3310_G._Psota_-_

Report
…über den Umgang mit
Demenzkranken…
FACHTAGUNG DEMENZ
EISENSTADT
19.10.2013 G.Psota
Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz

Aggression & Agitation –
physisch und verbal

Halluzinationen

Wahnvorstellungen

Verkennungen

Umherwandern

Schlafstörungen
Neue Terminologie, alte Phänomenologie
 Behavioral and Psychological Symptoms of
Dementia (BPSD)
 Definition:
 Ein Begriff zur Beschreibung heterogener
psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und
Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten
unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie
IPA, 1996
Prävalenz BPSD
Gemeinde %
Pflegeheim
%
PH+Priv. %
Präval.insges.
61
90
82
Klinisch signif.
32
80
67
Depressionen
24
44
15
Wahn
19
56
15
Halluzinationen
14
33
7
Antriebsstörung
14
53
24
Aggress./Agitat
.Apathie
24
77
42
27
-
-
Lyketsos 2000
Brodaty 2001
Ballard 2001
Demenz & PH Aufnahme…
( Riedel-Heller S et al.Psychiatr.Praxis 2010)
 Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle
 Verhaltens- und psychische Symptome ganz
besonders starker Prädiktor
 Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster
 Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027
(Neuroepidemiology 2008)
BPSD in der Primärversorgung…
(Wettstein , Ch Med.Forum 2004)
 774 PatientInnen, 56 % PH, 12 % allein
Altersdurchschnitt 81 a
 179 PrimärversorgerInnen





Agitation 60,5 %
Angst 40 %
Repetitives Fragen 29,8 %
Halluzinationen 15,5 %
Physische Aggression 15 %
DEMENZ - SYMPTOME
1. Kognitive Symptome
Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie
2. ADL
3. BPSD
Psychopathologische S.
Verhaltensstörungen
•
•
•
•
•
•
• Aggression, Agitation
• Feindseligkeit
• Vergröberung
• Distanzlosigkeit
• …
Depression,Apathie
Wahn
Verkennungen
Halluzinationen
Angst/Panik
Schlafstörungen
Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes
Verschlechterung
Funktionelle
Autonomie
Kognitive
Funktion
Motorik
Stimmung
Verhalten
Zeit
Gauthier et al, 1996
Feststellung des Demenzschweregrades
Global Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg
• Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit
• Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein
• Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite
• Stadium4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung,
vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, ...
• Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung
zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer
beeinträchtigt, ...
• Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD
• Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome
Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress
Reizbarkeit
Wahn
Dysphorie / Depression
Apathie / Teilnahmslosigkeit
Agitiertheit / Aggression
Halluzination
motorisches Verhalten
* Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 - .
76%
72%
70%
69%
68%
59%
35%
Agitation
 agi|tiert = erregt, unruhig
 Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig,
hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos,
ruhelos, zerfahren;
 (gehoben) regsam, unstet;
 (bildungssprachlich) agil;
 (umgangssprachlich) immer auf dem Sprung,
kribbelig, quirlig, zappelig;
 (norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig;
(landschaftlich) fickerig, wuselig;
 (Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch)

http://www.duden.de/rechtschreibung/
Agitation/Agitiertheit
 Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere =
handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun)
 Motorische Unruhe und Gefühl des Getriebenoder Gehetztseins
 zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen,
Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und
Zittern
 Agitation eher im Sinne von politischer
Werbung oder Hetze
http://www.pflegewiki.de/wiki/Agitiertheit:
Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin 2009
Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004
Definition von Cohen-Mansfield
 Agitation wird definiert als ‚unangebrachte
verbale, vokale oder motorische Aktivitäten,
welche von einem aussenstehenden
Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus
der Verwirrung des Individuums direkt
resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield &
Billig, 1986)
 Agitation resultiert aus einem
Zusammenspiel von Bewohnenden-,
Pflegenden- und Umweltfaktoren (CohenMansfield, 2001).
(aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
 vier Hauptfaktoren
 (a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen,
stossen etc.)
 (b) physisch nicht-aggressives Verhalten
(herumgehen, generelle Unruhe etc.)
 (c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren,
konstant nach Aufmerksamkeit suchen,
Negativismus, wiederholtes Fragen)
 (d) Verstecken und Horten
Die vier Faktoren des CMAI nach
Rabinowitz et al. (2005)
Pittsburgh Agitation Scale (PAS)
 Die PAS (Rosen et al., 1994) quantifiziert den
Schweregrad agitierten Verhaltens.
 Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen:




