Lithiase vésiculaire et grossesse

Report
Lithiase vésiculaire
et grossesse
Colique hépatique & Cholécystite aigue
Vésicule
Utérus
Société de Chirurgie
de Lyon
Marie Poiblanc - Lyon
Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres !
Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5%
Incidence des complications : 0,1 % (0,05 à 0,3 %)
Landers D, 1987
3254 femmes
Calcul=2,8 %
Sludge =5,1 %
Calcul en sludge=2,3 %
KO CW. Hepatology 2005
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Grossesse = facteur de risque de lithiases
Œstrogènes
Progestérone
Composition de la bile
Motricité vésiculaire
Augmentation cholestérol
Diminution acides biliaires
Cristallisation
Augmentation volume vésicule
Hypotonie
Lithogénèse +++
WU Z. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010
BUFFET C. Hépatologie 2008
MENEES SClin. N. Am. 2006
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Diagnostic : quelles imageries ? Radiations ?
mSv
100
Taux radiation autorisé = 5 à 10 rads pendant les 25 premières semaines
Mutations génétiques, retard mental, leucémie
Dose maximale
Développement
cérébral  17 SA
50
40
4
3
20
2
1
0
Echographie
IRM sans injection
Karam PA. 2000
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Colique(s) hépatique(s) : que faire ?
Traitement médical 1ère intention : antalgiques, spasfon, a jeun, repos.
Risque de
récidives
40%
Cholécystite : 9%
Pancréatite : 2 %
Angiocholite : 2 %
Erika, 2004
Abstention
Ré-hospitalisations, consultations en urgence, avortements spontanés,
césariennes, accouchements prématurés.
OTHMAN MO. Gastrointest. Endosc. 2012
Traitement chirurgical si récidives fréquentes et invalidantes ++
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Cholécystite : traitement conservateur ou radical ?
Traitement médical : échec = 44%
SWISHER SG. Am. J. Surg. 1994
Traitement
médical
(n=20)
Traitement
chirurgical
(n=15)
Décès maternel
1
0
Décès fœtal
1
0
Accouchement
prématuré
35%
13%
Petit poids
naissance
31%
7%
Pertes fœtales
Traitement médical
= 2,2%
Traitement chirurgical
= 1,2 %
non significatif
Inhalations
méconiales
47%
7%
Soins intensifs
58%
13%
Lee S. Obstet Gynecol 2000
Identique : 5%
Angiocholite aigue : 15%
Pancréatite aigue : 10%
Date RS. Am J Surg 2008
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Risque malformatif
Association
statistiquement
significative entre
malformation tube neural
et survenue d’une
cholécystite aigue
à 2 et 3 mois
Acs N. Eur J Obstet Gynecol 2009
Quelle voie d’abord ?
Laparoscopie > laparotomie
Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines)
Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche)
Traitements (moins de douleurs post-opératoires)
Complications infectieuses
Durée, pertes sanguines :
idem
Reprise plus rapide de
l’alimentation
Hospitalisation plus courte
Pas de risque de morbidité
fœto-maternelle surajouté
Cosenza CA. 1999
Patel SG. 2002
Erika JL.2004
Reedy MB, 1997
Kellar MC, 1992
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Laparoscopie chez la femme enceinte
Création du pneumopéritoine et introduction des trocarts
Aveugle : aiguille de Veress (trans ombilical ou hypochondre gauche )
« Open » : péri ombilical ou au dessus du fond utérin
Aveugle trans
ombilical
Hypochondre
gauche
Open
1er trimestre
Jusqu’à 14 SA
oui
oui (ombilic)
2ème trimestre
non
oui, jusqu’à 24SA
oui, jusqu’à 24SA
3ème trimestre
non
?
?
Pression d’insufflation :
Hyperpression transitoire 20 mmHg : trans ombilical
10 à 12mmHg (diminution compression VCI)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Laparoscopie chez la femme enceinte
Installation sur table
Instruments
À partir du 2ème
trimestre
Coagulation bipolaire
Décubitus latéral gauche
de 15°
Trendelenburg 15°
Début du 2ème
trimestre +++
Organogénèse finie
Volume utérin compatible
Recommandations CNGOF
ALCAKAYA A. World J. Gastroenterol. 2009
SIMMONS DC.Am. J. Obstet. Gynecol. 2004
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Anesthésie/
Surveillance
Anesthésie générale
Monitoring cardiaque
fœtal recommandé à
partir de 14 SA
Surveillance
capnographique
(pas de GDS per op)
Colique hépatique : résumé
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Traitement médical
Si récidives ++ :
cholécystectomie
coelioscopique
« sans hésitation »
Si récidives ++ :
cholécystectomie
coelioscopique
Après 24 SA : sous costale ?
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Cholécystectomie
post partum
Cholécystite aigue simple (grade 1)
1er trimestre
: résumé
3ème trimestre
2ème trimestre
Traitement médical
15 SA
Si absence
d’amélioration
cholécystectomie
coelioscopique
« sans hésitation »
28 SA
Si absence
d’amélioration
34 SA
Privilégier
la grossesse
Discussion
cas/cas
cholécystectomie
coelioscopique
Après 24 SA : sous costale ?
Corticoïdes
Tocolyse
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
38 SA
41 SA
Si contractions:
Privilégier
laisser faire
l’accouchement
Discussion
cas/cas
Déclenchement
Cholécystectomie
post partum
Cholécystite aigue grave (grades 2 et 3) : résumé
1er trimestre
3ème trimestre
2ème trimestre
Traitement médical
15 SA
Si absence
d’amélioration
rapide
cholécystectomie
coelioscopique
« sans hésitation »
28 SA
Si absence
d’amélioration
rapide
cholécystectomie
coelioscopique
Après 24 SA : sous costale ?
34 SA
Privilégier
la grossesse
38 SA
41 SA
Si contractions,
Privilégier
laisser faire
l’accouchement
Cholécystostomie Cholécystostomie Cholécystectomie
post partum
Corticoïdes
Tocolyse
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Déclenchement
Conclusion
Prise en charge multidisciplinaire
Terme & tableau clinique !
Laparoscopie > laparotomie, si le terme le permet…
2ème trimestre (organogénèse/volume utérin)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

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