Ettekanne

Report
Füüsikalised ohutegurid.
Kõrge ja madal õhurõhk.
H.Vasar
31.01.2013
Ohuteguri olemus
• RÕHK - pinnaühikule mõjuv jõud.
• ÕHU RÕHK = pinnaühikule mõjuva õhu kaaluga.
• MEREPINNA kõrgusel on õhurõhk võrdne 760 mm kõrguse
elavhõbedasamba kaaluga 1,03 kg.
• Rõhku 1,03 kgf/cm² nim. normaalatmosfääriks- atm
• 1 atm = 760 mmHg =
• = 1 bar = 1 torr
Ohuteguri olemus. Rõhk vees.
• Veekeskkond on hüperbaariline.
Paigalseisva vee igas punktis valitseb
hüdrostaatiline rõhk, mis moodustab
vee pinnale mõjuva atmosfäärirõhu
(p₀) ja veesamba kaalu poolt
tekitatava rõhu summana: p= p₀ +
yh, kus y- vee erikaal ja h- veesamba
kõrgus.
• 10 m kõrgune 1 cm² ristlõikepinnaga
veesammas kaalub 1,03 kg, st. sama
palju kui 760 mmHg sammas ja
avaldab seega rõhku 1 atm.
• Hüdrostaatiline rõhk 10 m sügavuses
on seega 2 atm.
Atmosfääri õhu
koostisosad
•Lämmastik 78%
•Hapnik 21%
•Argoon 0,93%
•Süsinikdioksiid 0,03%
•Neoon
•Helium
•Krypton
•Xenon
•Vesinik
• OSARÕHK e. partsiaalrõhk rõhk, mida mingi gaasisegu
(näiteks õhu) keemiline
komponent (näiteks hapnik)
avaldaks, kui see vaadeldav
komponent esineks üksi
samal temperatuuril ja samal
ruumalal.
• Mingi gaasisegu
komponentide osarõhkude
summat väljendab gaasisegu
kogurõhk (Daltoni seadus).
Dalton`i seadus.
• Osarõhkude seaduse
kohaselt on keemiliselt
inaktiivsete (üksteisega
mittereageerivate)
ideaalsete gaaside segu
kogurõhk võrdne segu
moodustavate gaaside
osarõhkude summaga.
• Henry-Dalton`i seadus
väidab, et gaasisegu
komponendi lahustuvus
vedelikus on jääval
temperatuuril võrdeline
komponendi osarõhuga.
• Henry-Dalton`i seadus on
oluline kunstlike
hingamisgaaside
valmistamisel ja kasutamisel
• Sukeldumisel kasutatavad
gaasisegud: Hapnik, Nitrox,
Heliox, Trimix
Henry-Dalton`i seadus on
tähtis gaaside lahustumisel
organismis sukeldumise ajal.
Boyle seadus
Boyle-Mariotte'i seadus on üks
gaaside seadustest ning ideaalse gaasi
olekuvõrrandi erijuht. Selle kohaselt
muutub gaasi rõhk isotermilises
protsessis pöördvõrdeliselt gaasi
ruumalaga. See tähendab, et kui gaasi
temperatuur hoida muutumatuna, siis
gaasi ruumala vähendamisel kaks korda
suureneb rõhk kaks korda.
p x V= const, kui T= const, kus p, V ja T,
ja tähistavad vastavalt gaasi rõhku,
ruumala ja temperatuuri.
P1/P2 = V2/V1
Osarõhu muutumine vees
(Dalton`i seadus)
Sügavus
Rõhk
(atm)
PN2
PO2
PCO2
Maht(l)
0
1
0,8
0,2
0,0003
10,0
10
2
1,6
0,4
0,0006
5,0
20
3
2,4
0,6
0,0009
3,3
30
4
3,2
0,8
0,0012
2,5
40
5
4,0
1,0
0,0015
2,0
Dalton`i seaduse järgi kõrguse suurenedes
proportsionaalselt langeb O2 osarõhk.
Kõrgused ja alarõhk
DALTON`I seaduse järgi kõrguse suurenedes proportsionaalselt langeb O2 osarõhk
Kõrgus (M)
Rõhk (mmHg)
02 inspirat.
Osarõhk
mmHg
Alv. O2
osarõhk
mmHg
O2 frakts.
