Exploration biologique en hépatologie pédiatrique

Report
Exploration biologique en
hépatologie pédiatrique
Dr R.BELBOUAB
Service de pédiatrie, EPH Hassan BADI , El Harrach (Ex Belfort)
Faculté de médecine d’Alger.
Bejaia , 25 mai 2012.
sommaire
 Signes fonctionnels d’atteinte hépatique.
 Signes physiques d’atteinte hépatique.
 Exploration biologique de 1é intention.
 Regroupement en syndromes biologiques.
 Quelques cas cliniques.
Signes fonctionnels d’atteinte hépatique
Signes fonctionnels
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
Signes fonctionnels
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
 Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une
maladie hépatique:
?
Signes fonctionnels
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
 Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une
maladie hépatique:
Prurit
prurit sans ictère = choléstase anictérique .
Signes physiques d’atteinte hépatique
Signes physiques
r
Ictère: (bon SP= amène à la consultation!!!)
choléstase ( hépatocyte, obstruction des voies biliaires)
urines foncés et selles décolorées
Hépatomégalie:
-flèche hépatique, distance en cm en sous costal droit.
- consistance, bord inférieur.
Splénomégalie:
- distance en cm en sous costal gauche.
Complications:
HTP (VO, CVC, ascite..),rachitisme ,xanthomes.
Bilan biologique de 1é intention.
Tests explorant :
- la fonction biliaire
- la cytolyse
- les fonctions de synthèse
Tests explorant larfonction biliaire
le taux de bilirubine
 La bilirubine normale présente dans le plasma:
- la bilirubine NC liée à l’albumine
- capté par l’ hépatocyte :conjuguée et éliminée dans la bile.
 Hyperbilirubinémie : deux mécanismes
- Non conjuguée: hémolyse /déficit de la glucuroconjugaison .
- Conjuguée: trouble de l’excrétion biliaire ou choléstase.
A noter que: …
Tests explorant la fonction
biliaire
r
le taux de bilirubine
A noter que:
 au cours d’une choléstase l’augmentation de la BC
s’accompagne svt d’une augmentation de la BNC (30%)
 la présence de BC dans la sang est toujours pathologique.
Normes: NRS – enfant – adulte :
BT< 10mg/l
BNC<7mg/l
Tests explorant larfonction biliaire
le taux des phosphatases alcalines
 c’est un groupe d’enzymes ubiquitaire:
microvillosités des canalicules biliaires , pôle sinusoïdal des hépatocytes , ostéoblastes
entérocytes ,placenta…
 90% de leur activité circulante: os et foie
 Donc une augmentation des PAL:
- os : si elle est isolée.
- foie : choléstase si associe à BC, GGT..
- foie + os: hépatopathie compliquée de rachitisme
(augmentation importante)
Tests explorant larfonction biliaire
le taux des phosphatases alcalines (U/L)
0 à 2 mois
2 à 6 mois
6 mois à 3 ans
Enfant 3 à 15 ans
Adulte
Femme
Homme
120- 300
100 -360
130 -300
120 -390
35-105
40-130
Tests explorant larfonction biliaire
le taux de la gamma glutamyltransférase
 c’est une glycoprotéine ubiquitaire:
intestin, rein, pancréas…… mais surtout l’épithélium Biliaire = spécificité du foie++
 son activité n’est pas influencée par le métabolisme osseux.
 une augmentation des GGT: la plupart des maladies choléstatiques.
un taux très élevé: obstruction biliaires, Alagille , PFIC 3.
 un taux normal ou bas associé à une choléstase:
PFIC 1,2 et déficit de synthèse des AB.
Tests explorant larfonction biliaire
le taux de la gamma glutamyltransférase
0 à 2 mois
2 à 4 mois
4 à 7 mois
Nourrisson > 7 mois – Enfant :
Adultes
Femme
Homme
< 230 u/l
< 100 u/l
< 45 u/l
< 25 u/l
< 40 u/l
< 60u/l
Tests explorant larfonction biliaire
le taux des acides biliaires
 synthétisés par l’hépatocyte à partir du cholestérol et
éliminés dans la bile.
 ils sont augmentés chez les patients ayant des maladies
choléstatiques sauf en cas de déficit de synthèse des AB
Normes: enfants < 10 umol/l
Tests explorant larfonction biliaire
le taux des lipides plasmatiques
 Choléstase : souvent une hyperlipidémie prédominant sur
les lipoprotéines et le cholestérol et modérément TGC.
