PD Dr. Manuel Fischler, Chefarzt Medizinische Klinik, Stadtspital Waid

Report
Präoperative Abklärungen
Manuel Fischler
Chefarzt Medizinische Klinik
Stadtspital Waid
Zürcher Update Innere Medizin
15. Januar 2014
Fall
65-jähriger Mann. Zuweisung zur präoperativen Evaluation für eine
Cholezystektomie. Der Patient ist Raucher, eine COPD ist bekannt. Er hat ein
Schlaf-Apnoe-Syndrom. Er kann ohne Beschwerden zügig in der Ebene gehen
(4-5 MET ). Er inhaliert Ipratropium und Salmeterol und verwendet nachts ein
CPAP-Gerät. Sein Expirium ist verlängert, die FEV1 betrug vor 1 Jahr 60%,
seine aktuelle Sa02 beträgt 91%.
Welche Massnahme reduziert sein Risiko für postoperative pulmonale
Komplikationen?
 Lungenfunktionstest
 Nikotinstopp
 Prednison 30 mg tägl. Für 2 Wochen, dann OP
 Postoperative Therapie mit einem „Incentive Spirometer“
 Präoperatives Respiratorisches Monitoring (Schlafableitung)
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Perioperative Medizin
präoperativ
1 Mt vor OP
Risikoassessment
Eingriff
postoperativ
Risiko für Komplikationen
Herz
Lunge
Leber
Zerebral (Stroke, Delir)
Infektionen
Gerinnung (Thrombose, LE)
3 Mt nach OP
Risikomanagement
Früherkennung +Therapie
3
Perioperative Morbidität und Mortalität
• Komplikationen in der perioperativen Phase kommen zw.
20-67% vor; CV-Komplikationen machen 1/3 aus.
• 1.5% der Population mit „major surgery“/J (CH:112‘000/J)
• „Major non cardiac surgery“ ist assoziiert mit:
– Mortalität kardiovaskulär von 0.5-1.5%
– Kardiovaskuläre Komplikationen (MI) von 2-4%
• Ältere Leute brauchen 4x mehr Chirurgie als Jüngere
• Ältere Leute weisen in 12-19% eine CV-Erkrankung auf
US-Daten
4
5 Themen der perioperativen Medizin
• Kardiale Komplikationen
– Perioperative Risikoabschätzung (CV-Risiko)
• Pulmonale Komplikationen
• Thromboembolie Prophylaxe
• Diabetes mellitus (IPS)
• Delirium
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Prinzip der perioperativen CVAbklärung & Therapie
Körperliche
Leistungsfähigkeit
= perioperatives Risiko
Klinische
Risikoindikatoren
OP-Risiko
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment, ESC Guidelines, Eur Heart J 2009;30:2769-812
6
Algorithmen
JACC 2002;39:542
Schweiz Med Forum 2008;8:935
Eur Heart J 2009;30:2769
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Präoperative Abklärung (10 Schritte)
1. Chirurgischer Notfall
2. Aktives kardiales Problem
3. PTCA / PCI vor < 12 Monaten
4. Risiko des Eingriffs
5. Körperliche Leistungsfähigkeit
6. Klinische Risikoindikatoren
7. Nicht invasive Stress-Tests
8. Revaskularisation
9. B-Blocker
10. Pulmonale Komplikationen
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Schritt 1: Notfalleingriff
• Keine präoperativen Abklärungen
• Empfehlung bezüglich Fortsetzung der Therapie mit der
aktuellen Medikation (Aspirin, β-Blocker)
• Empfehlungen bezüglich Überwachung
• Früherkennen postoperativer Probleme
=> Ad Chirurgie
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Schritt 2: Aktive kardiale Probleme
•
•
•
•
Akutes Koronarsyndrom ( innerhalb der letzten 30 Tage)
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Symptomatische valvuläre Herzkrankheit
Bedeutende Rhythmusstörung
=> Operation verschieben
• Abklären (oft invasiv)
• Therapieeinleitung
=> Ad Chirurgie
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Schritt 3: PTCA / PCI < 12 Monate
Konsultation des damals involvierten Kardiologen
Schweiz Med Forum, 2008;8:935
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Schritt 4: OP-Risiko
Niedriges Risiko < 1%
Mittleres Risiko 1-5%
Hohes Risiko > 5%
Endoskopische Eingriffe
Bauchhöhle
Gefässchirurgie
Körperoberfläche
Thorakotomien
- Grosse Gefässe, Aorta
Auge
Orthopädische Eingriffe
- Periphere Gefässe
Mamma
Hals & Nacken
Grosse NF-Operationen
Gynäkologie
Urologie
Fuss & Knie
Karotiden
Rekonstruktion
=> Ad Chirurgie
> Schritt 5: Leistungsfähigkeit
Boersma E et al, Am J Med 2005;118:1134
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Schritt 5: Körperliche Leistungsfähigkeit
1 MET
4 MET
• Körperpflege
• Kleider anziehen
• Im Hause
herumgehen
• Zügig 100 m
geradeaus
Gehen
• 1 Stockwerk
4 MET
• Zwei Stockwerke
Treppen steigen
• 640 m 6-MWD
• NYHA 1-2
• Hausarbeit
• Kurzer Sprint
• Schwimmen/Tennis
10 MET
=> Ad Chirurgie
MET = Metabolisches Äquivalent, 1 MET = Ruheumsatz, 4 MET = 100Watt Energieverbrauch
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Schritt 6: Kardiale Risikoindikatoren
Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
Anzahl Faktoren
Risiko für cv
Komplikationen
Hohes Operationsrisiko
0
0.4%
Bekannte KHK (MI, AP, Q im EKG)
