Hépatologie

Report
Préparation ECN
Vincent Mallet, MD, PhD, PUPH
Hépatologie CHU Cochin
Anomalies des tests hépatiques
Maladies aigues ≠ Maladies chroniques
=> 6 mois
Maladies aiguës du foie
• Virus: VHA, VHB ± VHD, VHC, VHE et tous les
autres
• Médicaments: tous (paracétamol)
• Autoimmunes (type I et type II)
• Métaboliques (cuivre)
• Vasculaires (thrombose aiguë des veines
hépatiques = Budd Chiari)
Maladies chroniques du foie
• Maladies des hépatocytes
• Maladies des voies biliaires
• Maladies des vaisseaux
Maladies des hépatocytes
•
•
•
•
Surcharge: Alcool, NASH, fer, cuivre
Virus: VHC, VHB ± VHD, VHE (cas particuliers)
Autoimmunes
Déficit en Alpha antitrypsine
Maladies des voies biliaires
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante primitive
Maladie des vaisseaux
• Thrombose de veines hépatiques (Budd
Chiari)
• Thrombose veine porte
• Thrombose des petits vaisseaux
intrahépatiques (schistosomiases, maladie
veineuse occlusive)
Virus
• VHA
• VHB ± VHD
• VHC
Toutes les maladies chroniques du
foie conduisent à la cirrhose et à ses
complications (cancer)
C’est une question de temps…
Survival of cirrhosis
n = 328
100
Child A
80
p = 0.001
Child B
60
40
p = 0.001
Child C
20
5 years
10 years
15 years
Propst 1995
La fibrose hépatique en France
14.000 morts / an
6000000
5000000
Alcool
4000000
NASH
3000000
HCV
Hemochromatose
2000000
1000000
HBV
Autres
0
(Fournet J, 2001)
Chercher la cirrhose
AST
PBH (1400 Euros)
FIB-4
Age x
Apri
PLT
Forns
Bonacini
(x 103 / ml)
(0 Euros)
ALT
Fibrotest (92 Euros)
Elastométrie (? Euros)
Pourquoi dépister le CHC ?
• Cirrhose = cancer
• Il y a des traitements curatifs
– Transplantation hépatique
– Résection chirurgicale, Radiofréquence,
Alcoolisation
• Il y a des traitements palliatifs
– Chimioembolisation artérielle hépatique
Cirrhose = cancer
(D’après Farazi, 2006
Pourquoi dépister le CHC ?
• Diagnostic à un stade précoce (Child A, 3 nodules < 3
cm ou 1 nodule < 5 cm)
– Traitement= 50-75% de survie à 5 ans
• Diagnostic à un stade intermédiaire (Hors critères de
Milan, sans thrombose porte, sans localisation
secondaire)
– Traitement= 50% de survie à 3 ans
• Diagnostic à un stade tardif (Localisations
secondaires, thrombose porte)
– 10% de survie à 3 ans
(Forner, 2006)
Qui dépister?
• Les patients cirrhotiques
– Cirrhose = cancer
– 90 % des CHC sur foie cirrhotique
– Virus, stéatohépatite: 2-6 CHC / an / 100 patients
– Hémochromatose: 21 CHC / 100 patients à 5 ans
– Cirrhose biliaire primitive: 4 CHC / 100 patients à 5
ans
(Barbarre, 2006)
Qui est à risque de CHC / cirrhose?
• Age > 50-55 ans
• Hommes
• Cirrhose évoluée (VO, thrombopénie)
• Elévation de l’AFP (activité de la maladie)
• Stéatose / syndrome métabolique
• Immunodépression
(Barbarre, 2006)
Diagnostic du carcinome hépatocellulaire
AASLD Practice Guideline 2005
Apparition d’un nodule à l’échographie de surveillance d’une cirrhose
< 1 cm
1 – 2 cm
> 2 cm
Refaire
échographie
à 3 mois
Imagerie dynamique x 2
Imagerie dynamique x 1
Stable sur
18 – 24 mois
Suivi habituel
GHIF 2007
↑ taille
Conduite
à tenir en
fonction
de la taille
Typique*
sur 2
techniques
Non
Non
Typique*
ou AFP
> 200 ng/ml
Biopsie
Carcinome hépatocellulaire
* Hypervasculaire au temps artériel et washout au temps portal
Autres complications de la cirrhose
• HD par RVO (1° cause de DC au cours de la cirrhose 14,5/100000 hab en France - 30 à 50 % de DC
spontané)
• Ascite (IHC + HTP) infectée chez 8 à 30 % des pts
hosp.
