Aseguramiento Universal en Salud y Plan Esencial de

Report
SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
M.C. JOSÉ L. MILLONES GÓMEZ
Médico Supervisor
Seguro Integral de Salud
13 de Abril
TRUJILLO
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN
SALUD
NO ES UN PROGRAMA AISLADO…

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD FORMA
PARTE DEL:
PLAN BICENTENARIO
EJE 2: OPORTUNIDADES Y ACCESO
A LOS SERVICIOS
INDICADORES Y METAS DEL PLAN BICENTENARIO - 2
2: Oportunidades y acceso a los servicios
Eje estratégico
Objetivo
específico
1: Acceso equitativo
a una educación
integral que permita
el desarrollo pleno de
las capacidades
humanas en
sociedad
2: Acceso universal a
servicios integrales
de salud con calidad
3: Nutrición
adecuada para los
infantes y las madres
gestantes
N°
Indicador
Fórmula del indicador
Fuente de
información
Línea base
Tend 2021
Meta 2021
(2009) 23,1%
s.i.
70%
(2009) 13,5%
s.i.
70%
(2009) 10,8 años de
escolaridad
11,4
13,5
(2009) 66,3%
s.i.
100%
(2008)
Inicial S/.1089; Primaria
S/.1279; Secundaria S/.1513
Inicial S/.1707;
Primaria S/.2192
Secund S/.2457
5000 nuevos soles
(Resultado Prueba PISA
2000) Comunicación: 327;
Matemática: 292; Ciencia:
333
s. i.
El promedio de los
estudiantes alcanzan
el Nivel 3 (más de 481
puntos)
(2010) Puntaje 4,00 Puesto
81 de 133 países evaluados
s. i.
Puesto 45 (alcanzar al
país mejor ubicado en
América Latina)
INEI-ENDES
(2009) 20 por mil nacidos
vivos
15 por mil nacidos
vivos
0
(2009) 103 por cien mil
nacidos vivos
124 por cien mil
nacidos vivos
46 por cien mil
nacidos vivos
(2007) 35%
s. i.
100%
(2009) 18,3%
14%
5% - 16.7%
(2005) 29%
s. i.
10%
Número de Alumnos del 2do grado de EBR que responden la
mayoría de preguntas de la prueba de comprensión lectora / Número UMC - PlanMedde alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de
MINEDU
comprensión lectora
1
Comunicaciones - Comprensión lectora
en Estudiantes de 2do grado de EBR
2
Número de alumnos del 2do grado de EBR que responden la
Matemática - Uso de números y
mayoría de preguntas de la prueba de matemática / Número de
operaciones para resolver problemas en
alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de
Estudiantes de 2do grado de EBR
matemática
3
Años promedio de escolaridad
Sumatoria del número de años de escolaridad sobre la base de los
años de estudio aprobados en los niveles de educación primaria,
secundaria y superior de las personas de 25 a 34 años de edad /
Población de 25 a 34 años de edad
4
Tasa neta de cobertura del nivel inicial
Número de niños de 3 a 5 años de edad matriculados en el nivel
inicial /Total de población de 3 a 5 años * 100
5
Gasto público por alumno
Gasto público anual en educación por nivel educativo / Matrícula del
MINEDU
nivel o forma que corresponda
6
Puntuación media del país en la prueba
PISA
Puntaje promedio de los estudiantes peruanos alcanzado en la
prueba PISA /2 de cada una de las áreas evaluadas
7
Puntuación del país según el índice de
educación superior y capacitación del
Índice Global de Competitividad (IGC)
Informe de
Puntuación del país y ranking según el índice de educación superior Competitividad Global
y capacitación del IGC
del Foro Económico
Mundial
8
Tasa de mortalidad infantil
Número de defunciones de niños menores de un año /Total de
nacidos vivos * 1000
UMC - PlanMedMINEDU
INEI-ENAHO
INEI-ENAHO
Informe PISA de la
OCDE
9
Razón de muerte materna
Número de muertes maternas /Total nacidos vivos* 100 000
INEI-ENDES
10
Población con acceso a un seguro de
salud
Número de personas que cuentan con un seguro de salud (SIS,
EsSalud, seguro privado, otros) / Total población * 100
INEI, Censo de
Población y Vivienda
11 Tasa de desnutrición crónica infantil
Menores de 5 años con desnutrición crónica /Total de niños menores
INEI-ENDES
de 5 años*100
Tasa de anemia en mujeres en edad fértil Número de mujeres entre 15 y 49 años que padecen algún grado de
12
INEI-ENDES
(MEF)
anemia /Total MEF* 100
EJE 2 PROGRAMAS ESTRATÉGICOS REFERENCIALES
PG/PY
1
PG
Programa de mejoramiento de
aprendizajes en la educación básica
Nacional
Comprende la implementación del sistema de evaluación de logros de aprendizaje, la dotación de textos y recursos educativos, el monitoreo y el
acompañamiento pedagógico.
35 922
2
PG
Programa de incremento de la
cobertura educativa y apoyo social
Nacional
Implementación de nueva oferta educativa en áreas y modalidades que atiendan a la población objetivo. Incentivos para docentes de escuelas de
Educación Bilingüe Intercultural (EBI), Especial y en Alternancia. Incentivos para estudiantes y familias de poblaciones rurales, vernáculo
hablantes y pobres extremas. Recursos educativos complementarios.
8 717
3
PG
Programa de renovación
magisterial
Nacional
Capacitación y perfeccionamiento docente, incorporación a la Carrera Pública Magisterial
(CPM) e incentivos de promoción y renovación docente.
22 010
4
PG
Programa de mejoramiento de la
calidad y pertinencia de la educación
universitaria y
técnico profesional
Nacional
Mejorar el nivel de competencia profesional de los egresados. Oferta educativa pertinente a los requerimientos del desarrollo. Actualización de
referentes productivos y sistemas de información para el trabajo. Dotación de equipamiento especializado para talleres y laboratorios. Proveer
acceso a información técnica y especializada en las diversas áreas de estudio.
90 412
5
PG
Programa de desarrollo de la
infraestructura y equipamiento
educativo
Nacional
Construcción, rehabilitación y mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de las instituciones educativas a nivel nacional.
38 392
6
PG
Salud Materno Neonatal
Nacional
Reducir la morbimortalidad materna y neonatal
9 000
7
PG
Programa de aseguramiento universal de
salud
Nacional
Proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en
situación de pobreza y pobreza extrema. Da preponderancia al componente materno infantil.
s. i.
8
PG
Programa de enfermedades no
transmisibles
Nacional
Reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades no transmisibles (cardiacas y diabetes, principalmente) en la población.
1 000
9
PG
Programa de tuberculosis y VIH
Nacional
Reducir el riesgo de transmisión de la tuberculosis y VIH en la población.
2 800
10
PG
Programa de enfermedades metaxénicas y
zoonosis
Nacional
Reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades metaxénicas y zoonosis (malaria, dengue, mal de Chagas, entre otras) en la
población.
1 300
11
PG
Programa de prevención y control del
Cáncer.
Nacional
Reducir la ocurrencia de cáncer (en las variedades de cérvix, mama, gástrico y pulmonar).
Nacional
Incluye: (i) Incremento en el uso de servicios de salud materno infantil y reducción de la morbilidad infantil en zonas rurales; (ii) Programa de
mantenimiento y reposición de equipamiento de los establecimientos de salud; (iii) Programa de construcción, equipamiento y fortalecimiento de
la capacidad resolutiva de hospitales; (iv) Programa de mejoramiento de la atención de las personas con discapacidad de alta complejidad en el
Instituto Nacional de Rehabilitación.
12
PG
Título
Programa de reforma
y mejoramiento de
infraestructura del sector salud
Ámbito
Descripción - Resultado esperado
Monto estimado
(Mill. S/. )
Nº
300
6 500
“El Aseguramiento Universal en Salud es un
proceso orientado a lograr que toda la
población residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud que le permita
acceder a un conjunto de prestaciones de salud
de
carácter
preventivo,
promocional,
recuperativo y de rehabilitación, en condiciones
adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad,
calidad y dignidad, sobre la base del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”
Art. Nº 3, Ley Marco AUS, 29344
Características del AUS
Obligatorio
Garantizado
Transparente
Regulado
Progresivo
Descentralizado
Sostenible
Portable
PERCEPCIÓN DE LA CIUDADANÍA SOBRE LOS
SERVICIOS DE SALUD




