GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG

Report
Carl M. Oneta, Winterthur
GLIEDERUNG DES VORTRAGES

Definition und Einteilung

Ösophageale Syndrome





Symptomatologie und Komplikationen
Pathophysiologie
Diagnostik
Therapie
Extraösophageale Syndrome
DEFINITION
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
„Reflux wird dann als Krankheit bezeichnet, wenn das Zurückfliessen von
Mageninhalt einen Zustand mit unangenehmen Symptomen u/o Komplikationen
verursacht.“
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome mit
Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome mit
Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
SYMPTOME

Typische Symptome: Sodbrennen, saures Aufstossen und Regurgitation

Chronische Übelkeit

Oberbauchschmerzen

Thoraxschmerzen

(Extraösophageale Manifestationen)
ALARMSYMPTOME

Dysphagie

Odynophagie

Hämatemesis

Gewichtsabnahme

Anämie (Eisenmangel)
Rasches Handeln
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome mit
Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome mit
Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN

Striktur
 Selten geworden
 Karzinom ausschliessen

Barrett-Syndrom
 Intestinale Metaplasie
 Risiko bei schwerer Refluxösophagitis
nach 7 Jahren von 6%!
 Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt

Adenokarzinom
 In den letzten 10 Jahren zugenommen
 Bei Diagnose: 50% metastasierend
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD

Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom)
 Hauptursache = transiente Erschlaffung des
unteren Ösophagussphinkters
 Nebenursachen:
 Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte
Säureclearance)
 Hiatushernie
 Viszerale Hypersensitivität

BMI
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI)
Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8.
bei Frauen
durch Anstieg des
intraabdominalen
Druckes
DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN
Anamnese
 PPI-Test
 Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie

pH-Metrie des Ösophagus
 kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des
Ösophagus

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.

Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308)
 spez. Fragebogen
 Hausarzt
 Gastroenterologe
 PPI-Test (2 Wochen)
Sens. / Spez.
62 % / 67 %
63 % / 63 %
67 % / 70 %
54 % / 65 %
 Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.

Weites Spektrum von Symptomen:
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.
469 Pat
(100%)
alle endoskopiert
Typ. Symptome
180 Pat
(38.4%%)
≈ 40%
Endosk. Befunde
154 Pat
(32.8%)
Eros. Ösophagitis
18 Pat
(3.8%)
Barrett-Syndrom
24 Pat
(5.1%)
Pept. Ulkus
≈ 10%
1. Befunde nur in 40% der Fälle
2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde
4 Pat
(0.9%)
Carzinom
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?

Kontrovers
 Symptom-basierende Diagnostik:
○ Limitierter prädiktiver Aussagewert
○ Relevante andere Diagnosen können verpasst
werden
○ PPI-Test sehr ungenau
 Endoskopie:
○ Invasiv, kostspielig
○ Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?
Test
Sensitivität
Spezifität
Symptomen-Quest.
70 – 75 %
63 – 78 %
PPI-Test
66 – 86 %
44 – 66 %
Gastroskopie
30 – 50 %
90 – 100 %
77 – 100 %
85 – 100 %
pH-Metrie
„Goldstandard“
Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.
RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD
z.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013

Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen:
 PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen
 Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen

Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen:
 Endoskopie
 Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre,
Adipositas, Männer

Thoraxschmerz-Syndrom:
 zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie)

Alarmsymptome:
 Endoskopie
ZUSAMMENFASSUNG 1

GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger
pathophysiologischer Parameter 
Konsequenz für Therapie

Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien)
 Weites Spektrum von Symptomen
 PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer
Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt
 Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden
oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen:
Endoskopie
THERAPIE DER GERD

Lebensstiländerungen

Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)

Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG
Jacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8.

Gewichtsreduktion: sehr effektiv!
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG
Meiden säurehaltiger und –fördernder
Lebensmittel
 Späte Mahlzeiten meiden
 Nikotin stoppen
 Alkohol reduzieren
 Bett am Kopfende hochstellen


siehe Merkblatt auf www.oneta.ch
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE

Indikation:
 Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS:
 Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS:
ja
jein
 EKG, Gastroskopie, Ultraschall
 Thoraxschmerz-Syndrom
nein
 Alarmsymptome:
nein
* Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE
Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung
 PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG
 PPI unter einander bez. Wirksamkeit vergleichbar
 Falls kein Ansprechen: Endoskopie
(Diagnostik unter PPI ev. erschwert!)


Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse):
 Sensitivität:
 Spezifität:
≅ 78 %
≅ 54 %
THERAPIE DER GERD

Lebensstiländerungen

Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)

Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
≈ 40
%
Refluxösophagitis
≈ 60
%
Normale Endoskopie
24-h-pH-Metrie
pathologische
24-h-pH-Metrie
Erosive
Ösophagitis
Nicht-erosive
Refluxkrankheit
(NERD)
normale
24-h-pH-Metrie
Positive
Symptomassoziation
Negative
Symptomassoziation
Hypersensitiver
Ösophagus
Funktionelle
Dyspepsie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Erosive Ösophagitis:
 Leicht:
4 Wo PPI 1 x tägl.
 Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.)
90% zufrieden
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Rezidivierende Symptome mit gutem
Ansprechen auf PPI:
 Leichte Symptome:
 Schwere Symptome:
PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum
PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio
 Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio:
 Patienten mit grosser Hiatushernie
 Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei
denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die
über typische/atypische Symptome klagen
 Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse
Dauertherapie ablehnen
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Rezidivierende Symptome mit schlechtem
Ansprechen auf PPI:




Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ?
ev. doppelte Dosierung
Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends
Konsequente Behandlung der Risikofaktoren
○ Übergewicht
○ Ernährung
○ Nikotin
 Nochmalige Endoskopie:
○ Persistente (schwere) Ösophagitis:
 Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?,
Motilität ?
○ Normale Endoskopie
 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ?
 Fundoplicatio diskutieren
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
≈ 40
%
Refluxösophagitis
≈ 60
%
Normale Endoskopie
24-h-pH-Metrie
50%
50%
pathologische
24-h-pH-Metrie
normale
24-h-pH-Metrie
1/3
Erosive
Ösophagitis
Nicht-erosive
Refluxkrankheit
(NERD)
2/3
Positive
Symptomassoziation
Negative
Symptomassoziation
Hypersensitiver
Ösophagus
Funktionelle
Dyspepsie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Endoskopie normal:
 Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo
 Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-
)Manometrie mit folgenden Fragen:
1. pathologischer Reflux ?  ja: NERD
 nein:
2. Symptomassoziation ?  ja: Hypersensitiver Ösophagus
 nein: funktionelle Dyspepsie
 Weitere Therapie:
 bei Säurereflux:
Optimierung PPI-Therapie
ev. H2-Blocker nachts
 bei schwach saurem Reflux:
SSRI, Baclofen (Sirdalud)
 bei Volumenreflux:
Baclofen
 ohne Säurereflux:
trizykl. AD oder SSRI
OP ?
VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE
Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie).
5 Jahre

6215 Patienten mit ERD + NERD  2721 Patienten
>60%
90%
25%
Barrett-Syndrom:
6%
12%
20%
RF: Mä, C2, -itis
ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE

Effizienz der Fundoplicatio?
 Akut- und Langzeitkomplikationen
 Langzeit-Therapieversagen

Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ?
 Verträglichkeit
 Langzeitnebenwirkungen
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Studiendesign:
626 studienwürdige Patienten
(typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie)
Run-in Periode (40mg Esomep/Tag)
554 randomisierte Patienten (= Responder)
288 random. für FP
248 davon mittels FP op.
266 random. für Esomep
266 erhielten Esomep
180 über 5 Jahre
68 mit vorzeit. Beendigung
192 über 5 Jahre
72 mit vorzeit. Beendigung
288 analysiert
ITT
266 analysiert
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Resultate: Dauer bis Therapieversagen
 Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Resultate: Symptome während Studie
Sodbrennen
s. Aufstossen
Dysphagie
Epig. Schm.
Flatulenz
Blähungen
FP
Esomep
KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDOPLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9.

Frühere Studien:
 postoperative Morbidität nach FP:
 Letalität:

3 – 21%
0.2 – 0.5%
Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen
Datenbank in USA (7531 FP):
 35%




< 50j.
47%
50 – 69j.
17%
> 69j.
Postoperative Morbidität:
30-Tage-Letalität (< 70j.):
3.8%
0.19% (0.05%)
Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren
LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDOPLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99:1415-21.
ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten):
hohe Satisfaktion:
PPI: NEBENWIRKUNGEN

Häufige NW (bis 10% der Patienten):
 Kopfschmerzen
 Diarrhoe
 Obstipation
 Bauchschmerzen

Seltene NW:
 Akute interstitielle Nephritis
 Hyponatriämie, Hypomagnesiämie
 Pankreatitis
 Stevens-Johnson-Syndrom

Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme
 i.d.R. nicht relevant
 Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

„Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit
etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit
normaler Knochendichte
 Hüfte:
 LWS:

n = 2193, C = 5527
n = 3956, C = 10257
„Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung
der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. NichtPPI-Einnehmern
 Hüfte und LWS: n = 2549
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI
ws. nicht erhöht, aber Studien mit
möglichem Zusammenhang von PPI und
erhöhter Frakturrate.
Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter
Indikation nicht stoppen!
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013):
1. PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!
2. Minimale Dosierung
3. Prophylaxe:
• genügende Calziumeinnahme mit Ernährung
• Optimaler Vitamin-D-Haushalt
• Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l
• 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr
• Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag
• Bewegung
4. Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation
akzeptiert)
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ?
Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.

Pneumonien
 Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht
(Giulioni C et al, 2012)
 Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen

C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht)
 Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch
häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von
Altersheimen)

Reisediarrhoe
 Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben,
Salmonellen nicht

Vitamine, Spurenelemente
 Möglich, dran denken
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ?
Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.

Kolorektales Karzinom: nein

Pankrreaskarzinom: keine Daten

Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom:
 Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch
Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende
Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.)
 Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem
Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenterterology 2000;118:661-669.)
THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN

STRIKTUR:
 Bougierung und hochdosierte PPI

BARRETT-ÖSOPHAGUS
 Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht)
 ohne Symptome: keine Therapie
 mit Symptomen: PPI
 keine/leichte Dysplasie: Kontrolle
 schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA
 Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT

ADENOKARZINOM
ZUSAMMENFASSUNG 2

Therapie:
 Gewichtsabnahme
 PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie)
 Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-
Therapie
 Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei
guten PPI-Respondern
 Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>>
Fundoplicatio
KONTROLLEN ?

Unkomplizierte Refluxerkrankung:
nein

Barrett ohne Dysplasien:

Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J

Barrett mit high grade Dysplasien:
nach 3 – 5 J
Therapie
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome
mit Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome
mit Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST.

Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren
(mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“
 CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011):
○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
 POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010):
○ Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie
 ASTHMA (Chan WW, 2011):
○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
 CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013):
○ Fraglicher Zusammenhang
 ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI
DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT
www.oneta.ch

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