0
760
149
105
0,2095
2000
596
115
76
0,164
3000
526
100
61
0,145
4000
462
87
50
0,127
5000
405
75
42
0,112
6000
354
64
38
0,098
7000
308
55
35
0,085
8 000
267
46
32
0,074
10 000
14 000
199
106
32
12
0,055
0,029
Kõrgused, alarõhk, hapnikuvaegus.
• Organismi reaktsioonid
hapnikuvaegusele ei
olene ainult vaeguse
ulatusest, vaid ka
ajavahemikust, mille
kestel see tekib.
Eristatakse:
1. akuutset hüpoksiat
(äkiline rõhu langus
lennukis)
2. Kiiresti tekkivat hüpoksiat
(kiire tõus mägiraudteel)
3. Kroonilist hüpoksiat
(kestval kõrgustes viibimisel)
„Mägitõbi“
• O2 vaeguse poolt esile kutsutud häired:
töövõime langus, väsimus, halb enesetunne.
• Spetsiaalseks tunnuseks on tahtejõuetus,
unisus, isutus, õhupuudus, tahhükardia,
peapööritus, oksendamine, peavalud, apaatia
või eufooria.
• Eriti ohtlik on aeglaselt, hiilivalt tekkiv O2
vaegus, eriti kehalise puhkeoleku puhul eelnevate haigussümptomiteta tekib teadvuse
kadu.
Kõrgusest tingitud hapnikuvaeguse
toimeläved
Üle 7000 meetri: Kriitiline tsoon (surmaga lõppevad irreversiiblid kahjustused)eluohtlikud KNS talitlushäired, teadvusekadu, krambid-------KÕRGUSSURM
KRIITILINE LÄVI
4000-7000 m mittetäieliku kompensatsiooni staadium (rasked reversiiblid häired) e.
ohutsoon. Töövõime, otsustusvõime, reaktsioonivõime tunduv vähenemine. Tekivad
lihastõmblused, RR langus, kopsuödeem, lõpuks reversiibel tedvuse hämardumine
HÄIRETE LÄVI
2000-4000 m täieliku kompensatsiooni staadium (Südame löögisagedus, minutimaht
ja hingamise minutimaht suurenevad. Töövõime langeb)
REAKTSIOONILÄVI
0- 2000 m indiferentne tsoon
(organismi funktsioonid ei häiru, töövõimekus ei lange)
Lennuki siserõhk.
• Enamus tsiviillennukeid kulgeb
kõrgusel
40 000 ft (~12 km)
Kabiiniõhk sel kõrgusel peab olema
survestatud, et reisijad ja
meeskond saaks normaalselt
hingata- mitte alla 8000 ft taseme
s.o. 0,75 atm (570mmHg)
Sissehingatavas õhus on 25% vähem
O2.
Õhk vahetub pideva vooluna
sissetuleva atmosfääri ja
filtreeritud siseõhu seguna 2-3
minuti järel = 20-30 õhuvahetust
tunnis
Vent.süsteem peab tagama 0,55 m³
värsket õhku minutis iga inimese
kohta.
Lennuki siserõhk (0,75 atm)
• Kui lennuk tõuseb 10003000 ft/min e. 5-15
m/sek siis siserõhk
suureneb 500 ft/min e.
2,5 m/sek
• See on inimesele talutav
muutus
• Laskumine ei ole kiirem
kui 300 ft/min e. 1,5
m/sek
Hüpoksia astmed ja sümptomid
Rõhu langus lennukis. Ajareserv.
• Rõhu ootamatu
languse korral
kabiinis peab lennuk
laskuma 3 km (10
000 ft) kõrgusele, kus
välisrõhk on 526
mmHg
• TUC- aeg, et haarata
hapnikumask
Atmosfäärirõhk, füüsikaseadused,
hingamisfüsioloogia, allveemeditsiin
Gaasiseadused peavad
kindlalt meeles olema!
Vee all hingamine on võimalik
ainult siis kui kopsudesisene
õhurõhk on võrdne
rindkerele väljast toimiva
hüdrostaatilise rõhuga.
Kui hüdrostaatiline rõhk ületab
kopsusisest rõhku vaid 100
mmHg võrra, ei suuda
hingamislihased rindkere
vajalikul määral laiendada ja
sissehingamine muutub
võimatuks.
