Sédation Analgésie Procédurale

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Sédation Analgésie Procédurale
Sédation Analgésie Procédurale
• Pourquoi ?
• Avec quoi ?
• Comment ?
Sédation Analgésie Procédurale
• Pourquoi ?
• Avec quoi ?
• Comment ?
Problématique de la douleur aux urgences
Accueil aux Urgences
Douleur présente dès l’arrivée
Douleur absente lors de l’admission
Procédure, technique
génératrice de douleur
SAP
Prise en charge chirurgicale ou médicale
Définitions
• Sédation + Analgésie modérée à profonde mais brève afin de
rendre possible et supportable des actes douloureux
• La sédation analgésie procédurale (SAP):
– Utilisation de produits analgésiques, anesthésiques et
dissociatifs
– Objectif de traiter la douleur et le stress
– Cadre de procédures pratiquées aux urgences
– Notions d’analgésie, d’anxiolyse voire d’hypnose
• Importance de la préservation des fonctions cardio-respiratoire
– Sécurisation des procédures
• Réalisation de gestes d’analgésie et de sédation par des
médecins non anesthésistes
– Protocolisation des procédures
Indications
• Trois types de situations :
– Nécessité d’une analgésie suffisante pour un acte
• Réduction de luxation
• Pose d’un drain thoracique
– Nécessité d’une anxiolyse suffisante
• Geste ou procédure +/- douloureuse mais absence de
coopération du patient
• Geste anxiogène
– Nécessité d’une immobilité ponctuelle
• Examen radiologique, pose de VVC
Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:312-319
Prise en charge de la douleur chez l’adulte dans des services d’urgences en France en
2010
E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A. Filipovics · A. Ricard-Hibon
Sédation Analgésie Procédurale
• Des définitions existent
• Un besoin est clairement présent
– En terme quantitatif
• nombre de procédures potentiellement douloureuses
– En terme qualitatif
• Intensité de la douleur présente + générée
• Quelle est la place de la SAP dans l’arsenal
thérapeutique ?
• Quelle est la boite à outil SAP ?
Place de la SAP dans l’arsenal thérapeutique
Sédation Analgésie Procédurale
• Pourquoi ?
• Avec quoi ?
• Comment ?
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux
médicaments
- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
La boite à outil de la SAP
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction
une
titration
morphinique IV (accord faible) si :
SAPde= midazolam
Procédures àou
Gestes
Courts
anticipation
de la pas
potentialisation
des
effets
secondaires
Analgésie seule,
de sédation (=
pas
d’anxiolyse)
surveillance
prolongée,
antagonisation
de cespar
deux
AL = OK pour
geste d’exploration,
mainpossible
traumatique
exemple
médicaments
ALR = analgésie +/- longue à s’installer
- Alfentanil possibleDonc
mais intérêt
insuffisamment
limité dedocumenté
l’AL et ALR pour la SAP
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
La boite à outil de la SAP
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux
médicaments
- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
SAP = Morphiniques + Hypnovel
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
Les plus souvent utilisés
Association naturelle mais pas sans risque !!
Analgésique de référence en médecine d’urgence si EVA > 60
Effets cumulatifs !!!
+ Morphine
Association très fréquemment employée mais risque cumulatif important et de
rémanence notamment chez le sujet âgé.
Acad Emerg Med. 2005 Jun;12(6):508-13
Patients receiving ketamine with or without midazolam experienced fewer respiratory
adverse events but more vomiting than the commonly used combination
of midazolam and fentanyl
Risque non négligeable d’autant
plus que le stade ASA est élevé
Évaluation
Monitorage
Protocolisation
La boite à outil de la SAP
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
Analgésiant
surveillance prolongée,
de ces
• Aantagonisation
totalement faitpossible
ses preuves
endeux
pédiatries
médicaments
• De plus en plus indiqué en pré Hospitalier
Sédation
- Alfentanil possible mais insuffisamment
documenté
•
Pourquoi
moins utilisé chez l’adulte en IH ?
Euphorisant
• Si nécessité d’une sédation profonde
pour geste
court :
• Pas de réelle
myorelaxation
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
JL et+al.
(Bounes V.)
ACADEMICavec
EMERGENCY
MEDICINE
2013; 20:178–184
-Ducassé
formation
procédure
pré-établie
structures
de chirurgie
et anesthésie
Effets secondaires du MEOPA
La boite à outil de la SAP
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Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux
Certainement
en première ligne dans les procédures en
médicaments
rapport
avec
lainsuffisamment
traumatologie
- Alfentanil
possible
mais
documenté
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
La boite à outil de la SAP
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux
médicaments
Molécule bien connue en situation de catastrophe et en
- Alfentanil
possiblepré
mais
médecine
H.insuffisamment documenté
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
Quelles place pour la SAP ??