Mécanisme: - augmentation de la synthèse.
- défaut d’élimination biliaire?
 cette augmentation est très élevée: syndrome d’Alagille
Tests explorant la
r cytolyse
le taux des transaminases
(ALAT/SGPT et ASAT/SGOT)
 Normalement présentes (renouvellement cellulaire)
30 à 45 ui/l selon les labo
 Enzymes ubiquitaires : foie, muscles, cœur, GR…. = peu spécifiques
 Dans les maladies hépatiques: signe de souffrance hépatocytaire
- proportionnelle à l’importance destruction hépatocytaire
- accompagne la choléstase
- ALAT/ASAT > 1
 Dans le maladies musculaires ,hémolyse ,cirrhose évoluée :
ASAT/ALAT > 1 + CPK élevées
Tests explorant les fonctions
r de synthèses
 Le foie est responsable de la synthèse de nombreux protéines:
1- Albumine, ceruleoplasmine, α1 anti-trypsine…
2- mais surtout: de toutes les protéines de la coagulation
facteur : 1, 2, 5, 7, 9, 10 et 11 / vit K (choléstase)
cinétique de baisse /IHC: 7 ,10 ,2 puis 5.
 La mesure de la masse fonctionnelle hépatique : dosage
1- l’albumine
2- Le TP
3- le facteur 5.
Tests explorant les fonctions
r de synthèses
Albumine sérique
 Normes: 35 à 50 g/l.
 Deux inconvénients:
- elle manque de spécificité:
- dénutrition.
- entéropathie exsudative .
- hémodilution ( œdèmes, ascite).
- sa demi vie est longue: 21 jours
reste normale en cas d’IHC aigué.
Tests explorant les fonctions
r de synthèses
Etude de l’hémostase
Le Temps de quick (s) ou taux de prothrombine (%)
- IHC : non corrigé par vit K inj
- Défaut d’absorption vit K (choléstase): corrigé vit K inj
Facteur 5:
- normes: 70 à 100%.
- reflet spécifique et sensible de la sévérité d’une IHC:
- demi vie assez courte = 24h
- synthèse uniquement hépatique.
- synthèse indépendant du taux vit K .
- dernier à baisser.
Tests explorant les fonctions
r de synthèses
Etude de l’hémostase
TP
F1
F 2,7,10
N
N
N ou
F5
N
malgré vit K
N ou
N
DC
Vit K
IHC début
<
IHC
>
consommation
Inflammation
r
Electrophorèse des protéines
 Hypo albuminémie.
 Absence du pic antitrypsine.

Hypergammaglobulinémie polyclonale:
- Cirrhose : inflammation portale et lobulaire.
- Hépatite auto-immune:
- prédomine sur les Ig G.
- souvent très importante (en moyen 2,5 N)
Régénération
r
Alpha- Foetoprotéine
 Une augmentation modérée:
Affection hépatique bénigne.
 Une augmentation importante:
- Après une cytolyse massive (régénération lors Hépatite).
- En période néonatale:
Tyrosinémie et Hépatoblastome.
- Enfant:
Hépatocarcinome et Tumeurs germinales.
Regroupement en syndromes
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Trois syndromes biologiques
Choléstase (bili ,GGt, PAL avec cytolyse modérée)
Cytolyse ( transaminases)
Insuffisance hépatocellulaire (TP,F5,Albumine)
Enquête étiologique en fonction de l’âge.
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
la choléstase
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Choléstase du Nné
Causes des
choléstases du Nné
VB extra hépatiques
5%
Lithiase biliaire
Perforation des voies biliaires
Kyste du cholédoque
Sténose congénitale
VB intra et extra hépatiques
47%
ATRESIE DES VOIES BILIAIRES
45%
Cholangite sclérosante
2%
VB intra hépatiques
15%
Syndrome d’Alagille
Atrésie des voies biliaires
Mucoviscidose
14%
1%
Maladie de l’hépatocyte
33%
PFIC
10%
10%
10%
2%
Déficit en A1 antitrypsine
Cholestase bénigne transitoire
Infection (E . Coli, virus)
Maladie métaboliques
1%
Exploration biologique d’une maladie hépatique
en cas de décoloration complète et permanente des selles
Echographie: dilatation des VB ?
oui
-Lithiase.
-Kyste du cholédoque.
-Autres…
Non
Signes évocateurs
Absence de signes
Enquête brève
- SD polysplénie.
