Evaluación de la hemostasia en el preoperatorio

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Evaluación de la hemostasia en el
preoperatorio
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Profesor
Servicio de Hematología
Hospital Universitario «Dr. José E González», UANL
Evaluación preoperatoria
Introducción
 La principal forma de evaluar la hemostasia en el
paciente “sano”, que será sometido a una cirugía,
fue, es y seguirá siendo la Historia Clínica.
 Samuel I Rapaport: Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if
any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.
Evaluación preoperatoria
Introducción
El médico olvidadizo.
 No se toma en forma correcta la historia cínica.
El paciente poco confiable.
 Olvida mencionar sangrados anormales por extracciones dentales o los
menosprecia.
El paciente no provocado.
 No se ha sometido a procedimientos en el pasado.
Los padecimientos adquiridos.
 No hay historia previa de sangrados a pesar de procedimientos
previos.
Rapaport, SI:Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.
Evaluación preoperatoria
Historia clínica, interrogatorio
 Ha tenido sangrados frecuentes de la boca o la nariz?
 Ha tenido sangrados en los músculos o articulaciones?
 Ha sangrado por el excremento?
 Ha tenido sangrado menstrual abundante?
 Ha sangrado en forma excesiva de alguna herida menor o aún sin





traumatismos?
Ha sangrado después de una extracción dental?, por cuanto tiempo? El
sangrado fue inmediato o retardado?
Ha sido operado anteriormente? De que tipo? Hubo sangrado “anormal”?
Tiene alguna otra enfermedad? Tiene enfermedades del hígado, riñón o de la
sangre?, Ha recibido alguna trasfusión de sangre o componentes?
Toma algún medicamento?, Toma anticoagulantes? Ha tomado aspirina o algún
otro analgésico en los últimos 10 días?, Toma medicamentos alternativos?
Tiene algún familiar con tendencia hemorrágica?, Ha sido trasfundido?
Rapaport, SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983; 61:229.
Laine, C, Williams, SV, Wilson, JF. In the clinic. Preoperative evaluation. Ann Intern Med 2009; 151:ITC1.
Evaluación preoperatoria
Historia clínica, examen físico
Enfermedades de los vasos sanguíneos
 Se caracteriza por una alteración a
nivel de los pequeños vasos
sanguíneos, también conocido como
vasculitis.
 Puede ser congénito o adquirido.
 Lesiones puntiformes, no
evanescentes, realzadas sobre la piel
y en ocasiones dolorosas y
pruriginosas.
 Afectan generalmente las áreas
declive o bajo presión y generalmente
no se asocia con hemorragia
mucocutánea.
Evaluación preoperatoria
Historia clínica, examen físico
Enfermedades de las plaquetas
 Se caracteriza por disminución de las
plaquetas (trombocitopenia) o una
disfunción de las mismas
(trombocitopatía).
 Puede ser congénito o adquirido.
 Se manifiesta por:
 Hemorragia mucocutánea,
petequias, equimosis, hematomas
superficiales, gingivorragia,
epistaxis, metrorragia
 Raro ver hemorragias en cavidades
Evaluación preoperatoria
Historia clínica, examen físico
Enfermedades del plasma
 Se caracteriza por una alteración en
los factores del plasma, ya sea en
cantidad o calidad. Puede ser de un
factor único o de factores múltiples,
congénito o adquirido.
 Se manifiesta por:
 Hemorragias en cavidades
• Hemartrosis, cavidad craneal,
torácica o abdominal
 Miorragias
 Raro ver hemorragia mucocutánea
Evaluación preoperatoria
Historia clínica, examen físico
Enfermedades mixtas
 Se caracteriza por presentar una
mezcla de los anteriores, es decir,
hemorragia mucocutánea y en
cavidades o bien con lesiones de
tipo vascular.
 Hemorragias mixtas, tanto en piel
como en mucosas, asociado con
hemorragia en cavidades o lesiones
vasculares.
 Generalmente es adquirido y
habitualmente son patologías
graves.
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
 Son controversiales
 Se recomienda:
 Cuenta de plaquetas (Biometría Hemática)
 Tiempo de sangrado (Bilateral)
 Tiempo de protrombina (TP)
 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
 Sirven como base y punto de partida para más estudios, en
general, tienden a ser poco útiles.
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
Primer estudio
 Retrospectivo, servicio quirúrgico. 750 pacientes estudiados
 139 (19%) con historia sospechosa, 25 (18%) con TP/TTPa
anormales
 611 (81%) sin historia sospechosa, 480 (78%) se les hizo TP/TTPa
• 13 (2.7%) con estudios anormales. Se normalizaron en 4 al repetir
los estudios y 9 se operaron, solo 1 sangró por lesión arterial.
 “Dado que 2.8% de la población general puede tener TP/TTPa
anormales, la prevalencia de 2.7% en este estudio se explica por
variación aleatoria solamente.”
Kaplan, EB, Sheiner, LB, Boeckmann, AJ, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576.
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
Segundo estudio
 Retrospectivo, servicio quirúrgico. 2000 pacientes estudiados.
 77% de los estudios de TP/TTPa se realizaron sin tomar en cuenta la
historia del paciente.
 2 de 407 pacientes, tenían plaquetas anormales.
Tercer estudio
 Prospectivo, servicio de cirugía de tórax. 111 pacientes estudiados.
 Se realizaron TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado.
 Solo 1 paciente tenía trombocitopenia y 8 tenían TP/TTPa anormales.
 Ninguno presentó sangrado anormal.
Segal, JB, Dzik, WH, Transfusion Medicine/Hemostasis Clinical Trials Network. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding
in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion 2005; 45:1413.
Houry, S, Georgeac, C, Hay, JM, et al. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests.
The French Associations for Surgical Research. Am J Surg 1995; 170:19
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
Cuarto estudio
 Prospectivo, servicio quirúrgico. 3242 pacientes.
 TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado preoperatorio.
 340 (0.3%) con historia normal pero estudios anormales requirieron