• Encéphalopathie hépatique
• Syndrome hépato-rénal
• Syndrome hépato-pulmonaire (30 % de DC à 2 ans)
• Hypertension porto-pulmonaire (chez 2 % des
patients ayant une HTP et 3 à 10 % des candidats à la
TH).
FDR d’hémorragie digestive
• VO si GPH  10 et HD si  12 mm Hg
• Risque de VO = 8 à 12 %/an,
selon IHC et ancienneté de la cirrhose
•  de la taille des VO si alcool et degré d’IHC
• RVO/an :
– 7 % si VO I
– 30 % si II ou III
• FDR d’HD: taille, signes rouges, Child-Pugh
Recommandations
• FOGD de dépistage initiale
– Si pas de VO, FOGD/3 ans
– SI VO I, FOGD/2 ans, sauf si IHC et/ou
alcool: FOGD/an
– Pas de contrôle si VO II ou III sans HD
mais prophylaxie de la RVO
Traitement de l’HD par RVO
• Hosp. urgente au moins près d’une USI + endoscopie
• Mesures non spécifiques :
– 1 à 2 voies veineuses de calibre > 14 Gauge
– Remplissage vasculaire/ équilibre hémodynamique
(PAM > 8) et perfusion rénale (modérée pour éviter la
récidive)
– Par S9  colloïdes et par TS/Ht  25 à 30 % et Hb à 7
g/dl
• Erythromycine 250 mg IV, 30 à 60 mn avant l’endoscopie
(remplace le lavage) +/- intubation si nécessaire
• Après recherche d’infection (dont ascite), ABT par
norfloxacine 400 1-0-1 PO, 7j.
• Pas de preuve de l’efficacité du TTT préventif de l’EH
• Si ascite, ponction  3 l pour  pression intra-abdominale
Traitement spécifique de l’HD
• Médical:
– Terlipressine 1 à 2 mg toutes les 4 heures en
IVL, en fct du poids- CI si ATCD CV
– Somatostatine en IVSE 250mg/h  bolus initial
de 250 mg - E 2° rares
– Octréotide en IVSE 25 µg/h  bolus initial de 25
µg – E 2° rares
• Endoscopique : LVO > SVO
Recommandations
• Traitement médical le plus précoce possible
et pendant 2 à 5 jours
• Endoscopie à réaliser:
– Dès que conditions de sécurité respectées si HD
non contrôlée ou quelques heures après si
malade stable
– Avec geste endoscopique immédiat si HD en
cours (LVO) OU différé si HD arrêtée
Si échec des traitements médicaux et
endoscopiques
• Dans 20 à 30 % des cas
• 2° endoscopie
• Si échec (5 à 10 % des cas) = HD réfractaire :
– Sonde de tamponnement
– Puis TIPS si Child A ou B
– Ou poursuite du TTT hémostatique si
Child C)
Prophylaxie 1° de l’HD par
HTP
• TTT endoscopique :
– LVO > SVO pour le risque d’HD et DC
– LVO > - pour le risque d’HD, sans ≠ pour la
mortalité globale et celle liée à l’HD
– Eradication par LVO (AG préférable) :
•
•
•
•
1 à 2 élastiques par cordon,
5 à 8 élastiques au max./séance,
séances /2 à 3 semaines,
4 à 6 séances en moyenne.
Prophylaxie 1° de l’HD par
HTP
• Traitement médicamenteux:
– Efficacité prouvée du propranolol et nadolol sur le
risque d’HD, mais sur la mortalité ?