1
0.9%
Bekannte Herzinsuffizienz
2
7.0%
>3
11%
Zerebrovaskuläre Erkrankungen, inkl. TIA
Diabetes mellitus unter Insulintherapie
Niereninsuffizienz (Krea > 180 µmol/L)
< 2 Risikofaktoren oder mittleres Operationsrisiko > Ad Chirurgie
> 3 Risikofaktoren und hohes Operationsrisiko > Belastungstest
Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043
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Schritt 7: Belastung mittels
Myokardszintigraphie oder Stress-Echo
Keine oder moderate Ischämie
Ad Chirurgie
Deutliche Ischämie
Revaskularisation
Ballonangioplastie
Bare Metal Stent
Drug Eluting Stent
ACBP-Operation
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Schritt 8: Revaskularisation vor Chirurgie
• Kann bei chirurgischen Eingriffen mit hohem Risiko und
symptomatischer koronarer Herzkrankheit erwogen
werden
• Soll nicht bei chirurgischen Eingriffen mit tiefem oder
mittlerem Risiko durchgeführt werden
• Soll nicht bei asymptomatischen Patienten durchgeführt
werden
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Schritt 9: Perioperative β-Blockade
• Idee: Chirurgie = Stress: Katecholamine - Steigerung von
HF und Herzkontraktilität-02 Verbrauch
• Bei bekannter koronarer Herzkrankheit, vorbestehender
Therapie oder Ischämienachweis im Belastungstest
• Bei einem RCRI > 2 Punkte oder hohem Operationsrisiko
• Nicht bei Eingriffen mit tiefem Risiko und fehlenden
kardialen Risikofaktoren
• Auftitrieren mit Beginn 30 Tage (minimal 7 Tage) vor
Chirurgie und bis 30 Tage nach Operation
NEJM, 2005;353:349
POISE Trial Lancet 2008;371:1839
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Schritt 10: Postop. pulmonale Komplikationen
• Häufigkeit und Schwere vergleichbar mit kardialen
Komplikationen
 Pneumonie
– Atelektase
– Exazerbation einer COPD, Bronchospasmus
– Respiratorisches Versagen (ARF), Beatmungsdauer
• Reduktion der FRC
 Unterbauch: 15%, Oberbauch 30%, Thorakotomie 35%
Smetana GW et al. Clev Clin J Med 2006;73:S36
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Unnütze Aktivitäten
Unnütze präoperative Abklärungen
• Spirometrie
• Eventuell zur Bestätigung einer COPD + Therapieeinleitung
• Ausser Lungenresektion um FEV1 postop. abzuschätzen
• Kein minimales FEV1 notwendig
•
Thoraxröntgenbild
• Kein Einfluss auf das perioperative Management
• Blutgasanalyse
Unnütze perioperative Massnahmen
•
•
•
•
Systemische Steroide
Inhalation von β2-Mimetika
Parenterale/enterale Ernährung vor dem Eingriff
Hämodynamisches Monitoring mit Rechtsherzkatheter
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Less is moor oder Choosing Wisely
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Fall
65-jähriger Mann. Zuweisung zur präoperativen Evaluation für eine
Cholezystektomie. Der Patient ist Raucher, eine COPD ist bekannt. Er hat ein
Schlaf-Apnoe-Syndrom. Er kann ohne Beschwerden zügig in der Ebene gehen
(4-5 MET ). Er inhaliert Ipratropium und Salmeterol und benützt nachts ein
CPAP-Gerät. Sein Expirium ist verlängert, die FEV1 betrug vor 1 Jahr 60%,
seine aktuelle Sa02 beträgt 91%.
Welche Massnahme reduziert sein Risiko für postoperative pulmonale
Komplikationen?
 Lungenfunktionstest
 Nikotinstopp
 Prednison 30 mg tägl. Für 2 Wochen, dann OP
 Postoperative Therapie mit einem „Incentive Spirometer“
 Präoperatives Respiratorisches Monitoring (Schlafableitung)
 Rx-Thorax
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Incentive Spirometrie
(Anreiz Spirometer)
Langsames tiefes Einatmen
Luft anhalten (> 5‘‘)
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Präoperative Abklärung in den Stadtspitälern
•
Allgemein
– Organisation im Triemli durch Anästhesie/APZ im Waid durch
Chirurgie/Anästhesie
– Abklärungen und Untersuchungen sollen einfach und falls gewünscht
durch die Zuweiserin oder den Zuweiser erfolgen
– Absprachen/Austausch von Informationen, Veränderungen und
Schnittstellen werden im Zuweiserforum (Triemli) und in der WaidKontaktgruppe (Waid) mit den Hausärztinnen/Hausärzten besprochen
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Take Home Message
• Ziel der präoperativen Abklärung ist es die Inzidenz der
kardio-pulmonalen Komplikationen zu senken und damit
die Prognose des Patienten zu verbessern.
• Anamnese und klinische Untersuchung sind oft
aussagekräftiger als technische Abklärungen.
– OP-Risiko
– Körperliche Leistungsfähigkeit
– Klinische Risikoindikatoren
• Patienten mit einer guten körperlichen Leistungsfähigkeit
(> 4 MET) oder fehlenden Risikoindikatoren brauchen
i.d.R keine weiteren Abklärungen.
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