Workshop Angina pectoris (Waid Jan 2014)

Report
Refresherkurs Innere Medizin
15.1. – 16.1.2014
Stadtspital Waid Zürich
WORKSHOP:
Abklärung und Therapie der
koronaren Herzkrankheit
PD Dr. med. David Kurz
Kardiologie
Stadtspital Triemli, Zürich
DJK
Dr. med. Franziska Züst Lanz
FMH Allg Innere Medizin
Praxis am Albisriederplatz, Zürich
Agenda
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DJK
Was ist Angina pectoris?
Welche Abklärungen?
Risikostratifizierung
Wann invasive Abklärung?
Nachsorge nach Revaskularisation (PCI oder ACBP)
Pharmakologische Therapie der AP
Was ist Angina pectoris?
– Retrosternale Oppression
– nur bei (evtl. leichter) Belastung
– verschwindet in Ruhe wieder
– Dauer Minuten (nicht Sekunden)
– +/- Austrahlung
– +/- Nitrosensibel
– Verstärkt nach Nahrung
– Verstärkt bei Kälte
CCS Klassifikation der Angina pectoris
Stadium
CCS 0
Definition
keine Einschränkung der körperlichen Aktivität.
CCS I
Im Alltag keine Angina pectoris.
Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen.
CCS II
Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität.
Angina pectoris beim schnellen Gehen, Bergaufgehen, oder Treppensteigen mit
erhöhter Geschwindigkeit; oder nach Mahlzeiten, bei Kälte oder bei
emotionalem Stress. Angina pectoris nur früh morgens.
CCS III
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität.
Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100m oder nach Treppensteigen
von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit.
CCS IV
Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung (in der Wohnung) oder bereits
in Ruhe.
DJK
Klinische Einteilung von Thoraxschmerzen
Typische Angina:
1. Retrosternaler Druck
• Typischer Charakter
• Dauer Minuten, nicht Sekunden
2. Provoziert durch Anstrengung oder
psychischen Stress
3. Verschwindet in Ruhe oder nach
Nitroglyzerin
Alle 3 Charakterisika sind zutreffend
DJK
Atypische Angina
2 von 3 Charakteristika
Nicht-anginöser Thoraxschmerz
1 oder 0 dieser Charakteristika
Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache von Thoraxschmerzen
in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht:
«Vortestwahrscheinlichkeit»
Nicht-anginöser
Thoraxschmerz
Atypische Angina
Typische Angina
Männer
Frauen
Männer
Frauen
Männer
Frauen
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
13
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
Alter
Zusätzliche Wertschöpfung einer nicht-invasiven Ischämiediagnostik
v.a. im Bereich einer Vortestwahrscheinlichkeit von 25-75%
DJK
Diamond and Forrestier. NEJM 1979; 300:1350
2007 ACC/AHA guidelines stable angina ; JACC 2007; 50:2264
Vortestwahrscheinlichkeit
Morise Score
Morise-Score:
Wahrscheinlichkeit
- hoch: >15Pkt
- mittel: 9-15Pkt
- gering: 0-8Pkt
Morise AP et al. Am Heart J 1999;138:740-745
Fallvignetten: wie weiter?
Fall 1:
• Mann, 61 jährig
• Cholesterin: TC 5.9, LDL 4.2, HDL 1.1. sonst keine Risikofaktoren
• Seit 4 Wochen beim Joggen zu Beginn Angina, verschwindet nach
einer kurzen Pause
• Seit 1 Woche Angina beim Treppensteigen von der Waschküche oder
bei der Arbeit
• Bisher keine Medikamente
DJK
Fallvignetten: wie weiter?
Fall 2:
• Frau, 55 jährig
• Cholesterin: TC 5.2, LDL 3.5, HDL 1.3, früher geraucht (10 py)
• Seit 3 Monate: Typische Angina, mit Dyspnoe NYHA II
• Keine Progression
• Bisher keine Medikamente
DJK
Fallvignetten: wie weiter?
Fall 3:
• Frau, 80 jährig
• Seit 6 Monate: Typische Angina CCS II
• Vor 2 Monaten: Beginn mit Aspirin. Metoprolol. Sorbidilat.