Insatisfacción en cuanto a cobertura : Poblacional, carga de
enfermedad, oportunidad, capacidad resolutiva y calidez.
Problemas de interculturalidad: Idioma, patrones de
comportamiento y cosmovisión del fenómeno salud
enfermedad.
Pérdida ancestral de la credibilidad en la relación estadopersona.
Connotación mercantilista.
Percepción actual del personal de salud

Insatisfactorias condiciones de trabajo: Régimen laboral, de
equipamiento , de ambiente y de clima organizacional.

Ausencia de una política de desarrollo de recursos humanos.

Falta de atractivos para el desplazamiento a nivel nacional.
El actual modelo de salud







Insuficiente cobertura.
Uso no racional de los recursos.
Financiamiento insuficiente.
Segmentación y fraccionamiento.
Cultura hospitalaria.
Divorcio entre formación y utilización del recurso humano.
Ausencia de plena conciencia sanitaria en la población.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD?




Permitirá el acceso de toda la población a un sistema de salud
orientado, principalmente, a la prevención de enfermedades
y a recuperación de la salud.
Articulará los servicios de los prestadores públicos y privados.
de este modo se amplía la oferta en salud.
Garantizará los derechos a la atención de salud, en términos
de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato
social).
Protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento en
caso de enfermedades graves.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS
DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?