Maht muutub kõige rohkem
merepinnal
Depth (m)
P tot (ATA)
k
V= k/P
Volume change
0
1
10
10,0
1
10
2
10
5,0
1/2
20
3
10
3,3
1/3
30
4
10
2,5
1/4
40
5
10
2,0
1,5
Kopsude maht sukeldumisel
Depth P tot
(m)
(ATA)
Mahu Kopsu Boyle
muutu maht PV=k
s
0
1
1
6,0
6,0
10
2
1/2
3,0
6,0
20
3
1/3
2,0
6,0
30
4
1/4
1,5
6,0
40
5
1/5
1,2
6,0
• Sukelduja kopsude maht
on 6L , jääkmaht 1,5L;
üldmaht on 7,5L. Rõhk
40m sügavusel on 5 atm.
Nüüd suureneva
välisrõhu toimel
rindkere maht enam
väheneda ei saa,
kopsudes tekib suhteline
alarõhk ja rinnaõõs
hakkab toimima imevalt.
Veri tungib kopsudesse
vähendade jääkmahtu .
Rindkere mahuline kokkusurumine ja laienemine
Vabasukeldumisel surub
järjest suurenev
hüdrostaatiline rõhk
rindkere kokku kuni
kopsude jääkmahuni.
Vabasukeldumise sügavuse
füsioloogiline piir on
määratud kopsude
üldmahu TC ja jääkmahu
RV suhtega (TC:RV=P2:P1)
Näit.VC=6 l,RV 1,5 l, TC = 7,5l
7,5:1,5=P2: 1 atm; P2= 5atm
Rõhk 5 atm on 40 meetrit
Kopsude maht pinnaletõusul
Depth P tot
(m)
(ATA)
Mahu Kopsu Boyle
muutu maht PV=k
s
50
6
1/6
6,0
36
40
5
1/5
7,2
36
30
4
1/4
9,0
36
20
3
1/3
12
36
10
2
1/2
18
36
• Kui tuuker, hinganud vee all
hingamisaparaadist, alustab
tõusu ja hoiab hinge kinni, siis
sügavuse vähenedes välisrõhk
alaneb ja kopsudes oleva õhu
rõhk osutub välisrõhust
kõrgemaks.
• Õhk hakkab kopsudes
paisuma.
• Rohkem kui kopsude
üldmahuni see minna ei saakops rebeneb, õhk tungib
rebendi kaudu rindkere
kudedesse, naha aluskoesse,
rebenenud veresoonte kaudu
vereringesse. Seda
nimetatakse BAROTRAUMAKS
BAROTRAUMA- tekib rõhu tagajärjel õhuga
täidetud ruumides: kopsudes, siinustes,
sisekõrvas, seedetraktis:
• pinnaletõusul gaaside ekspansioonist
(Expansion injury)
• Sukeldudes sügavusse negatiivsest
rõhust/alarõhust
(squeeze)
Gaaside ekspansioonist tingitud
vigastused:
Arteriaalne gaasembolism (AGE)
Pneumotooraks (kopsu kollaps)
Mediastiinumi emfüseem
Nahaalune emfüseem
Siinuste barotrauma
Kõrvade barotrauma
Hamba barotrauma
Kõhugaaside peetus
Arteriaalne gaasembolism
• Kui kopsudes paisuv gaas ei pääse välja, tekib kopsukoe
ülevenitus ja rebenemine
• Rebenevad ka kopse läbivad suured veresooned- paisuv
gaas pressitakse otse vereringesse
• Sellised suured mullid blokeerivad verevoolu
magistraalarterites
• Püstiasendi tõttu kerkivad mullid ülespoole ja
•
esmaseks kohaks on peaaju veresoonedtulemuseks ajuinsulti meenutav kliiniline pilt
• Haigus avaldub esimese 5-10 min jooksul sukeldumisest
• Ravi on kohene rekompressioon barokambris (vähendada
kiiresti gaasimulli ruumala ja kiirendada imendumist
Pneumothorax
Terav valu rinnus, vaevaline
hingamine, tsüanoos.
O2 + hospitaliseerimine.
Mitte rekompressioon!
Mediastinal emphysema
Õhk on sattunud
mediastinumisse kopsude vahele.
Terav valu rinnaku taga, raske
hingata (eriti sissehingamine),
kähe metalne hääl.
O2, haiglasse, mitte
barokambrisse saata!