• In der Folge etwas besser, aber immer noch symptomatisch
• Jetzt wieder mehr Beschwerden
DJK
Fallvignetten: wie weiter?
Fall 4:
• Mann 53 jährig
• Immigrant aus Südeuropa, arbeitet im Strassenbau
• Nikotinabusus. TC 5.9, LDL 4.2, HDL 0.9. Blutdruck und Zucker ok.
• Mangelhafte Deutschkenntnisse
• Atypische Thoraxbeschwerden: von wenigen Sek Dauer, zT durch
Körperbewegungen ausgelöst. Auftreten va. bei der Arbeit.
DJK
ESC SCORE
Hier nutzlos!
10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Krankheiten in europäischen
Regionen mit niedrigem kardiovaskulärem Krankheitsrisiko.
DJK
Nicht-invasive Ischämietests
• Erhöhen die diagnostische Treffsicherheit in der
Beurteilung von Thoraxschmerzen
• Erlauben die Erkennung von stummer Ischämie
• Evaluation der Wirksamkeit einer Therapie
• Risikostratifizierung: Ausmass der Ischämie
• Funktionell: Ergometrie
• Funktionell-bildgebend
• Stress-Echo
• Myokardszintigraphie
• Stress-MRI
Nicht-invasive Stess-Tests
Sensitivität und Spezifität
Untersuchung
Sensitivität
Spezifität
Ergometrie
68%
77%
Myokardszintigraphie mit körperl. Belastung
88%
72%
Myokardszintigraphie mit pharmakolog.
Belastung
90%
82%
Stress-Echokardiographie mit körperl.
Belastung
85%
81%
Stress-Echokardiographie mit Dobutamin
81%
79%
Data from Gibbons RJ et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168
Abklärung von Thoraxschmerzen
- Hohe Vortestwahrscheinlichkeit
 prinzipiell keine nichtinvasive Tests ( Koro)
 Gefahr falsch negativer Resultate
- Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit
 weitere nichtinvasive Abklärungen bzw. Risikostratifizierung
- Niedrige Vortestwahrscheinlichkeit
 Keine weiteren Abklärungen
 Gefahr falsch positiver Resultate
Patienten mit stabiler AP:
Erhöhtes Risiko für Mortalität und/oder Infarkt
•
•
•
•
•
DJK
Herzinsuffizienz in der Anamnese, erniedrigter EF
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit
Angina bei geringer Belastung
Dauer der Symptome < 6 Monate
Ausgeprägte Ischämiereaktion in der Ergometrie (>2 mm STSenkung horizontal oder deszendierend, bei normalem Ruhe-EKG)
Umfassende Betreuung der
stabilen Angina pectoris
1.
2.
3.
4.
5.
DJK
Erkennung und Behandlung von Faktoren, welche AP auslösen
oder verschlimmern können (zB. ungenügend kontrollierte
Hypertonie, tachykardes Vorhofflimmern, Anämie, Hyperthyreose)
Behandlung der koronaren Risikofaktoren
Life-Style und andere nicht-pharmakologische Massnahmen
(regelmässige körperliche Aktivität, Noxen ausschalten, «gesunde
Ernährung»)
Pharmakologische Therapie der Angina pectoris
Revaskularisation
Braunwalds Cardiology, 9th Ed 2011
Behandlung der Angina pectoris
PCI
Andreas Grüntzig
1939 - 1985
Revaskularisation
DJK
ACBP
Nachbetreuung nach PCI für stabile AP
• Duale Thc-Hemmung mit Aspirin und Clopidogrel
– Nach beschichtetem Stent (DES): 6 – 12 Monate
– Nach unbeschichtetem Stent (BMS): 1 Monat
– Danach Aspirin (oder Clopidogrel) Monotherapie
– Cave: Neue ADP-Rezeptorblocker (Prasugrel, Ticagrelor) sind
nur nach ACS getestet und zugelassen
• Sekundärprophylaxe: Statin, Hypertoniebehandlung (ACE-Hemmer)
• Kontrolle der Ziele für Risikofaktoren
• Evtl. Erfolgskontrolle mit Ergometrie
DJK
Zu erwartende Komplikationen nach Therapie
einer Koronarstenose mit PTCA und Stent
In-Stent Restenose
Stent Thrombose
Frequenz
5% für DES, 10-15% BMS
1% nach 2 Jahre
Klinische
Konsequenz
Rezidiv-Angina
Selten ACS
-> Re-PCI
STEMI
Mortalität 30-50%
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
