Quel nodule faut il ponctionner

Report
De l’image à la pratique
cytoponction thyroïdienne
Dr Haitham SHARARA
CHU DE NIMES
IMAGERIE MEDICALE
Journées médicales SOLFED
Montpellier 24 et 25 Mai 2014
Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne
dans la majorité des cas,
L’échographie couplée au doppler couleur et l’élastographie :
 permet de préciser les caractères des nodules , et constitue
un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la
surveillance
 permet de réduire le nombre des exérèses de nodules
bénins.
 Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande
une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé
au cytodiagnostic
Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat
potentiel pour une PAF et doit bénéficier d’une évaluation
clinique, biologique (TSH) et radiologique (US) avant ce
geste.
Indications de la cytoponction thyroïdienne
Contexte à risque:




Radiothérapie externe dans l’enfance
Histoire familiale de CMT ou NEM2
Calcitonine basale élevée à 2 reprises
Adénopathie, métastase
Indications de la cytoponction thyroïdienne
Nodule à risque:
- Augmentation de volume
- Au moins 2 des critères échographiques de suspicion
- Elastographie pathologique.
- Hyperfixation focale au TEP FDG
Signes échographique en faveur de la bénignité
 Nodule liquidien.
 Halo périphérique fin et complet.
 Calcification périphérique complète.
 Vascularisation périphérique.
 Absence d’adénopathie suspecte.
 Élastographie normale.
Critères échographiques de malignité
du nodule thyroïdien
 Fortement hypoéchogéne
 Contours flous
 Microcalcifications
 Plus épais que large (E/L>1)
 Élastographie(Index de dureté élevé).
L’association de plusieurs signes renforce la suspicion +++
Score de TI-RADS
(Thyroid Imaging Reporting And Data System)
Objectifs:
 1- définir une terminologie commune.
 2- faciliter la communication entre médecins et les patients.
 Outil décisionnel.
score de TI-RADS
Score du TI-RADS
Signification
Risque de
malignité%
1
Examen normal
2
Bénin
0
3
Très probablement bénin
0,25%
4A
Faible suspicion de malignité
6%
4B
Forte suspicion de malignité
69%
5
Pratiquement certainement malin
100%
Signification du score de TI-RADS
Aspects suspects
le signe le plus péjoratif l’emport toujours
Fortement suspect
Faiblement suspect
1-Plus épais que large
Aucun des cinq signes forts
2-Contours irrégulières
Modérément hypoéchogéne
3-Micro calcifications
4-Fortement hypoéchogéne
5-Élastographie pathologique
1 ou 2 signes sans adénopathie
Score 4B
3 à 5 signes et ou adénopathies
Score 5 *
Score 4A
Score de TI-RADS
 Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens.
1-Plus épais que large
2-Contours irrégulières
3-Micro calcifications
4-Fortement hypoéchogéne
5-Élastographie pathologique
+
Effraction capsulaire
Type de vascularisation
Aspect bénin
Très probablement
Aucun des cinq signes forts
Isoéchogène
Hyperéchogène
+
Aspect bénin
Halo périphérique fin et complet.
Faible vascularisation périphériques
Score 3
Kyste simple
Thyroïdite subaiguë
Constamment
Kyste simple
Nodule spongiforme
White Knight
Macro calcification isolée
Thyroïdite subaiguë
Score 2
Nodule spongiforme
Macro calcification
White Knight
Hyperéchogène
Cancer papillaire(TI-RADS 5)
Cancer papillaire
(TI-RADS 5)
Cancer papillaire(TI-RADS 5)
Cancer papillaire
Micro calcifications
Typique
Effraction de la capsule
Micro Cancer papillaire
Hétérogène
Contours irrégulières
Cancer médullaire
(TIRADS 3 )
(TIRADS 4A )
Cancer vésiculaire
TI-RADS (4A )
Suspect de malignité à la cytologie
bénin à l’anapath définitive
TI-RADS 4B
TI-RADS 4A
Nodule bénin à l’anapath définitive(TI-RADS 4A)
Suspect de malignité à la cytologie
bénin à l’anapath définitive
(TI-RADS 3)
Thyroïde multinodulaire (TMN)
 Prise en charge du nodule solitaire = bien codifiée.
 Quelles différences liées à la multinodularité ?
 Nécessité d’adapter l’examen échographique.
Stratégie logique :
 cartographie nodulaire : chaque nodule est repéré et pourra être
retrouvé ultérieurement +++
 bilan sur plusieurs années.
 ponctionner d’abord les suspects.
Nodule
Adénopathies
Superficie
Inflammatoires
Médian
Suspecte
Aspécifique
Profond
ponction
ponction
Les indications de la ponction




Nodule dans un contexte à risque
Nodule à risque
si le nodule mesure plus de 2cm
Les nodules de moins de 7mm peuvent être exceptionnellement
ponctionnés
 L’utilisation de ces critères permettrait de diminuer de 30% le
nombre de cytoponction.
 Pour les goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne
les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 7mm qui
sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux
(plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect
Nodule très fréquent
Cancer rare mais de bon pronostic
Il faut trier
La cytoponction est le meilleur examen pour sélectionner
les nodules qui doivent être opérés
L ’ écho guidage permet de ponctionner les nodules non palpables

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