– Risque d’HD = 15 % à 2 ans sous traitement
– Pas de FDR prédictif de la réponse au traitement
– 20 % de contre-indication ou d’intolérance
– Pas d’indication à l’association LVO + -
Prophylaxie 1° de l’HD par
HTP
• Ni anastomose porto-cave, ni TIPS
• Recommandations:
– - en 1° intention : 80 à 160 mg de propanolol
ou 80 mg de nadolol/  pouls de 25 % ou 
55/mn
– Sans interruption brutale, à vie
– Si CI ou intolérance, LVO
Recommandations
1. 1° HD chez naïf → - ou LVO
2. 1° HD sous - efficace → arrêt des - et
LVO
3. 1° HD sous - insuffisant →  des - ou
LVO
4. 1° HD après LVO car CI aux - →
optimiser la LVO ou TIPS
DISCUTER TH
TTT 1° poussée d’ascite
• Pas de TTT spécifique : restriction sodée, TTT de la
cause, du facteur déclenchant, TH
• TTT : hospitalisation, ponctions  expansion
volémique
• Restriction hydro-sodée :
– 2 à 3 g/j de Na+,
– Diurétiques : spironolactone 75 à 300 mg/j/  poids de 0,5
(sans OMI) à 1 kg (si OMI) /j, en associant furosémide 40 à
120 mg/j si besoin
– Ponction évacuatrice si ascite tendue ou réfractaire,
compensée au dessus de 2 l, et par albumine 20 % (14g/2l)
au-dessus de 5 l
Ascite réfractaire
• Seul TTT curatif = TH → 75 % de survie à 5
ans
• Traitement :
– 1°/ ponctions itératives compensées par albumine
ou DPJ (mais complications fréquentes)
– Pas d’anastomose porto-cave (mortalité +++)
– TIPS :  l’ascite mais n’améliore pas la survie,
peut  l’IHC et → EH (surtout si Child C).
• Recommandations :
– TIPS > ponctions itératives en attendant la TH
– Ou ponctions compensées si délai d’attente court
– Si CI à la TH, TIPS ou DPJ
Syndrome hépato-rénal :
définition
• Insuffisance rénale fonctionnelle
compliquant une IHC au cours des
cirrhoses terminales
• Deux types :
– Type 1 : IRA rapide (créat pl > 230 mmol/Lou
cl creat  20 ml/mn) en moins de 15 jours –
survie médiane = 15 jours
– Type 2 : IRA mois sévère et plus lente – survie
médiane = 6 mois
Syndrome hépato-rénal :
traitement
• Préventif : éviter les facteurs déclenchants
• Curatif :
– TH
– En attendant ou si TH CI :
• Terlipressine bolus IV (1mg, 2 à 4 fois/j) + alb (1g/kg
à J1, puis 20 à 40 g/j, 5 à 15 jours) →  fonction
rénale et survie
• Nad à l’étude
• TIPS →  fonction rénale et survie à M3 surtout
quand BT  85 µmol/l et Child-Pugh ≤ 12.
• Hémodialyse inefficace
Syndrome hépato-rénal :
recommandations
• SHR 1 : terlipressine et albumine, pas de
TIPS car IHC +++
• SHR 2 : terlipressine et albumine OU TIPS
selon délai de TH et TP
Infection du liquide d’ascite :
épidémiologie
• Epidémiologie :
– Récidive dans 40 à 70 % à M12,
– Surtout à partir des germes digestifs,
– FDR : hémorragie digestive, SVO/LVO
Protides  10g/l
Infection du liquide d’ascite :
diagnostic
• Diagnostic :
–
–
–
–
–
–
–
–
poussée d’ascite,
douleurs abdominales,
diarrhée,
hémorragie digestive,
encéphalopathie,
insuffisance rénale,
PNN  250/mm3,
asciculture positive et signes généraux ou
locaux
Infection du liquide d’ascite :
traitement curatif
• Antibiotiques :
– Cefotaxime IV, 1g x 4/j, 5j
– Augmentin 1g x 3/j, 1j IV puis PO, 7j au
total
– Ofloxacine 200 mg x 2/j IV ou PO, 7 j au
total
• Efficacité sur l’ascite contrôlée à H48 ( de 50
% des PNN/mm3)
• Albumine 1,5 g/kg à J1 puis 1g/kg à J3  IR et
DC
Infection du liquide d’ascite :
traitement préventif
• En cas d’hémorragie digestive :
norfloxacine 400 mg/12 h PO, 7j
• Après la 1° ILA, norfloxacine 400 mg/12 h
PO, 4 à 20 mois
• Protides dans l’ascite  10 g/l 
prophylaxie discutée
Complications pleuro-pulmonaires :
hydrothorax hépatique (1)