Extender el aseguramiento en salud a todos los
peruanos y extranjeros radicados en el territorio
nacional.

Ampliar el plan de atención en salud a través de la
prevención, tratamiento y rehabilitación de los
asegurados.

Garantizar la calidad de la atención en salud.
¿QUIÉNES INTEGRAN EL SISTEMA DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD?








El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado
por las siguientes entidades:
Seguro Integral de Salud- SIS
Seguro Social de Salud (Essalud)
Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional
Entidades prestadoras de salud del sector privado
Compañías de seguros privados
Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas dentro del
SAUS
Autoseguros y fondos de salud públicos, privados y mixtos.
¿DÓNDE SE BRINDARÁ LA ATENCIÓN MÉDICA?

Las personas afiliadas al Seguro Universal
podrán atenderse, según corresponda, en
cualquier establecimiento del Ministerio de
Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud),
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales,
Servicios de salud de las municipalidades y
Clínicas
¿QUÉ PLAN DE BENEFICIOS TENDRÁ
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?

Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal
estarán cubiertos por el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS). Este plan incluye
atención médica para gestantes, recién nacidos y niños,
así como tratamiento de algunas neoplasias y de
enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. El
PEAS es de cumplimiento obligatorio para todas las
entidades aseguradoras.
I. Introducción+
PLAN
ESENCIAL
DE ASEGURAMIENTO
EN
SALUD
(PEAS)
D.S. 016-2009-SA
II. Objetivos +
+ Términos
III. Glosario de
IV. Listado de condiciones
+
V. Plan de Beneficios
VI. Garantías Explícitas
VII. Garantías de Protección
Financiera
VIII. Cobertura de las Condiciones del
PEAS, según nivel de atención y tipo de
servicio
IX. Medicamentos del PEAS
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos
que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
Implementación de las Garantías Explícitas PEAS
Artículo 3º - DS Nº 016-2009-SA

Será progresiva y se incrementarán gradualmente por los
distintos agentes vinculados al proceso de aseguramiento en
salud, hasta cubrir la totalidad del PEAS, empezará con la
aplicación a condiciones de población sana(2), obstétricas
(6) y pediátricas (4), las que se implementarán en un plazo
de hasta dos (02) años en las regiones y ámbitos que
apruebe el Plan de Implementación del Aseguramiento
Universal en Salud.
Garantías en el PEAS
DS Nº 016-2009-SA

Garantías Explícitas:

Oportunidad: TIEMPO máximo para que
el usuario reciba las prestaciones
PEAS.

Calidad: Mejor manejo clínico basado
en la mejor EVIDENCIA CIENTÍFICA, al
uso
de
INFRAESTRUCTURA,
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS
requeridos.
Otras Garantías

Garantías Explícitas:

Acceso: Otorgamiento de Prestación de
salud contemplada en el PEAS por los
diferentes regímenes de financiamiento.

Protección financiera: Liquidez de
IAFAs, manejo técnicamente aceptable
de fondos, solvencia y rentabilidad que
garanticen su estabilidad económica.
Plan de BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO
(AHORA)
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
PEAS
Plan de Beneficios del SIS
E X C L U S I O N E S
PLAN DE BENEFICIOS (cobertura) SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO incluye :
PEAS
• Hasta los referenciales máximos.
Plan Complementario
• Hasta
por evento
• Excesos topes PEAS hasta
• Dx Cobertura Extraordinaria
)
Cobertura Extraordinaria
(RJ Nª 083-2012-SIS , RJ Nª 094-2012-SIS)
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario
Prestaciones Administrativas
• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario.
NORMATIVA ENFERMEDADES DEL ALTO COSTO
FISSAL
ARTICULO 127.- DE LA ENFERMEDAD CON ALTO COSTO DE ATENCION (DS 008-2010-SA)
• Se denomina enfermedad de Alto Costo a aquella patología
que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de
tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS y se
encuentren comprendidos en el correspondiente listado de
enfermedades de Alto Costo de Atención aprobado por el
MINSA.
• Para desarrollar sus actividades de financiamiento del LEAC,
el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) dispondrá de
los fondos previstos en la Ley No 27656 .
NORMATIVIDAD LEAC


Resolución Ministerial N° 319-2012-MINSA: que autoriza el inicio de actividades de FISSAL.
Resolución Ministerial N° 325-2012-MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo
de Atención.
CIE 10
GRUPO DE PATOLOGIAS
C
CANCER DE CUELLO UTERINO
C
CANCER DE MAMA1
C
CANCER DE COLON1
C
CANCER DE ESTOMAGO
C
CANCER DE PROSTATA
C
LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)2
C
LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3)
N
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18)
1 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE
2
INCLUYE TRATAMIENTO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

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