Deel 2 - VAKB - Vereniging Assistenten Klinische Biologie

Report
ALLO-IMMUNE CYTOPENIE
Hemolytische ziekte van de
foetus en pasgeborene (HDFN)
VAKB symposium, 8/2/2012
Dr. Katinka De Vreese
GSO klinische biologie, RKVL
VAKB 12 februari 2012
Inleiding
 RBC destructie bij foetus/neonaat
door maternele IgG antistoffen
gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag
 (Foetale) anemie en hyperbilirubinemie
 Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt
− Erythroblastosis foetalis
− Hydrops foetalis
•
Hepatosplenomegalie en portale hypertensie  Verminderde
albuminesynthese  daling COD
 Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W
Types IgG antistoffen
 Natuurlijke antistoffen
− Anti-A, anti-B
• Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën
•
•
•
•
•
Meestal IgM
Klein deel ‘natuurlijke’ IgG antistoffen (vnl bij O)
Frequentste oorzaak van HDN
Meestal mild
Zeldzaam ernstige HDN
> Vooral bij hoge IgG titers in materneel serum (>1/500)
Types IgG antistoffen
 Onregelmatige antistoffen
−
immunisatie door
•
•
•
−
Transfusie
Zwangerschap/bevalling
Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, …
Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS
Antistof
Frequentie
Ernst HDN
D
1/100 ZS
Ernstig
c
<1/1000 ZS
Ernstig
E
<1/1000 ZS
Mild
C
1/10.000 ZS
Mild
e
Zeldzaam
Mild
K
1/1000 ZS
Ernstig
Duffy
Zeldzaam
Mild
Kidd
Zeldzaam
Ernstig
S,s
Zeldzaam
Ernstig
Types antistoffen
 Geen associatie met HDN
− P systeem: P1
− Lewis systeem: Lea, Leb
− Lutheran systeem: Lua, Lub
− MNS systeem: (M), N
 Meestal IgM
 Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte
Kliniek
Hemolytische ziekte foetus
 Kliniek: foetale anemie
− Hydrops foetalis
• Ascites
• Gegeneraliseerd oedeem
• Hepatosplenomegalie – cardiomegalie
− Intravasculaire coagulatie
− Mors in utero
Hemolytische ziekte van de pasgeborene
 Kliniek
− Icterus
• Milde icterus
• Uitgesproken icterus met risico op kernicterus
> Bilirubine > 18 mg/dl = at risk
− Progressieve anemie postnataal door materneel IgG
• t1/2 IgG = 25d
• Kan enkele maanden aanwezig zijn
Diagnose
Prenatale diagnostiek
 Standaard:
− Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen
− Screening onregelmatige antistoffen: 12W ; 28-32W
Prenatale diagnostiek
 Screening OAS
Prenatale diagnostiek
 Screening OAS
Prenatale diagnostiek
 identificatie onregelmatige AS
Prenatale diagnostiek
 Titratie OAS
− Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS
− Seriële duplo verdunningen van materneel serum
− Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN
• Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking
foetale erythropoiese
• Anti-D: > 4 IU/ml
− Maandelijkse/tweewekelijkse FU
• Ifv type AS/ernst HDFN
• 2-4x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN
Prenatale diagnostiek
 Bepaling paterneel Ag en zygositeit
− Weinig gedaan – paterniteitskwestie
− Homozygote vader: kind zeker Ag positief
− Heterozygote vader:
• 50% kans dat kind Ag positief is
• Evt genotypering bij foetus
> Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed
»
PCR
»
»
PCR
Maldi-TOF MS
> Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2e
semester
Prenatale diagnostiek
 Antenatale evaluatie van ernst
− Niet-invasief:
• Echografie
> Hydrops
» Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl)
> Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media
» Detectie van foetale anemie
» Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor
invasieve procedure/IUT
− Invasief:
• Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en
DAT
• Risico’s (miskraam 1-2%)!
Postnatale diagnostiek
 Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine
 Bloedgroepbepaling neonaat
− Typering voor betreffende Ag
− Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT
 Directe antiglobulinetest: fixatie van IgG
Laboratoriumtesten postnataal
 Zure elutie
− As losmaken van RBC
− Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen
 DAT: opmerkingen
− Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse
•
cave Rhogam prenataal
− Niet elke positieve DAT vereist therapie
− Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN
− Vals negatieve DAT /positief eluaat
Therapie
Therapie
 Foetaal: IUT
• Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap
• O RhD neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell
•
•
•
•
neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5d; HCT
70-80%; bestraald
Kruisproef met plasma van moeder
Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis
2- à 4-wekelijks  90% wordt levend geboren
Cave verwikkelingen
> bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure
»
»
Foetale RBC in maternaal peritoneum of maternale vaten thv
placenta
Risico 10-25%
> infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM
> mortaliteitsrisico 1-2%.
Therapie
 Neonataal: Milde vorm:
− Geen therapie
− Evt IV Ig
• Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen
• Weinig evidentie
− Fototherapie
Licht met golflengte 420-480 nm :
bilirubine  biliverdine (niet-toxisch)
Volstaat vaak, zeker voor ABO
hemolytische ziekte
Therapie
 Neonataal: Milde vorm:
− Top-up transfusie
• Pediatrische ECL
> O, Kell neg, gedeleukocyteerd
> Bestraald zo nodig
> Volume 40-60 ml
• (Volwassen ECL)
Therapie
 Milde vorm:
− Top-up transfusie
• Pediatrische ECL
> O, Kell neg, gedeleukocyteerd
> Bestraald zo nodig
> Volume 40-60 ml
• (Volwassen ECL)
Therapie
 Ernstige vorm: preventie van kernicterus
−
Wisseltransfusie
•
Gereconstitueerd bloed
> ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag
waartegen mama As heeft; HCT 50-70%; <5d; bestraald (6u)
> Plasma: AB
> Tijdig bestellen owv screening OAS, kruisproef en bereiding
•
•
•
•
ECL + VPVIM
Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind)
Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili +
compensatie van anemie
Te transfunderen bloedvolume = 2x bloedvolume van de neonaat
> Totaal 160-200 ml/kg
•
ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes
Preventie
 Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM
− Postnatale toediening: immunisatierisico 1%
• Enkel als neonaat D+
• ASAP, max binnen de 72u
− Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (=
beschermt bij 99.8%)
− Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt
verder tot 0.1%
 Transfusie bij vruchtbare vrouw:
− RhD compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E
compatibel
Casus 1




Staal doorgestuurd owv positieve DAT
Kindje asymptomatisch
Monospecifieke DAT: IgG zwak positief
Eluaat:
Casus 1
Casus 1
Casus 2






3e zwangerschap, negatieve screening IAS
Geboorte: icterus, oplopend bilirubine
Bloedgroep mama: O positief
Bloedgroep kind: O positief
DAT kind: positief voor IgG
Eluaat: negatief
Casus 2






3e zwangerschap, negatieve screening IAS
Geboorte: icterus, oplopend bilirubine
Bloedgroep mama: O positief
Bloedgroep kind: O positief
DAT kind: positief voor IgG
Eluaat: negatief
 Denk aan private antistof
•
•
•
Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het
kind
Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na
vorige zwangerschap
Diagnose
•
•
•
Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder
Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind
Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)
HDFN

similar documents