• Pleurésie  500 ml chez un cirrhotique sans
cause cardio-pulmonaire
• Par passage à travers des brèches
diaphragmatiques spontanées, le + souvent
à D et associé à une ascite réfractaire
• Infectée si culture + et + de 250 PNN/mm3
OU culture négative et + de 500 PNN/mm3
• Traitement de l’infection = traitement de
l’ILA
Complications pleuro-pulmonaires :
hydrothorax hépatique (2)
• Régime désodé et diurétiques
• Ponction évacuatrice en cas de dyspnée
ou d’hypoxie marquée à limiter à 2
litres
• Si persistance ou récidive, TIPS
(efficace dans 40 à 70 % des cas) puis
TH
• Dernier recours : pleurodèse
Complications pleuro-pulmonaires :
syndrome hépato-pulmonaire (1)
• Défini par l’association de :
–
–
–
–
Cirrhose
Hypoxémie (Pa O2  70 mm Hg en AA)
 du gradient alvéolo-artériel > 20 mm Hg
vasodilatation pulmonaire
• Chez 5 % des cirrhotiques
• Dyspnée d’effort et/ou de repos et cyanose
• Hypoxémie majorée par l’orthostatisme
Complications pleuro-pulmonaires :
syndrome hépato-pulmonaire (2)
• Diagnostic : VD pulmonaire et shunts par
échographie avec « microbulles » et
scintigraphie pulmonaire de perfusion
• Mortalité de 50 % à 3 ans
• Traitement :
– Oxygénothérapie continue ou non
– Seul TTT curatif = TH
– Réversibilité quasi-constante avec sevrage en
O2 en 3 mois environ
Complications pleuro-pulmonaires :
hypertension porto-pulmonaire (1)
• Définition :
–
–
–
–
Hépatopathie cirrhotique
 pression artérielle pulmonaire > 25 mmHg
Pression capillaire pulmonaire  15 mm Hg
Résistance vasculaire pulmonaire  120
dynes.s.cm-5
• Chez 2 à 5 % des cirrhotiques
• Asymptomatique quand PAPm  40-50 mm
Hg, puis dyspnée
Complications pleuro-pulmonaires :
hypertension porto-pulmonaire (2)
• Diagnostic par :
– Échocardiographie qui permet
d’éliminer le diagnostic si normale
– Si anormale et comme peu spécifique,
diagnostic sur le cathétérisme cardiaque
avec mesure directe des pressions
pulmonaires
• Mauvais pronostic surtout si ICD
• Survie à 5 ans : 50 %
Complications pleuro-pulmonaires :
hypertension porto-pulmonaire (3)
• Arrêt des - qui aggravent l’HTAP
• Prostacycline (époprosténol) mais sans
bénéfice sur la survie, disponible en centre
spécialisé
• TH :
– Indiquée quand PAPm  35 mm Hg,
– Discutée entre 35 et 50 mm Hg
– Contre-indiquée quand > 50 mm Hg
Hépatite B
www.cdc.gov
Modes de contamination
VHB : très contagieux
Materno-infantile
Asie
Trans-cutanée (enfant)
Afrique
Sexuel / Parentérale (UDIV) Europe / USA
Communautaire
(domestique, nosocomiale)
Prévalence AgHBs + en France (1)
Prévalence : 0,66 %
 300 000 porteurs
Rapport INVS 2004
Sérologies de l’hépatite B (1)
Etat du patient
Non protégé
Hépatite aiguë B
Sérologies
AgHBs –, Ac. antiHBs –, Ac. antiHBc –
AgHBs +, Ac. antiHBs –,
Ac. antiHBc + (IgM)
Portage chronique
du virus B
Hépatite B résolutive
AgHBs +, Ac. antiHBs –,
Ac. antiHBc + (IgG)
AgHBs –, Ac. antiHBs +, Ac. antiHBc +
Vaccination
AgHBs –, Ac. antiHBs +, Ac. antiHBc –
(Ac. antiHBs > 10 mUI/ml)
Réactivation
AgHBs +, Ac. antiHBs –,
Ac antiHBc + (IgG ou IgM < 200 UI/ml)
Hépatite B aiguë
Hépatite B fulminante (< 1 %)
Hépatite aiguë symptomatique
↓ TP (< 50 %)
Encéphalopathie hépatique
Hépatite B aiguë
↑ ALAT (> 10 LSN)
Anictérique le + souvent
AgHBs +
Ac antiHBs –
Ac antiHBc + (IgM)
Pronostic péjoratif (transplantation)
Aggravation par médicaments :
paracétamol, AINS, psychotropes…
Hépatite résolutive
Normalisation des transaminases
AgHBs –
Ac antiHBs +
Ac antiHBc + (IgG)
Passage à la chronicité
AgHBs + > 6 mois
Découverte d’un patient AgHBs +
En pratique
1.