tratamiento.
26 de 172 (15%) con historia anormal y estudios anormales, requirieron
tratamiento.
Menor mortalidad:
1951 pacientes con historia y estudios normales comparados con 340
pacientes con historia normal pero estudios anormales (0.87 vs 2.06%)
779 pacientes con historia anormal pero estudios normales
comparados con 172 con historia y estudios anormales (2.18 vs 6.39%)
Blery, C, Charpak, Y, Szatan, M, et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986; 1:139.
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
Quinto estudio
 Prospectivo, servicio quirúrgico. 3866 pacientes.
 Evaluaron el impacto de omitir estudios preoperatorios.
 Basado en el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía.
 Se omitieron:
 TP en 76%
 TTPa en 75%
 Plaquetas en 92%
 Tiempo de sangrado en 99%
 No resultados adversos
Velanovich, V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236.
Evaluación preoperatoria
Los estudios de laboratorio
Sexto estudio
 Prospectivo, servicio quirúrgico. 520 pacientes.
 Evaluaron el beneficio de hacer estudios peroperatorios.
 TP/TTPa, Plaquetas y Tiempo de sangrado.
 No valor predictivo.
Rohrer, MJ, Michelotti, MC, Nahrwold, DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988; 208:554.
Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
 Historia clínica muy cuidadosa y con énfasis en historia familiar, dental,
obstétrica, quirúrgica, traumática o trasfusional.
 Examen físico, hallazgos que sugieren patología hemostática:
petequias, equimosis, hematomas, telangiectasias, etc…
 Evalúe el procedimiento quirúrgico específico y el riesgo de sangrado
del mismo.
Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
Cirugía de riesgo bajo
 No se involucran órganos vitales
 El sitio quirúrgico esta expuesto (cirugía abierta)
 Grado limitado de disección tisular
 Se pueden realizar maniobras hemostáticas locales
 El sitio quirúrgico no tiene fibrinolisis local
 ejs. biopsia de ganglio, procedimiento dental,
hernioplastías….
Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis.
In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471.
Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.
Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
Riesgo bajo
Historia familiar o personal
de sangrado anormal o
evidencia física?
NO
SI
No se requieren estudios
TP/TTPa, TS
Plaquetas
Normales
Anormales
No estudios
adicionales
Consulta a
Especialista
Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
Cirugía de riesgo alto/moderado
 Involucro de órganos vitales, con disección tisular profunda o extensa.
 El sitio es asociado con fibrinolisis local (próstata, amígdalas, nasal u
oral).
 Las medidas hemostáticas locales no son efectivas (biopsia hepática o
renal cerradas, punción).
 El procedimiento quirúrgico o la patología subyacente induce un
defecto hemostático (bypass cardiopulmonar, lesión cerebral, cáncer).
 Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes o comprometen el
resultado de la cirugía.
Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis.
In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471.
Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.
Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
Riesgo alto
moderado
Evalúe historia familiar, personal
o evidencia física de sangrado,
haga TP/TTPa,
PFH’s, creatinina, Bh completa
Normales
Anormales
No estudios
adicionales
Consulte a
Especialista

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