- Absence de VB.
- Kyste hilaire du foie.
-Déficit α1 antitr
-Mucoviscidose
-Alagille
- Atrésie des VB
- Cholangite sclérosante
Laparotomie + cholangio per-op
Se méfier:
- CMV+
- ECBU+
Exploration biologique d’une maladie hépatique
en cas de décoloration partielle des selles
Choléstase intra-hépatique: écho + examens simples: identifiée?
Non
oui
Biopsie hépatique
PCH spécifique
- Signes d’obstacle sur les VB.
- Signes spécifiques.
oui
Non
Surveillance
Atrésie des VB
2é PBH
Absence de recoloration des selles
Recoloration franche
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
la choléstase de l’enfant
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
la choléstase de l’enfant
Causes Extrahépatiques:
- Kyste du cholédoque.
- lithiase de la VBP.
- Tumeurs maligne des VB.
Causes intrahépatiques:
- Causes de cholestase du Nrs.
- Hépatite A choléstatique.
- Médicaments.
Cause Extra et Intrahépatique:
- Cholangite Sclérosante.
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
Cytolyse de l’enfant
Augmentation importante des transaminases > 10N
Nné – NRS
Enfants
- Causes virales:
- < 1mois: virus du groupe herpès
HSV,entérovirus,adénovirus,CMV …
- > 1mois: virus B,C, HHV6..
Causes virales:
-hépatite virale A
- hépatite virale B,C,D,E.
- hérpes virus: CMV,EBV….
- Causes métaboliques:
- Intolérance héréditaire au fructose
- déficit en OCT
- Hépatite à cellule géantes + AHA
- Foie de choc (ischémie hépatique)
Causes métabolique:
- hépatite Autoimmune.
- maladie de wilson
- déficit en OTC
- ischémie hépatique
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
Cytolyse de l’enfant
Augmentation modérée des transaminases < 10N
•
•
•
•
•
•
Hépatite virale chronique : B,C,D…
Hépatite auto-immune.
Maladie de Wilson.
Maladie choléstatique chronique.
Maladie cœliaque.
Glycogénoses.
• Si augmentation isolée:
- origine musculaire.
- obésité ,diabète.
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
Insuffisance hépatique aigué
Nné – NRS
Enfants
- Causes métabolitiques: TRT ++
- Causes virales:
- virus A…
- Galactosémie.
- Fructosémie.
- Tyrosénémie.
- Anomalie cycle de l’urée.
- anomalie d’oxydation des AG.
- Cytopathie mitochondriale.
- Hémochromatose périnatale
- Hépatites virales
- Hépatite auto-immune
- Autres: foie de choc, leucémie…
- hépatite Autoimmune.
- hépatite toxique.
- maladies métabolique
- maladie de wilson
- déficit en OTC
- Anomalie oxydation des AG.
- Autres: leucémie….
Cas clinique 1
Amine , né en juillet 2009, réside au Isser.
4é/F4 ,mariage non consanguin.
Pas d’ATCD Personnel ni familial: pas de maladie hépatique.
Né à terme PN de 2,8 Kg
6mois: prurit persistant sans lésions évidentes devenant féroce.
plusieurs consultations: dermatose , eczéma , gale….
Avril 2012: - subictère selles décolorés et urines foncés
- HPM:7cm SPM 3cm
- lésions cutanées de grattage
- croissance: normale
Cas clinique 1
Bilan:
BT/BC: 42/28 mg/l
PAL: 768 ui/l
ALAT/ASAT: 4Nl /3NL
Choléstérol: 1,55 g/l
TP: 80%
Echographie:
- hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
Cas clinique 1
c’est un tableau de choléstase ayant débute dans le jeune âge
Bilirubine Totale et conjugué N ou
+
PAL
Transaminases
GGT élevée
GGT normale
Choléstase extrahépatique
Choléstase Intrahépatique
Choléstase EH et IH
Acides biliaires sériques
Bas ou N
Déficit de Synthèse des AB
Elevés
PFIC 1,2.
Cas clinique 1
Bilan:
BT/BC: 42/28 mg/l
PAL: 768 ui/l
ALAT/ASAT: 4Nl /3NL
Choléstérol: 1,55 g/l
TP: 80%
Echographie:
- hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
GGT : 23 et 12 UI/L
Acides biliaires: 245umol/l (N< 10umol/l)
probablement une PFIC : PBH en cours.