Existe-t’il une multiplication virale ?
ADN-VHB (AgHBe / Ac antiHBe)
2.
Où en est-on de la maladie hépatique (et quels risques) ?
ALAT, TP, plaquettes, échographie
Tests non-invasifs de fibrose (ALAT < LSN et ADN-VHB < 2000 UI)
PBH
3.
Existe-t’il une co-infection (VHD, VIH, VHC) ?
4.
Mode de contamination et dépistage de l’entourage ?
Toutes personnes vivant sous le même toit
Tous contacts sexuels
Vaccin antiVHB
Schéma vaccinal :
0 – 1 – 6 mois
Schéma unique depuis 1998
Rappels systématiques supprimés sauf :
Personnel soignant vacciné après 25 ans
Insuffisants rénaux dialysés
Stratégie de rappel et de contrôle de l’immunité chez les
personnes à haut risque d’exposition
Couverture vaccinale en France
Couverture vaccinale enfants
2004
France
28%
Belgique
Allemagne
Italie
Espagne
65 %
81 %
95 %
97 %
USA
92 %
Papouasie Nouvelle Guinée
45 %
Madagascar
61 %
Algérie
Maroc
Tunisie
81 %
95 %
95 %
Couverture vaccinale des
enfants en France
VHB
BCG
DTP
Pol
WHO-UNICEF estimates coverage
MCV
Hib
Incidence du carcinome hépatocellulaire chez l’enfant (Taïwan)
Incidence du carcinome hépato-cellulaire (/ 100.000) par année de naissance
avant et après mise en place du programme de vaccination antiVHB
(vaccination à la naissance + Ig antiHBs si mère AgHBs +)
Chang et al. N Engl J Med 1997
Qui traiter ?
Les patients avec multiplication virale
ADN-VHB > 2.000 UI/ml (> 10.000 cop/ml)
et/ou des ALAT > normale
Evaluée de façon dynamique
Responsable d’une maladie significative
Evaluation par PBH et / ou tests non-invasifs
A > 1 ou F > 1
EASL Clinical Practice Guidelines – Oct 2008
Qui traiter ?
Les patients avec une cirrhose et un ADN-VHB +
Qui ne pas traiter ?
Les patients immuno-tolérants pour le VHB
Les patients avec une atteinte modérée
ALAT < 2 x normale et PBH < A2 et < F2
→ suivi régulier
Le contrôle de la multiplication virale diminue
la progression de la maladie
Traitement par Lamivudine : effet de la survenue d’une mutation de résistance
% With Disease Progression
25
Placebo (n = 215)
Placebo : 21 %
Mutation YMDD (n = 209)
20
Virus sauvage (n = 221)
15
YMDD : 13 %
10
5
Sauvage : 5 %
0
0
6
12
18
24
30
Time After Randomization (Months)
Liaw YF et al. N Engl J Med 2004
36
Expérience des médicaments
VHB
1998
Lamivudine (LAM)
2000
Interférons pégylés
2002
Adéfovir (ADV)
2006
Entécavir (ETV)
VIH + VHB
1996
Lamivudine (LAM)
2002
Ténofovir (TDF)
2003
Emtricitabine (FTC)
2006
TDF + FTC
(femmes enceintes)
2007
Telbivudine (LdT)
2008
Ténofovir (TDF)
Choix des analogues
Ténofovir et Entécavir sont de
puissants inhibiteurs du VHB avec une
barrière génétique élevée
Ils sont recommandés en 1°ligne de
traitement en monothérapie
EASL Clinical Practice Guidelines – Oct 2008
VHC
Hépatite C : WHO Weekly Epidemiol Rec 2000
Prévalence des ac. anti-VHC en France
Prévalence : 0,84 %
 500.000 porteurs
Diminution de l’incidence
chez les jeunes adultes
1,09%
(0,66-1,81)
0,78%
(0,50-1,23)
0,35%
(0,19-0,65)
0,96%
(0,35-2,64)
1,06%
(0,68-1,66)
Facteurs associés :
• CMU+
• Origine