Symptomatische Patienten können nicht immer
mit einer Revaskularisation geholfen werden
• Ungeeignete Anatomie
– Fortgeschrittene, diffuse Koronarsklerose
– Peripher gelegene Stenosen, Stenosen in Seitenastbifurkationen
– Erfolglose PCI
• Ungeeigneter Patient
– St.n. ACBP (evtl. mehrfach), keine Venen mehr
– Multiple Komorbiditäten, hohes Operationsrisiko
– Persönlichkeitsstörungen
– schlechter Compliance
• Patienten mit Angina trotz kompletter Revaskularisation
DJK
84jähriger Mann
mit Angina pectoris CCS II
Ein Fall aus der Sprechstunde
84jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II
• Wegen Angina pectoris PCI RIVA 2005, danach beschwerdefrei
• Seit 3 Wochen de novo Angina CCS II
• Bisherige Therapie:
– Aspirin 100mg 1-0-0
– Lisinopril-HCT 20/12,5mg 1/2-0-0
– Atorvastatin 40mg 0-0-1/4
• Therapieausbau mit Bisoprolol 5mg 1/2-0-0 führt zur
Symptomverbesserung, aber weiterhin CCS I-II
• Zuweisung zur invasiven Abklärung
• BD 123/58mmHg, HF 44/min
RCA
LCA
LCA
„Knopflochstenose“
des RCX am Ostium
84jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II
• „Knopflochstenose“ des RCX am Ostium
– Situation der „ungeeigneten Anatomie“
– für eine PCI nur mit gewissem Risiko verbunden (HauptstammIntervention, Gefährdung des grossen RIVA, suboptimales
Ergebnis wahrscheinlich)
– für eine ACBP nicht geeignet (Risiko-Benefit Abwägung)
• Procedere: Bei geringem Leidensdruck Ausbau der antiischämischen Therapie
– Beginn mit Nitrat-Pflaster
– Nitroglyzerin sublingual bei Bedarf (vor Bergaufgehen)
– weitere Therapieausbau je nach Beschwerden im Verlauf
Müssen alle Patienten mit Angina pectoris
angiographiert werden?
TIME Studie
Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly
patients with chronic symptomatic coronary-artery
disease (TIME): a randomised trial
Lancet 2001;358:951
Circulation 2004;110:1213
DJK
TIME-Studie
Upstream of angiography
Strategie-Studie
Was mache ich mit betagten Patienen, die trotz Therapie Angina haben?
• Prospektive randomisierte Studie
• 301 Patienten, mittleres Alter 80y, 45% Frauen
• Im Durchschnitt CCS-Klasse 2.5
Einschluss:
• Alter  75 Jahre
• Angina  CCS II
• Trotz  2 anti-anginöse Med.
DJK
Ausschluss:
• AMI <10 Tage
• Andere Herzerkrankung
• Vor allem Herzinsuffizienz
• Will keine Revaskularisation
• Lebenserwartung <1 Jahr
• Keine Einwilligung
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Protokol
randomized
optimized medical
strategy
invasive strategy
= antianginöse Med 
+ Statin
+ Aspirin
= invasive Abklärung
+ PCI/CABG falls möglich
+ Statin, Aspirin
Endpunkte: @ 6 Monate:
• Symptome
• Quality of life
• MACE: Gesamtmortalität, nicht-tödliche Infarkte, Hospitalisierung für
ACS +/- Revaskularisation
DJK
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Resulate
Invasive Strategy Gruppe
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
153
total group
- 4 cath refused
- 1 died before cath
- 1 cancer no cath
147
PCI
CABG
MED
80
33
34
- 1 stroke
DJK
patients with cath
79
+ 5 no cath
+ 3 revascularisation refused
+ 1 stroke
- 3 refused
30
treatment decision
43
treatment performed
TIME:
Schweregrad der Angina und
Anzahl anti-anginöser Therapien @ 6 Mt
Ca. ein Drittel der Patienten in der Gruppe „medical strategy“ wurden
wegen nicht-beherrschbaren Symptome in den ersten 6 Monaten
angiographiert und revaskularisiert („Crossover“)
Zunahme
CCS
Klasse
1
Antianginöse
Medikamente
(units) 0
invasive (n=153)
opt.medical (n=148)
opt.medical
-1
no revasc.
