Etiologie hoge GI bloeding

Report
Pieter-Jan Cuyle
gastro-enterologie
digestieve oncologie
iPodium 22 - 2 mrt 2013
Aanpak acute gastrointestinale bloeding
?
1. BEDREIGDE ORGAANFUNCTIE?
(tachypnee, tachycard, hypotens, bewustzijnsdaling)
JA? start monitoring & resuscitatie
2. ABDOMINAAL AORTA ANEURYSMA?
(met of zonder heelkundig herstel)
JA?
stabiel  angio CT-scan
instabiel  overleg vasc. chirurg
3. VERMOEDEN PORTALE HYPERTENSIE?
(klinisch-anamnestisch, voorgeschiedenis)
JA? start vasoactieve medicatie
4. BLOEDVERDUNNENDE MEDICATIE?
Acute gastrointestinale bloeding
Hoge GI bloeding
Jaarlijkse incidentie: 1à2/1000
Mortaliteit 4-8%
Sonnenberg A, et al. Gastroenterology, 2007
Etiologie hoge GI bloeding:
Peptische ulcera
40-60%
Slokdarmvarices
10-15%
Erosieve gastritis
8-15%
Oesofagitis
5-15%
Mallory-Weiss
5%
Vasculaire malformatie
5%
Maligniteit
2%
Van Dam J, et al. NEJM, 1999
Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003
Holster I, et al. World J Gastroenterol, 2012
Lage GI bloeding
Jaarlijkse incidentie: 2à4/10,000
Mortaliteit 3-7%
Srygley F, et al. JAMA, 2012
Etiologie lage GI bloeding:
Diverticulair
20-30%
Ischemische colitis
10-20%
Inflammatoire colitis
5-10%
Hemorroidaal
10%
Coloncarcinoma
10%
Colonadenoma (poliep)
3-5%
Vasculaire malformatie
3-5%
Hreinsson J, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013
Acute hoge GI bloeding - RISICOSTRATIFICATIE
Risico-inschatting  verpleegzaal vs. intensieve zorgen?
 timing van endoscopie
 timing van ontslag
SCORESYSTEMEN
✗ ‘Rockall’-score
✗ ‘Glasgow-Blatchford’-score
Rockall T, et al. Gut, 1996
Blatchford O, et al. Lancet, 2000
GEZOND VERSTAND EN ERVARING
✗ leeftijd
✗ vitale parameters
✗ comorbiditeit
✗ etiologie
✗ succes v/d ingestelde behandeling
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
NON-VARICES BLOEDING = PROTON POMP INHIBITIE
doel = inhibitie zuursecretie
start = (zo mogelijk) voor endoscopie
Lau J, et al. NEJM, 2000
Lau J, et al. NEJM, 2007
Sreedharan A, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010
geen efficaciteitsverschil tussen de PPI’s
80mg bolus iv, gevolgd door drip 8mg/u gedurende 72uur
EVENWAARDIG ?? !!
80mg bolus iv, gevolgd door 2x40mg/dag iv
Wang C, et al. Arch Intern Med, 2010
Colle I, et al. Acta Gastroenterol Belg, 2011
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
VARICESBLOEDING = VASOACTIEVE MEDICATIE
doel = splanchnische vasoconstrictie
start = zo snel mogelijk!!!
stopt de bloeding in 75à80% v/d gevallen!!!
duur = 5 dagen (?)
terlipressine (glypressin®)
oplaad: 1à2mg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u
bolus/4u of drip (drip minder nevenw)
nevenw: coronaire & perifere ischemie, ritmestoornissen
somatostatine (somatostatine®)
oplaad: 250μg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u drip
12mg/24u bij actieve bloeding bij endoscopie
Bolus tot 3x herhalen in 1 uur zo blijvend bloeden bij endoscopie
De Franchis R. J Hepatol, 2010
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
Antifibrinolytische medicatie: tranexaminezuur (Exacyl®)
geen indicatie
Gluud L, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012
Antibioticaprofylaxe: enkel bij onderliggende cirrose
exact 7 dagen
amoxiclav of quinolone of 3de generatie cefalosporine
Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010
De Franchis R. J Hepatol, 2010
Nasogastrische lavage: sterk afgeraden
Erythromycine 250mg iv over 5 min (20 min vóór endoscopie):
sterk aangeraden
Frossard J, et al. Gastroenterology, 2002
Coffin B, et al. GI Endoscopy, 2002
Carbonell N, et al. Am J Gastroenterol, 2006
Winstead N, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2007
Endoscopische hemostase – NON-VARICESBLOEDING
Injectietherapie: fysiologisch+/- adrenaline 1:10.000
geen bewijs van extra benefit adrenaline
Thermische coagulatie
(bicap, APC, …)
Mechanische therapie
(hemoclips, ligaturen, hemospray, …)
geen plaats voor injectietherapie alleen
zowiezo combinatietherapie (min. 2)
Lo C, et al. GI Endoscopy, 2006
Vergara M, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007
Acute hoge GI bloeding – TIMING ENDOSCOPIE
NON-VARICES BLOEDING: endoscopie < 24u na presentatie
geen evidentie voor klinische benefit bij endoscopie < 12u
endoscopie in slechte omstandigheden = slechtere outcome
Tsoi K, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009
Chak A, et al. GI Endoscopy, 2001
VARICESBLOEDING: endoscopie ASAP; zeker < 12u na presentatie
Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010
De Franchis R. J Hepatol, 2010
Acute
Endoscopie:
GI bloeding
hemostase
– “RESCUE”
(varices)
therapie
2de poging endoscopie
interventionele radiologie
arteriografie
met
embolisatie
arteriografie: debiet 2ml/min (2E PC/4u)
lange termijn succes 65-70%
‘rescue’ TIPS
Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS):
lange termijn succes 95%
heelkunde
Bedankt voor uw aandacht !

similar documents