Nahaalune emfüseem
Tavaliselt järgneb
mediastinaalsele emfüseemile.
Õhk on kaelal ja õlavöötmel
naha all.
Lokaalne turse, krepitatsioon,
Hääle muutused
• Esmaabiks O2,
• Hospitaliseerida
• Mitte rekompressioon!
Siinuste barotrauma.
Väliskõrva ja keskkõrva barotrauma
• Kuulmetõrve halva
läbitavuse korral
kummub trummikile
suureneva välisrõhu
toimel trummiõõnde ja
võib rebeneda.
• Kõige sagedasem
tuukrihaigus
• Trummikilele toimiv rõhk kandub
üle kuulmeluukeste sisekõrva
ovaalaknale,mille äärelt jaluse
tald lahti rebeneb. Labürindist
voolab perilümf välja. Häirub nii
kuulmis- kui tasakaalufunktsioon
Rõhkude tasakaalustamine.
• Laskumise ajal tuleb
trummiõõnt aktiivselt
ventileerida (neelatamine)
• Teine meetod on kõrvade
„läbipuhumine“. Liiga
vägivaldse Valsalva manöövri
tagajärjeks võib olla
labürindi perilümfi rõhu tõus
ja ümarakna rebenemine.
Järgneb perilümfi väljavool ja
sisekõrva kahjustus (vertigo,
tinnitus, neurosensoorne
kuulmislangus jne)
• Raskusastmed:
0- norm.
1- pars flacida osas
hüpereemia (tekib rõhkude
vahe korral 100mmHg
2- kogu ulatuses punetus
100-150mmHg
3- hemorraagiad
4- hemorraagiad keskkõrvas
TM ruptuuriga või ilma
5- hemorraagia kogu
keskkõrva ulatuses
Compression injury
Negatiivse rõhu toime = SQUEEZE
Lung squeeze- pikaaegne sukeldumine lisaõhuta
Sinus squeeze
Middle ear squeeze
External ear squeeze (liiga liibuv kapuuts, tugev maskirihm)
Inner ear fistula (forsseeritud Valsalva)
Alternobaric vertigo (ühe kõrva tasakaalustamise probleem)
Caloric vertigo (külm vesi ühes kõrvas, lekkiv kapuuts)
Suit squeeze (tuukriülikonna probleemid)
Mask squeeze (maskis olevat rõhku ei õnnestu tasakaalustada)
Tooth squeeze (vigased hambaplommid, mille
all õhuruum)
Kessoontõbi
• Kessoontõbi on haiguslik seisund, mis tekib organismis
lahustunud gaaside kiirel vabanemisel, mille käigus
tekivad gaasimullid
• Põhjustajad peamiselt lämmastik ja heelium, mida
sukeldumisel kasutatakse.
• N2 on organismis indiferentne biokeemiliselt aga mitte
füsioloogiliselt
• Hüperbaarilistes tingimustes võib N2 lahustuda
kogustes, mis on mürgine närvisüsteemile
• Erinevate gaaside lahustuvus erinevates kudedes on
erinev (nt lihaskude mahutab suhteliselt vähe N2 ja gaasivahetus toimub
seal kiiresti. Rasvkude mahutab palju N2 ja gaasivahetus toimub seal aeglaselt)
• Organismi reaktsioon N2-le on narkootiline
• Toime tugevus on otseses seoses N2 osarõhu
suurusega ja rõhu suurenemise kiirusega
KESSOONTÕBI/dekompressioontõbi
N₂ osatähtsus hüperbaarilistes tingimustes
• Lahustuva gaasi koguse
määrab vaba gaasi osarõhu
suurus (H-D seadus)
• Välisrõhu tõustes tõuseb ka
N₂ osarõhk sissehingatavas
õhus.
• Toimub kudede
küllastumine N₂-ga e.
SATURATSIOON kuni
rõhkude tasakaalustumiseni
• Välisrõhu alanemisel N₂
hakkab väljuma kopsude
kaudu- desaturatsioon
KESSOONTÕBI/dekompressioontõbi
N₂ osatähtsus hüperbaarilistes tingimustes
• Kui välisrõhu alanemisel hakkavad
koed üleliigset N₂ ära andma,
peab veri transportima selle
kopsudesse. Kui gaasi vabanemine
ületab vere transpordivõimet,
hakkab vabanev gaas
moodustama gaasimulle.