(n=93)
*
*
-2
*
*
*Changes from baseline within groups <.0001 !
-3
Abnahme
DJK
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Endpunkte @ 6 Mt
MACE: Death, MI, ACS±Revasc
DJK
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Endpunkte nach 4 Jahre
DJK
Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213
Lehren aus der TIME Studie - 1
• Die koronare Revaskularisation ist eine ausgezeichnete
symptomatische Therapie für Angina pectoris
– Weniger Angina pectoris
– Bessere Lebensqualität
– Weniger Medikamente
• Die initiale Strategie hatte keinen Einfluss auf das Überleben
• Eine initial konservative Strategie mit späterem «Umsteigen» zur
invasiven Abklärung hat die Patienten nicht gefährdet
• Umgekehrt hatte auch die primäre invasive Abklärung keine
Gefährdung zur Folge, trotz erhöhtem Risiko in dieser Alterskategorie
DJK
Lehren aus der TIME Studie - 2
• Konsequenzen der invasiven Abklärung in dieser Alterskategorie:
– Ca. 70% konnten revaskularisiert werden
• 50% mittels PCI
• 20% mittels ACBP
– Ca. 15% hatten einen Befund, der für keine Art der
Revaskularisation geeignet war
– Ca. 15% (fast nur Frauen) hatten – trotz typischer Angina – keine
relevante Koronarstenose
DJK
COURAGE Trial (PCI vs med. Therapie)
- 2287 Pat mit stabiler KHK (CCS I-III)
- PCI+OMT vs OMT
- Einschlusskriterien
 Nachweis einer Ischämie, ≥70%ige Stenose in ≥ 1Gefäss
- Ausschlusskriterien
 AP CCS IV, ≥50% HS-Stenose, EF<30%, ausgeprägte STStrecken↓
oder Blutdruckabfall bei geringer Belastung, perkutan nicht
behandelbare Koronarläsion
- prim. Endpunkte: Gesamtmortalität, nichttödlicher MI
- sek. Endpunkte: Mortalität, MI, Stroke
Boden et al. NEJM 2007; 356:1503
COURAGE Trial (PCI vs med. Therapie)
- nach 4.6 Jahren
 kein signifikanter Unterschied in sämtlichen Endpunkten
- CAVE: 33% der Pat in der med. Therapie Gruppe wurden im Verlauf
revaskularisiert
Boden et al. NEJM 2007; 356:1503
Zusammenfassend
•
•
•
•
grundlegend ist ein gute Anamnese / klinische Beurteilung
gezielter Einsatz nichtinvasiver Tests
primärer Versuch einer anti-anginösen Therapie erlaubt
Prädiktoren erlauben Identifikation von Risikopatienten
(prognostische Indikation)
• Bei der invasiven Abklärung geht es nicht nur um prognostische
Überlegungen sondern auch um die Verbesserung der Lebensqualität
 PCI ist in erster Linie eine symptomatische Therapie!
 in den durchgeführten Studien wurden 30-40% der
konservativ behandelten Patienten im Verlauf
revaskularisiert!!!
All dies gilt nicht für das
akute Koronarsyndrom!