• Transfusion < 1992
• UDIV ou nasale
• Tatouages
PCR-VHC + : 65 %
(/ 81 % en 1994)
Meffre et al. EASL2006 – INVS 2005
Co-infections chez des patients VIH + en
fonction des facteurs de risque
%
Anti-VHC+
AgHBs+
Total
Usage de Hétérosexuels Homosexuels
drogues IV
Alter MJ. J Hepatol 2006
Régression de la cirrhose après traitement antiviral : réduction du risque de complications (1)
• 100 malades atteints de cirrhose virale (VHB : n = 11 ; VHC : n = 89)
• Régression de la cirrhose (METAVIR ≤ F2) chez 24 d’entre eux
• Suivi longitudinal moyen de 10 ans
Décompensation et/ou CHC en fonction de la RVS ou de la régression de la cirrhose
1,0
0,6
Non RVS
0,5
0,4
0,3
0,2
RVS
0,1
0
p = 0,002
N à risque
0 24 48 72 96 120144168192216240
Non RVS
56 55 47 39 31 19 6
2 1
RVS
44 43 40 36 29 19 11 7 3
Réponse virologique
0,8
0,6Pas de régression
0,4
0,2
Régression
0
p = 0,02
Mois
0 24 48 72 96120144168192216240
N à risque
Non Régression
76 74 65 56 44 29 14 8
Régression
24 23 22 20 15 9 3
Mois
1
Régression de la cirrhose
AASLD 2007 – Mallet V, France, Abstract 754
Hépatite chronique C
Réponse Virologique Soutenue
100
90
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Actuel
1988
IFN
1998
2001
IFN + RBV PEG-IFN + RBV PEG-IFN + RBV
Tous génotypes
Génotypes 1 et 4
Génotypes 2 64
et 3
Anti-HCV molecules in development
Phase 2
R-1626
TMC-435350
R-1728
KPE02001003
Débio-025
TMC-700C
Medusa-IFN
Locteron
SCV-07
On market
Boceprevir
BMS-790052
Celgosivir
Silibinin
Phase 3
A-831
PYN-17
Omega-IFN
ME-3738
Telaprevir
Viramidine
Alb-IFN
Thymosin
Alinia
Nitazoxanide
Oglufavide
Ribavirin
Interferons &
PEG-IFN
Caractéristiques des 3 types d'HAI
Type
I
II
III
AutoAc
AAN, AML
(anti-actine)
ALKM1
(A-LC1)
A-SLA / LP
Femme
70 %
90 %
90 %
Age
adulte
2-14 ans
30-50 ans
M.AI assoc.
< 40 %
40 %
50 %
Cirrhose
25 %
50 %
25 %
Fréquence
80 %
5 - 20 %
5 - 10 %
66
AAN : Ac anti-nucléaires; AML : Ac anti-muscle lisse; ALKM1 : Ac anti-Liver & kidney microsomes
CBP – Circonstances du diagnostic
Femme de la cinquantaine
Asymptomatique : découverte fortuite d’anomalies des
tests hépatiques (30 à 50%)
Prurit, asthénie
Hémorragie digestive
Cirrhose décompensée
Sogni
67
CBP – Diagnostic
3 grands signes
1. Biologie : cholestase chronique (PhAlc > 1,5 x N, gGT >
3 x N)
2. Immunologie : antimitochondries (antiM2) ≥ 1/80
3. Histologie : cholangite destructrice lymphocytaire
Présence des 3 signes non indispensable au diagnostic
Sogni
68
CSP- Diagnostic
Sogni
69
CSP - Difficultés diagnostiques (1)
Cholangiographique
Remplisssage incomplet (difficultés techniques)
Cholangite aiguë (résolutive)
Cholangiocarcinome
Autres : lymphome, tuberculose, cavernome portal.
Anomalies uniquement intra-hépatiques :
Cirrhose
Granulomatose,
Amylose,
Infiltration maligne,
Maladie de Caroli
Sogni
70
Long-term survival of alcoholic cirrhosis
100
100
80
no varices
stopped alcohol
80
60
60
varices
40
40
20
20
0
0
0
2
4
Conn 1987
6
continued alcohol
0
2
4
Powell 1968
6

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