• Gaasimull paisudes avaldab survet
ümbritsevatele kudedele ja võib
sulgeda vere- ning lümfisooni
Sõltuvalt gaasimullide asukohast on kessoontõvel väga
suurte variatsioonidega sümptomaatika: kergest
liigesvalust või nahavärvuse muutusest eluohtlike
vereringe või KNS häireteni
• Sümptomite suur ampluaa
teeb haiguse diagnoosimise
keerukaks
• Mida kiiremini sümptomid
avalduvad, seda raskema
haigusjuhuga on tegemist
• Avaldub tavaliselt esimese
ööpäeva jooksul
• Haigus on tavaliselt
progresseeruv
Cerebral DCI
CEREBRAL DCI
• Väsimus, peavalu,
pööritus,
tunnelnägemine,
teadvuse hägunemine,
teadvusetus, surm
• O2, kiiresti
rekompressioonikambri
sse
Spinal DCI, Vestibular DCI
Chokes, Lymphatic DCI, the „bends“,
skin „bends“
• Chokes- mullid häirivad
vereringet südames ja
kopsudes (valu rindkeres,
hingamishäired,
tsüanoos....surm)
• The „bends“-mullid
liigestes/liigeste ümber
• Lümfiteede ja naha
haaratus – lööve, sügelus,
nahaalune turse
Kessoontõve raviks on rekompressioon
• Rõhu tõus põhjustab gaasimullide ruumilise
vähenemise andes kiire leevenduse
• Gaasi liikumise tasakaal nihkub vedelikuruumi
kasuks kiirendades tekkinud gaasimullide
imendumist
• Hüperbaariline hapnik kõrvaldab
kessoontõvest põhjustatud kudede
hapnikuvaesust
Kessoontõve tekkimise vältimine
• Kõige tähtsam: kasutada
usaldusväärseid
sukeldumistabeleid
• Täpselt arvestada
sukeldumissügavust,
põhjaaega
• Nendest sõltuvad
dekompressioonipeatused
SUKELDUMISTABELID
BAROKAMBRI RAVITABELID
• Tabelid 5,6,6A,7,9- hapnikraviga
• Tabelid 1A,2A,3,4- ainult õhuga
• Spets. tabel 8 (69m, Heliox või
Nitrox gaasisegu+O2)
• Ravitabelid
algavad tavaliselt 18m sügavusest
(cerebral või spinal DCI korral 50m
sügavusest)
Kui neuroloogilist staatust ei ole
hinnatud, alustatakse tavaliselt
ravitabeliga nr 6
Ravi pikkus on väga erinev: 2h- 7h48h- 56h ...
Gaaside toksilisus
• Allveemeditsiinis on olulised: O₂, N₂, CO₂ ja CO.
• N₂ omab narkootilist toimet sügavustes,
intoksikatsioonitase suureneb sügavuse, mitte aja
pikkusega seoses.
• Õhuga sukeldudes ilmneb N₂ narkootiline efekt
40 m sügavusel.
• Üle 60 m sukeldudes O₂ toksilisus
• Inertgaasid Ar, Kr, Xe on veel mürgisemad, Ne
vähem. He ei oma sügavustes narkootilist efekti,
mistõttu kasutatakse teda süvasukeldumistel
Gaaside toksilisus
• N₂-narkoos: reaktsiooniaeg pikeneb, kriitikameel
kaob, liigutused kohmakad ja ebatäpsed, ajataju
kaob.Hirm ja N₂ narkoos koos → paanika
• O₂ äge mürgistus tekib, kui O₂ osarõhk on 1,7 bar
või rohkem. Tekivad epileptilised krambid.
• O₂ krooniline mürgistus
tekib, kui pO₂ mitme päeva vältel
üle 0,5 bar
Riskifaktorid sukeldumisel:
• Järjest palju tõuse ja
laskumisi
• Sügavaim sukeldumine
põhjaaja lõpus
• Kiire pinnaletõus
• Külm vesi (sõltuvalt sooja
veekihi paksusest on
termokliin erinevates
sügavustes. Eesti vetes suvel
10-15 m sügavusel langeb t⁰
järsult +18⁰ st +10⁰ peale)
• Mitu sukeldumist lühikese
ajavahemiku järel
• Raske füüsiline töö
Seadusandlus Eestis
• Vabariigi Valitsuse määrus “Tuukrite tervisenõuded,
eelneva ja perioodilise tervisekontrolli terviseuuringute
loetelu, maht ja sagedus ning tervisetõendi väljastamise
kord.” Vastu võetud 21.11.2003 nr 290
Määrus kehtestatakse «Meresõiduohutuse seaduse» (RT
I 2002, 61, 375; 63, 387) § 27 lõike 2 alusel.