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
La Kétamine
« Veille » drogue analgésique, sédative, amnésiante
Sédation dissociative : le patient est déconnecté des stimuli
extérieurs (isolement sensoriel)
• Préservation de la fonction respiratoire
• Respect de la fonction circulatoire
• Absolument pas myorelaxante
• Effets psychodysleptiques parfois limitant (« bad trip »)
IV Adulte :
- 1 mg/kg en DC (30 à 60 sec);
- 0,5 mg/kg en DR
CI absolues :
-Age < 3 mois
- Psychoses
CI relatives :
Risque de laryngospasme
HTIC, Tumeur cérébrale
ATCD cardiovasculaire
Dysthyroidie, porphyrie, glaucome
Quelques indications pour l’utilisation de la kétamine
Dans quelle indication l’utiliser ?
Situation douloureuse sans besoin d’une myorelaxation :
- peut être pas pour la réduction des luxations
Situation douloureuse avec besoin d’une bonne stabilité respiratoire :
- drainage thoracique par exemple, débridement d’une plaie …
Association à une benzodiazépine :
Plus chez l’enfant, sans doute chez l’adulte. Suggérer un bon souvenir avant l’injection
Dose suffisante injectée lentement
Il existe souvent une dose seuil permettant la dissociation
Les rares effets secondaires respiratoires sont rapportés lors d’IV rapide
Et les nausées ??
Intérêt de l’association au propofol…
Majoritairement des réduction de fractures chez l’adulte
Kétamine 1,5 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM +/- Midazolam 0,03 mg IV
Certaines faiblesses méthodologiques mais le message est là.
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en
Structure d’Urgence
• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie
• Information du patient
• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel
• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles
• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :
- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)
- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :
anticipation de la potentialisation des effets secondaires
surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux
médicaments
- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté
• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :
- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur
- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR
- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie
SAP et Propofol
• Propofol
– Anesthésique général d’action rapide et brève
– Molécule sédative, amnésiante, myorelaxante
– Propriétés anti émétique
– Pas d’effet analgésique
– Pas réellement euphorisante mais souvent de « bon
trip »
– Effet on/off, pas de rémanence
– Molécule dépressive respiratoire et vasodilatatrice
Propofol : ange ou démon ?
Très sédatif
Rapide
Bref
Bon trip
Myorelaxant
Anti émétique
Vasoplégiant
Dépresseur respiratoire
Obstruction des VAS
Baisse du DSC
Bref dangerous !!!
Bref cooool !
Le propofol, c’est un cheval de course, si on n’apprend pas à le maitriser, on se
retrouve un jour ou l’autre par terre !
Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7
Risque Hypotensif majoré
- Patients âgés
- Statut ASA > 2
- Hypovolémie et déshydratation (attention à l’hémorragie)
Astuce: expansion volémique préalable et éphédrine prête
Conduite de l’administration
Praticien indépendant de l’acte !
- comme en anesthésie …
Injection en IVL (ça chauffe dans le bras !)
Posologie de 1 mg/kg, réinjection de 0,5 mg/kg ttes les 3 mins
Action au bout de 30 secondes, résolution 6 minutes après arrêt
Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7
Risque respiratoire
Dépendant du statut clinique du patient : patients agés, obèses …
Dépendant de la posologie et de la vitesse d’administration.
Attention aux associations ++++
Intérêt de la pré oxygénation et de la surveillance de la liberté des VAS
< 5%
Il n’existe pas vraiment de risque de rémanence ou de rebond, lorsque le patient est
conscient et alerte il le reste.
Subdissociative-dose Ketamine versus Fentanyl for Analgesia during Propofol
Procedural Sedation: A Randomized Clinical Trial.
Messenger DW et al.
0,3 mg/kg de kétamine vs 0,15 µg/kg de fentanyl
Kétamine = non dépresseur respiratoire
Propofol for adult procedural sedation in a UK emergency department:
safety profile in 1008 cases. Newstead B et al. BJA Mai 2013.
2006 à 2012 : 1008 cas de sédation procédurale avec propofol
Évaluation des effets adverses selon un relevé standardisé.
Of the 1008 consecutive cases, we identified 11 sentinel (5 cases of hypoxia, 6 of
hypotension), 34 moderate, 25 minor, and 3 minimal risk adverse events. There
were no adverse outcomes
Lee YK et al.
Et l’étomidate ?
1.
Miner JR et al. Ann Emerg Med 2007; 49:15-22
2.
“Propofol and Etomidate Are Safe and Effective for ED Deep Sedation »
“If You Can Administer Either Propofol or Etomidate, Choose Propofol »
3.
