Gestationsdiabetes

Report
33. Winterthurer-Tagung 2011
Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011
Roger Lehmann
University Hospital
Zurich
Take home
Messages
University Hospital
Zurich
Diagnostische Werte für 75 g OGTT
Wer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW
Empfehlungen für die Schweiz
(Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern
≥ 5.1 mM
1 Std.
≥ 10.0 mM
2 Std.
≥ 8.5 mM
Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
University Hospital
Zurich
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Blutzuckerzielwerte während der
Schwangerschaft (kap. Plasma)
Arbeitsgruppe der SGED
•
•
•
•
University Hospital
Zurich
Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher
Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma)
1-h Wert:
< 8.0 mM (Plasma)
2-h Wert:
< 7.0 mM (Plasma)
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Inhalt: Neue diagnostische und
therapeutische Grenzwerte
•
Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen
•
Diagnostisches Vorgehen und Screening
•
•
– HAPO-Studie
– Neue Schweizer und internationale Richtlinien
Muss Gestationsdiabetes behandelt werden?
– Therapeutische Zielwert?
– Wie?
Take home messages
University Hospital
Zurich
Diabetestypen und Geburten?
CH: 80‘000 Geburten pro Jahr
•
Typ 1 Diabetes mellitus ≈ 160 Geburten/Jahr
• Typ 2 Diabetes mellitus ≈ 1000 Geburten/Jahr
•
Spezifische Formen ≈ 600 Geburten/Jahr
(unerkannt oder Typ 2 od. GDM)
• Gestationsdiabetes
» Anzahl Geburten?
University Hospital
Zurich
Diabetes Care, 26; 3160-67, 2003
Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement
Gestationsdiabetes (GDM)
Definition:
• Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während
Schwangerschaft
• Definition unabhängig davon, ob Therapie mit
Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach
Schwangerschaft persistiert
• Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen
Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus
University Hospital
Zurich
New Recommendations of the Swiss Association
for Diabetes and Endocrinology for
Gestational Diabetes Mellitus 2009
University Hospital
Zurich
Ther. Umschau 2009; 66: 695-706
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
University Hospital
Zurich
Diagnostisches
Vorgehen?
WHO-Kriterien (1985)
ADA-Kriterien (1999)
Nach HAPO: SGED/SSED(2009)
University Hospital
Zurich
Schwangerschaftsdiabetes:
Diagnosekriterien WHO
• 24.-28. SSW: nüchtern 75g Glukose p.o.
• 2-h PG  7.8 mM: Gestationsdiabetes
= gestörte Glukosetoleranz
WHO 1985, Genf
Diagnostische Kriterien für GDM
75g oder 100g
Glukose
Nüchtern
Plasma Glukose*
(mM)
≥ 5.3
1-Stunde
≥ 10.0
2-Stunden
≥ 8.6
3-Stunden**
≥ 7.8
* Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode
** nicht notwendig bei 75 g Glukose
Diagnose GDM:
≥ 2 pathol. Werte
Werte von O‘Sullivan and Mahan
adaptiert von Carpenter/Coustan
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008
Gestern: Screeningtests (ADA)
•
Einstufig:
•
OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen
• Zweistufig
• 50g Challenge nach ACOG
• 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt)
• 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt)
• OGTT mit 75 oder 100 g Glukose
• (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin)
University Hospital
Zurich
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008
Muss
Gestationsdiabetes
diagnostiziert
werden?
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
To treat or not to treat?
University Hospital
Zurich
Muss GDM diagnostiziert werden?
•
Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit
– Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind
•
Diagnose von Nutzen, falls:
Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität
führt
University Hospital
Zurich
Bedeutung des GDM für die Mutter
•
•
•
University Hospital
Zurich
25-63% Patienten nach 10-15 Jahren
 manifesten Diabetes Typ 2
Erstmanifestation durch Änderung
„Lifestyle“ verzögert!
Frühzeitige Diabetes-Diagnose 
Therapie, vor Auftreten von Folgekomplikationen
Bedeutung für das Kind
•
•
•
Makrosomie und assoz. Komplikationen?
• Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio
Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit?
• v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen
Verhinderung von Langzeitproblemen (BarkerHypothese?
• Diabetes
• Adipositas
University Hospital
Zurich
Wieso behandeln?
•
•
•
University Hospital
Zurich
Sekretion Insulin fötales Pankreas ab 11. - 15.
Schwangerschaftswoche
Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab
der 20. SSW
Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige
Ursache für Makrosomie und postnatale
Hypoglykämie
Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind
14.50
14.25
BMI Kind
14.00
13.75
13.50
13.25
13.00
12.75
12.50
15
20
25
30
35
40
45
50
BMI Mutter
University Hospital
Zurich
Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9
Diagnostisches
Vorgehen?
