghiệm phát hiện bệnh
MRI
Siêu âm qua nội soi với chọc sinh thiết
ERCP
– Hình thái, kích thước, vách ngăn, những chỗ calci
hóa
– Sự thông thương với ống Wirsung
– Định lượng tumor markers (CEA, K-ras) ; sinh thiết
– Phẫu thuật thám sát
Chẩn đoán
Valsankar NP et al Surgery 2012
Cystadénome thanh dịch
• 16 % thương tổn được mổ
• 75%
• Nhiều vi nang calci hóa trung tâm
• Hội chứng Von Hippel Lindau
• Gần như không có thoái biến
Sahani and al AJR 2013
Cystadénome nhày
• 25% thương tổn dạng nang
được mổ
• 95%
tuổi trung bình 45
• 1 nang to duy nhất
• Vôi hóa ngoại vi
• Tỉ lệ thoái sản: 18%
nhưng 90 % lớn hơn 4cm
Clores MJ et al JMH 2014
Nang đặc giả nhú
• < 4 % thương tổn được mổ
• 80%
tuổi trung bình 30
• 20% ác tính
• Đột biến của β-caténine
• Liên quan đến các thụ thể hormon
IPMN
IPMN C II
IPMN hỗn hợp hoặc
CI
Xếp loại hình thái học
Phân dưới nhóm
mô học
Dạng xâm lấn
Xếp loại giải phẫu bệnh học
Fernandez del castillo et al Gastroenterology 2010
IPMN ống tụy chính
• 26% các dạng nang được mổ
>
tuổi trung bình 60
• ống tuyến giãn > 6mm
• Chuyển sản ruột
• Nguy cơ thoái sản: 61%
Tanaka et al Pancreatology 2012
IPMN Ống tuyến phụ
• 22% các nang được mổ
• Tỉ suất mới mắc đang tăng
• 41% : dạng đa ổ
•
•
•
•
Thông thương với ống Wirsung
Dạng chuyển sản dạ dày
Xét nghiệm dịch chọc hút: định lượng CEA và Kras
Nguy cơ thoái sản 17%
Z’graggen and al Ann Surg 1997
Clores MJ et al JMH 2014
Xử trí
« Primum non nocere » : trước tiên không làm hại
thêm
– Điều trị những thương tổn có triệu chứng
– Ngăn ngừa nguy cơ thoái sản
– Theo dõi những thương tổn có nguy cơ thấp
Điều trị phẫu thuật
• Phương tiện
– Cắt tụy theo phương thức « chuẩn »
• Cắt khối tá-tụy, cắt toàn bộ tụy , cắt thân đuôi tụy kèm
lách, cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách
– Phẫu thuật nội soi
• Cắt thân đuôi tụy, mỏm móc tụy
– Cắt tụy « tiết kiệm »
• Cắt eo tụy, cắt mỏm móc tụy
– Sử dụng « sinh thiết tức thì »
Điều trị phẫu thuật
• Những chỉ định « ngoài IPMN »
– Một thương tổn dạng nang dưới 3 cm thường
«yên tâm »
– Cystadénome thanh dịch nên được theo dõi
– Le cystadénome dịch nhày được mổ nếu kích
thước lớn hơn 4 cm
– Khối u đặc giả nhú phải được mổ
Điều trị phẫu thuật
• Chỉ định phẫu thuật cho các dạng IPMN
– Triệu chứng
– Kích thước
– Ống tụy phụ và ống tụy chính
– Hình thái siêu âm nội soi
– Kết quả định lượng marker và sinh thiết
– Hội chẩn đa chuyên khoa
BỆNH SỬ TỰ NHIÊN
- Dạng hỗn hợp: nghịch sản hoặc carcinoma 50 tới 65 % sau 5
năm
- Thứ phát: nghịch sản hoặc carcinoma 15 % sau 5 năm
- Phần còn lại của tụy: thương tổn khác ? Ung thư ?
Bournet B. J Gastroenterol Hepatol 2009; Rautou E. Cl Gastroenterol Hepatol 2008;
Tanno S. Gut 2008, Levy P. Gastroenterol Hepatol 2006;
Uehara H. Gut 2009, Sawai Y. Endoscopy 2010
CHẨN ĐOÁN: CẬN LÂM SÀNG (tiếp theo)
« Tiêu chuẩn tiền phẫu của dạng thoái hóa »
- lâm sàng…
- Hình ảnh học
- kích thước nang > 30 mm (….)
- nốt ở thành (trong nang hoặc ống Wirsung)
- thành phần mô học (xung quanh nang)
- kích thước ống Wirsung « > 6 mm - > 10 mm »
- hạch
Terris B. Am J Surg Pathol 2000; Maire F. Gut 2002; Sugiyama M Br J Surg 2003;
Salvia R Ann Surg 2004; Yang JY Ann Surg Oncol 2005; Tanaka M. Pancreatology 2006;
Levy P. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Bournet B. J Gastroenterol Hepatol 2009
XỬ TRÍ
« những thương tổn sẽ điều trị »
FURUKAWA
L’EXTEMPORANNEE
XỬ TRÍ
« những thương tổn không điều trị….nhưng »
Theo dõi
THEO DÕI NHƯ THẾ NÀO ?
IPMN ống tụy chính hoặc dạng
hỗn hợp
IPMN những ống tụy nhánh
Có tiêu chuẩn ác tính
Không tiêu chuẩn ác
tính
Phẫu thuật
Tiếu chuẩn ác tính
Theo dõi
< 30 mm
> 30 mm
Theo dõi
6 tháng CT hoặc MRCP
1 năm EUS
Sau đó MRI mỗi 2 năm
Theo dõi hàng năm
EUS hoặc MRCP
Xen kẽ
Vàng da, thay đổi tổng trạng
Kích thước > 30 mm
Thương tổn dạng nốt ở thành
Có thành phần đặc
Có hạch vùng
Wirsung > 6 mm
Projet Cohorte Clichy + Toulouse + CHG et autres
Nguy cơ phẫu thuật
• Về ngắn hạn
– Rò tụy (cắt khối tá tụy, cắt tụy tiết kiệm) : từ 20
đến 60 %
– Tử suất : gần 5%
• Về dài hạn
– Đái tháo đường, suy tụy ngoại tiết, suy dinh
dưỡng
Ca lâm sàng
Film PTNS ??
Kết luận
• Primum non nocere
• Hội chẩn liên chuyên khoa
Oncologue
Chirurgien
digestif
Radiologue
Gastro entérologue
Kết luận
•
•
•
•
IPMN: 50% các dạng nang được mổ
Phát hiện tình cờ : 50%
Vai trò của siêu âm nội soi và chọc hút
Xét nghiệm dịch hút và sinh học phân tử
Oncologue
Chirurgien
digestif
Radiologue
Gastro entérologue

similar documents