Cas clinique 2
Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
- Pas d’ATCD familiaux : 5é F5 , pas de notion de consanguinité.
- Naissance à 29 SA , PN 1,3kg , Apgar bon.
- Hospitalisée en Néonatalogie:
- D R spontanément résolutive.
- Infection néonatale : ATB ,arrêts fréquents de l’alimentation.
- A j15 de vie : ictère avec des selles partiellement décolorées et urines foncés
Bilan: 1mois et demi
BT/BC: 139/120 mg/l
PAL: 543ui/L
GGT: 7NL
ALAT/ASAT: 2NL
TP: 75%
Echographie: hépatomégalie homogène reste NL (vésicule…..)
Cas clinique 2
Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
Tableau de choléstase à début néonatal à GGT élevée sans dilatation des VB.
- Vit K
- Observation pluriquotidienne des selles
- AVB?
- En parallèle: Alagille
Mucoviscidose
Déficit en alpha- antitrypsine
infection Fœto-maternelle.
choléstase néonatale bénigne (contexte)
pas de recoloration franche des selles : 1mois et 3 semaines
PBH: pas de signes d’obstacle
Recoloration nette des selles + évolution à 1an = Choléstase néonatale bénigne
Cas clinique 3
MANAR , âgée de 12 mois, issue d’un mariage consanguin, originaire d’EL-OUED,
admise pour exploration d une hépatomégalie.
- deux décès dans la fratrie :
- Une sœur hospitalisée depuis la période néonatale pour vomissements à l
hôpital d’ El Oued , décédée par hémorragie à l’âge de 45 j avec un TP bas .
- Un frère décède dans le même tableau à l âge de 02mois.
- 10 mois: une distension abdominale (une hépatomégalie ).
- Examen : - eutrophique
- Ictère conjonctival
- Hépatomégalie ferme , splénomégalie, pas de syndrome
hémorragique, bon examen neurologique.
Cas clinique 3
Synthèse hépatique :
Taux d’albumine : 52g/l
TP 40% avec facteur V 35%
Bilan de cytolyse :
TGO: 72 U/L (légèrement élevées)
TGP: 27 U/L
Bilan de choléstase :
Bilirubine conjuguée : 12 mg/l
Gamma GT : 66U/L (2 fois la Nle pour l’âge)
Phosphate alcalines très augmentées 1437 U/L (3 fois la Nle pour l’âge)
NFS
Hb : 8,3 g /dl (VGM : 86,3 fl, CCMH : 30,9 %)
une thrombopénie : 62000/mm3.
GB : 7200/mm 3(PN : 2700 ; L : 3700/mm 3)
Echographie:
hépatomégalie hétérogène, splénomégalie.
Cas clinique 3
c’est un tableau d’une insuffisance hépatocellulaire d’allure familiale avec :
- légère choléstase et cytolyse
- atteinte pp osseuse
- thrombopénie
Maladie métabolique
Alpha foetoproteine > 1000 U/ml
la tyrosine plasmatique :72 mg/l N[10-30]
succinyl acétone urinaire : 88 umol/l
Tyrosinémie
Cas clinique 4
Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse :
ASAT: 3500ui/l
ALAT: 600ui/l
le reste du bilan foie:
- pas de choléstase
- pas d’IHC
- échographie abdominale: foie NL
Cas clinique 4
Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse :
ASAT: 3500ui/l
ALAT: 600ui/l
le reste du bilan foie:
- pas de choléstase
- pas d’IHC
- échographie abdominale: foie NL
CPK: 6600ui/l
Asthénie à l’effort
hypertrophie des mollets
Myopathie
Cas clinique 5
fille 07 ans sans ATCD pathologique
consulte: Asthénie ,ictère.
Bilan:
- BT/BC: 60/40mg/l
- ALAT 19N et ASAT: 17N
- TP 56%
- NFS, plaquettes: NL
- Sérologies virales:
A,B,C - et CMV EBV: + ( IgG VCA)
hépatite aigue virale EBV ?
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après
- persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl
- TP entre 50 et 60%.
Consultation:
- pas d’ictére
- hépatomégalie.
- bilan plus complet:
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après
- persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl
- TP entre 50 et 60%.
Consultation:
- pas d’ ictère
- hépatomégalie.
- bilan plus complet:
- hypergammaglobulinémie:34g/l
- Ac anti LKM1 et AC anti cytosol hépatique: +
- PBH: hépatite chronique active avec fibrose extensive.
Hépatite auto-immune de type 2

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