Il n’est plus fait allusion à l’étomidate dans la RFE SFAR SFMU de 2010.
Sédation Analgésie Procédurale
• Pourquoi ?
• Avec quoi ?
• Comment ?
La SAP est l’opportunité pour l’urgentiste d’adopter une
démarche sécuritaire
Choix du produits
• Attention aux associations !
– Majoration des effets secondaires
– Respiratoires (morphiniques + BZD)
– Circulatoires (morphiniques + propofol)
• Adapter les qualités pharmacologiques à la situation
–
–
–
–
Patient nauséeux : propofol ?
Patient psychiatrique : pas de kétamine
Réduction de luxation : un myorelaxant SVP
Etc…
Une association intéressante
Kétamine + propofol
• Intérêt
– Potentialisation de la sédation
– Réduction des posologies et donc des effets 2aires
– Combiner les effets
•
•
•
•
Myorelaxant (propofol) vs non pour kétamine
Antiémétique (propofol) vs nausées pour kétamine
Stabilité cardio respiratoire pour kétamine
Amélioration du réveil par le propofol
Shah A et al.
David H et al.
Andolfatto G et al.
Quelques pré requis
Score de Ramsay
Quelques pré requis
Statut ASA
Score ASA
Quelques pré requis
Score de Mallampati
Box d’urgence et SAP
• Préparation du box (à quand une check liste ?)
– Respiratoire
• MHC, ventilateur de transport
• Matériel d’intubation
• Aspiration branchée et effective
– Circulatoire
• Bonne voie veineuse périphérique (sauf MEOPA)
• Soluté de remplissage
• Drogues d’urgence (éphédrine ++)
– Chariot d’urgence (plein et vérifié)
Patient et SAP
• Information du patient
– Patient préalablement analgésié
– Anxiolyse par la parole
– Pensez à quelques choses de « sympa »
• Préparation du patient
– VVP vérifiée
– Patient scopé (ECG, PNI, SpO2)
– Patient pré oxygéné
– Expansion volémique préalable
• (nausée avec propofol – hypotension)
Pré oxygénation
Intérêts :
- Ça nous laisse du temps si soucis !
- Moindre recours à l’Ambu car plus de réserve
- s’intègre dans une philosophie sécuritaire
Deitch K et al.
Capnographie
Krauss B et al. Ann Emerg Med. 2007;50:172-181.
Normal, OK
Hypoventilation, propofol
Bradypnée, morphiniques
Obstruction VAS, libération VAS !
Soto RG et al. Anesth Analg 2004;99:379 –82
• 10 (26%) des 39 patients ont présentés une apnée de plus de
20 secondes
• Toutes ont été détecté par le capno
• Aucun n’avait été détecté cliniquement
• Seul un patient avait désaturé en dessous de 90% = précocité
de l’alarme !!
Deitch K et al.
SpO2 < 93%
• L’anomalie la plus fréquente fut
une baisse de la capnographie de
plus de 10%
• Sans la capnographie, moins de
25% des cliniciens interviennent
et seulement lorsque la
désaturation survient.
• Avec la capnographie, plus d’un
tiers interviennent et ce avant la
désaturation.
Waugh JB et al.
Obligatoire ??
Non pas encore (surtout pour la kétamine)
Avec le développement du diprivan – probablement …
Règles de jeune ?
• En anesthésie
– 2 heures pour les liquides
– 6 heures pour les « solides »
– Anesthésie en urgence = estomac plein =
séquence rapide
• SAP ≠ Anesthésie en urgence
CEE,
Réduction de fracture ouverte
avec menace cutanée ou
neurovasc.
Pneumothorax menaçant
Douleur insupportable …
Réduction de fracture déplacée
Luxation de hanche
Drainage hémothorax traumatique …
Age extrêmes, ASA ≥ 3, Obésité morbide, macroglosie, cou court,
rétrognatisme
Syndrome d’apnée du sommeil, RGO sévère
Occlusion intestinale, Iléus …
En clair, toutes situations où soit la ventilation manuelle sera difficile
soit le risque d’inhalation est important
Règles de jeûne ?
• En anesthésie
– 2 heures pour les liquides
– 6 heures pour les « solides »
– Anesthésie en urgence = estomac plein =
séquence rapide
• SAP ≠ Anesthésie en urgence
• Le risque est faible SSI
– Protocolisation
– Ne pas jouer à l’apprenti sorcier !!
• La Bonne sédation
– Arsenal médicamenteux suffisant
– Connaissance des produits
• Au Bon moment
– Sécuriser le geste
– MAR nécessaire, présent ?
• Au Bon patient

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