• Määrusega kehtestatakse kuni 60 m sügavuses töötavate
tuukrite tervisenõuded, eelneva ja perioodilise
tervisekontrolli käigus tehtavate terviseuuringute loetelu,
terviseuuringute maht ja sagedus ning tuukrina
töötamise sobivust tõendava tervisetõendi väljaandmise
kord.
NB! Määruse nõuded, mida Eestis ei
täideta
• § 4. Nõutavad terviseuuringud:
Eelneval tervisekontrollil vajalik barofunktsiooni test
rekompressioonikambris!!!
• § 5. Tervisekontrolli tegija:Tuukrite
tervisekontrolli teeb arst, kes on registreeritud
tervishoiutöötajana «Tervishoiuteenuste
korraldamise seaduses» (RT I 2001, 50, 284;
2002, 57, 36; 61, 375; 62, 377) sätestatud korras
ja kes on läbinud allveemeditsiinialase koolituse
ning omab sellekohast tunnistust.
Sukeldumist reguguleerivad
alusdokumendid Eestis
• Eesti Mereväes kehtib Mereväe Sukeldumise
eeskiri, mis põhineb Norra kuningliku Mereväe
sukeldumisregulatsioonidel (NATO)
• 1.osa: sukeldumisreeglid
• 2.osa sukeldumistabelid ja ravitabelid
• 3.osa: barokambri opereerimise reeglid
??? Tsiviilsektoris korraldavad sukeldumiskeskused
(Maremark, Oxygene jm) sukeldumiskursuseid.
Tervisetõendeid saadakse perearstidelt?
• International Marine Contractors Association (IMCA)
• European Diving Technology Committee (EDTC)
Fitness to Dive standards
• European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)
ECHM-EDTC Standards for Course Organisation and
Certification
Õhutransporditöötajate tervisekontroll
• Õhusõiduki meeskonnaliikmete, lennuliikluse lennujuhtide ja informaatorite ning nimetatud erialadel õppivate ja õppima
asuvate isikute tervisenõuded, tervisekontrolli ning
tervisetõendite väljaandmise, pikendamise, uuendamise ja
kehtetuks tunnistamise kord Vastu võetud 22.12.2005 nr 325
• Määrus kehtestatakse «Lennundusseaduse» § 241 lõike 2 alusel.
• Lennundusspetsialistide, õppijate ja õppima asujate tervisenõuded
ja tervisekontrolli kord kehtestatakse kooskõlas 1990. aasta
«Ühtsete lennundusnõuete väljatöötamise, vastuvõtmise ja
rakendamise kokkuleppe» (RT II 2000, 2, 13) alusel välja antud
Ühinenud Lennuametite (Joint Aviation Authorities) ühtsete
lennundusnõuetega JAR-FCL 3 (Joint Aviation Requirements: Flight
Crew Licensing (Medical)) «Lennumeeskonnaliikmete
tervisetõendite väljaandmine» (edaspidi JAR-FCL 3).
• EASA (European Aviation Safety Agency)- Euroopa
Lennundusohutusamet loodi 28.09.2003.
• Koostöö ICAO (International Civil Aviation Organisation) ja FAA
(Federal Aviation Administration)
• 15.12.2011 välja antud “Meditsiini osa nõuete täitmise
aktsepteeritud meetodid ja juhendmaterjal”
• JAA (Joint Aviation Authorities) lõpetas 2009.
• Kasutusel olid enne JAA Manual of Aviation Medicine ja
JAR-FCL3
• Praegu EU- FCL Part Medical (Acceptable Means of
Compliance and Guidance Material to Part-Med)
• Allikad:
E.N. Rainford “Aviation
Medicine”
Bove&Davis “Diving
Medicine”
Allied Guide to Diving
Medical Disorders
(NATO ADivP-2(B))
Mereväe sukeldumise
eeskiri

similar documents