(1) abnormale stimmliche Äusserungen
(2) motorische Agitiertheit
(3) Aggressivität und
(4) Widerstand gegen Pflege
NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen
12 DOMÄNEN
• Wahnvorstellungen
NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores
• Halluzinationen
max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie
• Agitation / Aggression
• Depression / Dysphorie
• Angst
Belastung des Betreuers
• gehobene Stimmung / Euphorie
keine (0) - extreme (5)
• Apathie / Gleichgültigkeit
• Enthemmung
• Reizbarkeit / Labilität
• motorische Auffälligkeiten
• nächtliches Verhalten
Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad
Häufigkeit:
Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4)
Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3)
• Appetit / Essverhalten
nach Cummings et al., Neurology, 1994
AD
FTD
LBD
VD
Häufigkeit
ca. 60 -70 %
ca. 2- 5 %
ca. 20 %
ca. 15 %
Verlauf
kognitive
Störungen vor
Verhaltens
störungen
Verhalten, dann
spät Kognition
ALZ & EPS
innerhalb einem
jahr
stufenförmig
progredient,
SchlüsselSymptome
Vergesslichkeit,
später BPSD
Wesensveränder
ung
Fluktuation,
Halluzination
neurologische
Ausfälle
SchlüsselMedikation
Antidementiva
(ACHEI,
Memantine)+
BPSD-Med
Antidepressiva+B
PSD-Med
ACHEI
cave: EPS
Insultprophyl.,
Antidementiva +
Antidepressiva
…aus der deutschen Leitlinie
Demenz S 3 Leitlinie
Die Therapie von Demenzerkrankungen
(persönliche Anmerkung : besser
Demenzkranken ) umfasst
pharmakologische und psychosoziale
Interventionen für Betroffene und
Angehörige im Kontext eines
Gesamtbehandlungsplans… und ist
individualisiert zu gestalten…
Leitlinie S 3 Demenz
 Agitation:
 Agitiertes Verhalten und Aggressivität
 Unruhe mit erhöhter Anspannung und
gesteigerte Psychomotorik
 Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z.T.
konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und
körperlicher Art gegenüber anderen auf
Wer sind die Caregiver von
DemenzpatientInnen?
 Ehefrauen ( über 50 %)
 Töchter, Schwiegertöchter




Ehegatten
Söhne, Schwiegersöhne, Enkel
Andere Familienangehörige
Seltenst FreundInnen
Umso mehr bleibt die Botschaft
Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immer
auch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie,
Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien
können sekundärprophylaktisch wirken,
um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust
und
Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren
Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert
sind…
Fortsetzung S3





Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol
Psychose detto
Alle anderen Atypika 0 Evidenz !
Schlaf : Melatonin s.e.
Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin,
Valproat nicht empfohlen
…
S3 finally…
 Im Vergleich schneiden die Bewertungen div.
Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen,
CG Unterstützungs und Edukationsangebote
wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie,
Aktivierungsth., CG Support, …
 ZIEMLICH GUT AB
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Studien
Wissenschaftl.Ev
idenz
Klinische
Empfehlung
Reminiscence Th.
5
3x2b
2x4
D
Validation Th.
3
1x 2b
1x4,1x5
D
11
2x2b
1x3b,7x4,1x5
D
Cognitiv Stimulation
Th.
4
1x 1b
2x2b, 1x4
B
Other Dementia –
Specific Th.
2
2x4
C
Reality Orientation Th.
Kommentar
cognitiv S.
QoL
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Studien
Wissenschaftl.Ev
idenz
Klinische
Empfehlung
Visually complex
enviroments
(grid pattern)
8
7x4,1x5
C
Mirrors
2
1x4,1x5
D
Signposting
3
3x4
D
Staff education in
managing behavioral
problems
9
1x1b
2x2b,6x4
B
Special care dementia
unit
9
4x3,5x4
D
Kommentar
obscure the exit
disruptive behavior
medication
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Non-DementiaSpecific Th.
Studien
Wissenschaftl.Evid
enz
Klinische
Empfehlung
Kommentar
24
(18 KBT)
1x1b
4x2b,4x4,15x5
B
Teri et al. 1994/97
depression
Psychological
Interventions With
Caregivers
19
4x1b
9x2b,5x4,1x5
A
depression
institutionalization
Music Th.
24
5x2b
12x4,7x5
B
Snoezelen Th.
Multisensory
Stimulation
2
2x4
B
Agitation
sleep
disruptive behavior
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Zusammenfassung
Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT)
B
Kognitive Therapie/Training
B
Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen
Fortbildung und Training für professionelle Betreuer
B
Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“
B
A
Einige „ Highlights“ aus der
deutschen Leitlinie Demenz 2009
 BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil
& Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto
Memantine bei AD moderat bis schwer
 Antidepressiva v.a. bei depressiver
Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden
 Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!
Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und
Erzählungen bei Alzheimerpatienten
Ergebnisse der neuen VISTA-Studie
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Studiendesign VISTA-Studie (2007)
 Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32-wöchigen
Behandlung mit Galantamin (16-24 mg/Tag) auf verschiedene
Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis
mittelschwerer Alzheimer-Demenz
 Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer
und Arzt
 Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um
Behandlungserfolg besser bewerten zu können
 VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s
disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art!
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Ergebnisse VISTA-Studie (2007)
 Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen
bei Alzheimerpatienten
0
-10
- 24%
-20
-30
Placebo
Galantamin
-40
-50
-60
- 58%
Reduktion verbaler
Wiederholungen (%)
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al.2006
N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20
Signifikante Verbesserungen
 Agitation
 Aggression
 Apathie
 Appetit
 Wahn
 Based on NPI
ALGORHYTHMUS BPSDTHERAPIE
 ANTIDEMENTIVA
 PSYCHOSOZIALE THERAPIEN
 ANTIDEPRESSIVA
 ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !)
 Benzos
ANTIDEMENTIVA versus
PSYCHOSOZIALE THERAPIEN ?
 Antidementiva sind antiregressiv
 Gute antidementive Therapie macht
psychosoziale Therapien erst möglich
 Detto umgekehrt
 Kein „ entweder/oder“ !!
 Sondern sowohl als auch
 Alles andere ist Rationierung
Erweitertes Achsenmodell
(nach Kalousek & Psota)
1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild
2) Wohnen
3) Tagesstruktur/Inhalt
4) Angehörige
5) Professionelle Helfer
6) Ethische & rechtliche Aspekte
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
und EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !

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