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Screening Gestationsdiabetes
•
30 - 50% der Schwangeren ohne
Risikofaktoren
University Hospital
Zurich
•
Glukosurie zu wenig sensitiv
•
HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv
•
Man muss den GDM suchen!
im Kapillarblut (mM)
Plamaglukose
Glukose im Kapillarblut (mg/dl)
Oraler Glukosetoleranztest vs.
Nüchternblutzucker in der Schwangerschaft
8.3150
7.8140
7.2130
6.7120
6.1110
Nüchtern
5.5
100
1h
5.0
2h
90
4.4
80
3.9
70
14
18
22
26
30
34
38
42
Schwangerschaftswoche
Schwangerschaftswoche
University Hospital
Zurich
Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24
Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT
81% Sensitivität
N = 520
30% NPG  4.8 mM
76% Sensitivität
University Hospital
Zurich
Nüchtern-BZ < 4.4 mM:
100% Sensitivität
Ausschluss GDM (45%)
Perucchini D, ..Lehmann R, BMJ 1999;
319:812-15
Perucchini
D. et al, BMI 1999
Gestern: Screening USZ
Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW
Nüchtern-BZ
Grenzwert:  4.8 mmol/l
University Hospital
Zurich
The Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO) Study
Grosse internationale, verblindete,
Multi-Center Studie
Ziel:
University Hospital
Zurich
Valide, international einheitliche Grenzwerte für
oGTT in der Schwangerschaft
NEJM 2008; 358: 1991-2002
Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind
25000 Schwangere aus 4 Kontinenten
24-32 (28) SSW
75 g oGTT
Venöses Plasma
Nüchtern < 5.8 mM
Nach 2 Std < 11.1 mM
Keine Info
Keine Therapie
Nüchtern > 5.8 mM
Nach 2 Std > 11.1 mM
Information
Standardtherapie
32. SSW
Random Blutzucker
BZ < 8.9 mM
Keine Info
Keine Therapie
University Hospital
Zurich
BZ >8.9 mM
Information
Standardtherapie
BZ < 2.5 mM
Information
Evaluation
NEJM 2008; 358: 1991-2002
Nüchtern Plasma Glukose Kategorien
USZ 4.8 mM
30%
University Hospital
Zurich
mmol/l
N
%
< 4.2
4'060
17.4
4.2-4.4
7'532
32.3
4.5-4.7
6'199
26.6
4.8-4.9
2'748
11.8
5.0-5.2
1'893
9.1
5.3-5.5
674
2.9
5.6-5.8
219
0.9
23'325
100
24.7%
NEJM 2008; 358: 1991-2002
Primärer Kaiserschnitt
University Hospital
Zurich
NEJM 2008; 358: 1991-2002
Geburtsgewicht
University Hospital
Zurich
NEJM 2008; 358: 1991-2002
6. Internationale Workshop Konferenz
Gestationsdiabetes
Pasadena 2008 und Sorrento 2009
•
•
•
•
Risiko  kontinuierlich
Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen
Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder
überschneidet bei der 3. Kategorie
– FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM
75% höheres Risiko für Makrosomie bei
– FPG  5.1mM, 1 h  10.0 mM and 2 hr  8.5 mM
University Hospital
Zurich
Diagnostische Werte für 75 g OGTT
Alle schwangere Frauen zw. 24.-28. SSW
Empfehlungen für die Schweiz
2009
(Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern
≥ 5.1 mM
1 Std.
≥ 10.0 mM
2 Std.
≥ 8.5 mM
Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
University Hospital
Zurich
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Diagnostische Kriterien Diabetes
während Schwangerschaft
Glykämie
Nüchtern -BZ
HbA1c
Gelegenheits-BZ
University Hospital
Zurich
Konsensus Grenzwert
≥ 7.0 mM
≥ 6.5% (DCCT/UKPDS Standard)
≥ 11.1 mM
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
Heute: Kein Screening
•
•
Kein Screening
Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren
75 g
University Hospital
Zurich
Häufigkeit
Gestationsdiabetes?
Gestern:
Heute:
5-10 %
? (nach HAPO-Studie)
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008
Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
University Hospital
Zurich
Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit
neuen Kriterien (basierend auf HAPODaten)
Häufigkeit
Gestationsdiabetes
Neue Kriterien total
16.1% (100%)
NPG ≥ 5.1 mM (92 mg/dl)
8.3% (51.6%)
1 h nach OGGT ≥ 10.0 mM (180
mg/dl)
9.0% (55.9%)
zusätzlich zu NPG
5.7% (35.4%)
2 h nach OGTT ≥ 8.5 mM
5.0% (31.1%)
zusätzlich zu NPG und 1 h Wert
} 14.0% (87%)USZ
2.1% (13.0%)
Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen
University Hospital
Zurich
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
Editorial: Diabetes Care 2010; 33: 690-1
Screening für Gestationsdiabetes
Arbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -Endokrinologie
75 g
•
•
•
•
•
•
•
Mai/Juni 2011
Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten?
Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät
(Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem)
NPG  5.1 mM (8.3%) oder
NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%)
Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen,
Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren
Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM
M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGER
R. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN
Blutzuckermessung und Zielwerte
University Hospital
Zurich
Blutzucker-Zielwerte während der Schwangerschaft
Empfehlung Arbeitsgruppe SGED
Empfehlungen für die Schweiz 2009
(Plasmareferenzierte Zielwerte)
University Hospital
Zurich
Präprandial/
Nüchtern
< 5.3 mM
1 Std.
postprandial
< 8.0 mM
2 Std.
postprandial *
< 7.0 mM
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Therapieoptionen
• Ernährung
– Reduktion Kalorien (keine Ketose)
– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate
– Keine Protein Unterernährung
• Geringe Gewichtszunahme
70-80%
– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster
Gewichtszunahme
• Körperliche Aktivität
• Insulintherapie (Metformin, Daonil)
University Hospital
Zurich
20-30
Fasting Plasma Glucose (mM)
6
Körperliche Aktivität zur
Behandlung GDM
* p < 0.001
5.5
5
4.5
*
4
*
Diet alone
3.5
*
Diet + Physical Activity
3
0
1
2
3
4
5
6
Weeks
University Hospital
Zurich
Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81
Körperliche Aktivität als Therapie
des Gestationsdiabetes
14
Diät
Diät + Aktivität
Plasma Glukose (mmol/l)
12
10
8
6
4
2
0
Nüchtern
1 h post
Vor Intervention
University Hospital
Zurich
Nüchtern
1 h post
Nach Intervention
1 h nach
50 g OGTT
Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81
Insulin oder Medikamente beim GDM?
•
•
Insulin ist Therapie der Wahl
– Sicher auch während Organogenese
– Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt
Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich:
– Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten
– Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse
•
Metformin=Alternative
•
– Erfahrung auch bei PCOS Therapie
– Aber >48% benötigen Insulin
Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie
– Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht
plazentargängig
University Hospital
Zurich
Insulintherapie
•
•
•
25% der Frauen mit Gestationsdiabetes
brauchen Insulin, wenn:
Blutzuckerziele nicht erreicht
Exzessives Wachstum Foetus
– Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang
University Hospital
Zurich
Insulintherapie
Falls Zielwerte innerhalb von einer (max.
zwei) Wochen nicht > 90% erreicht:
Insulintherapie
Zeit ist kurz und drängt
University Hospital
Zurich
Welches Insulin in
Schwangerschaft?
Zugelassen: Actrapid und NPH-Insulin
NovoRapid
Informed Consent:
Humalog (=Analog)
Verboten: Lantus und Levemir
University Hospital
Zurich
Take home
Messages
University Hospital
Zurich
Diagnose Gestationsdiabetes: Heute
•
•
•
•
Kein Screening mehr (= gestern)
Alle Frauen zwischen 24.-28. Schwangerschaftswoche: 75 g
OGGT
– Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose  5.1 oder < 4.4 mM
OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen
Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft
= GDM
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
University Hospital
Zurich
Diagnostische Werte für 75 g OGTT
Arbeitsgruppe der SGED
Empfehlungen für die Schweiz
(Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern
≥ 5.1 mM
1 Std.
≥ 10.0 mM
2 Std.
≥ 8.5 mM
87%
USZ
Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
University Hospital
Zurich
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Blutzuckerzielwerte während der
Schwangerschaft (kap. Plasma)
Arbeitsgruppe der SGED
•
•
•
•
Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher
Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma)
1-h Wert:
< 8.0 mM (Plasma)
2-h Wert:
< 7.0 mM (Plasma)
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
Therapieoptionen
• Ernährung
– Reduktion Kalorien (keine Ketose)
– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate
– Keine Protein Unterernährung
• Geringe Gewichtszunahme
70-80%
– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster
Gewichtszunahme
• Körperliche Aktivität
• Insulintherapie (Metformin, Daonil)
University Hospital
Zurich
20-30
Vorgehen nach Schwangerschaft und
Gestationsdiabetes (GDM)?
•
•
6 Wochen nach Geburt: Reklassifizierung Diabetes
Chance für Prävention Diabetes: Lifestyle Changes
Normal
Gestörte Nüchternglukose
Gestörte Glukosetoleranz
GDM
Typ-1 Diabetes (~5%)
Typ-2 Diabetes (>90%)
Diabetes Sonderform (MODY 2 und 3/1 ) (3-5%)
(später: Erneuter Gestationsdiabetes)
University Hospital
Zurich
Besten Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
University Hospital
Zurich

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