• Angina pectoris in Ruhe
• Dynamische EKG-Veränderungen in Ruhe
• Erhöhte myokardiale Marker
• Diese Patienten gehören auf einer Notfallstation
• Sehr hohen Stellenwert der invasiven Abklärung /
Revaskularisation
• Besonders bei betagten Patienen
DJK
Pharmakologische Therapie der Angina pectoris
DJK
Basistherapie («Sekundärprophylaxe»)
• Lifestyle management: Nikotin stopp, körperliche Aktivität, gesunde
Ernährung
• Aspirin (oder Clopidogrel)
• Statin
• Bei Hypertonie, nach MI, erniedrigtem EF, oder sonst erhöhtem
Risiko: ACE-hemmer
Traditionelle Anti-Anginosa
• Betablocker
First-line Anti-Anginosa
• Calciumantagonisten
• Nitroglyzerin, Nitrate
Neuere Anti-Anginosa
• Nicorandil
• Ivabradine
• Ranolazine
Differenzierter Einsatz von Betablocker oder
Kalziumantagonisten als Anti-Anginosum
Klinische Situation
Empfohlene Therapie
Rhythmusstörungen
Sinusbradykardie
Nifedipin, Amlodipin
Sinustachykardie (nicht bei dekompensierter
Herzinsuffizienz)
Betablocker
Supraventricular Tachykardie
Betablocker (Verapamil)
AV-Block
Nifedipin oder Amlodipin
Tachykardes Vorhofflimmern
Verapamil oder Betablocker
Ventrikuläre Arrhythmien
Betablocker
Linksventrikuläre Dysfunktion
Herzinsuffizienz
Betablocker
Komorbiditäten
DJK
Arterielle Hypertonie
Betablocker oder Calciumantagonist
Kopfschmerzsyndrom
Betablocker (Verapamil oder Diltiazem)
COPD mit Bronchospasmus oder Asthma
Calciumantagonist
Hyperthyroidismus
Betablocker
Raynaud Syndrom
Nifedipin oder Amlodipin
Claudicatio, PAVK
Calciumantagonist
Schwergradige Depression
Calciumantagonist
Traditionelle antianginöse Medikamente:
Effekte im Kreislauf
O2 Supply
Drug class
Coronary
blood flow
O2 Demand
Heart
rate
Arterial
pressure
Venous
return
Myocardial
contractility
β-blockers
*
DHP CCBs
Non-DHP CCBs
Long-acting nitrates
/
Ranolazin
CCB = calcium channel blocker
DHP = dihydropyridine
*Ausser amlodipine
DJK
Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s
The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed.
Neuere Anti-anginöse Therapien
• Nicorandil
• Ivabradine
• Ranolazine
DJK
Nicorandil:
Preconditioning und Nitratwirkung
Nicorandil hat anti-anginöse Effekte, die mit Betablocker,
Ca-Antagonisten oder Depotnitraten vergleichbar sind.
Aktivierung von ATP-sensitive K+ Kanäle:
• Ischämisches Preconditioning
• Vasodilatation der koronaren Arteriolen
N
O
HN
O NO2
Nitrat-assoziierte Wirkung:
• Vasodilatation der epikardialen Koronarien
• Vorlastsenkung
DJK
IONA: Reduktion des I° Endpunktes
1° EP: CV Tod, nicht-tödlicher MI, Hospitalisierung wegen Thoraxschmerzen
Proportion event-free
1.0
0.9
Nicorandil
RRR 17%
HR 0.83 (0.72–0.97)
P = 0.014
0.8
Placebo
n=5126
mean FU 1.6y
0.7
0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Follow-up (years)
DJK
IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-75.
Ranolazin:
Inhibition des späten Na+ Stromes
Myocardial ischemia
 Late INa
Ranolazine
Na+ Overload
Ca2+ Overload
Mechanical dysfunction
 LV diastolic tension
 Contractility
Electrical dysfunction
Arrhythmias
Ranolazin verhindert nicht die Ischämie,
sondern modifziert die ischämische Schwelle des Myokards
DJK
Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl A):A10-13.
Ranolazin
Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen:
• Ranolazin, zusätzlich zu einer Basis-Antianginöse Therapie
– Verbessert die Leistungsfähigkeit und die Zeit bis zum Auftreten von
Angina
– Vermindert die Frequenz von Angina und den Nitroglyzerinverbrauch
• Kein Effekt auf Blutdruck oder Herzfrequenz (in Ruhe wie unter
Belastung
• Kann eingesetzt werden bei Patienten, die unter konventioneller antianginöser Therapie symptomatisch bleiben
Start mit 375 mg 2x täglich, kann stufenweise bis 2x 750mg titriert werden
DJK
Chaitman BR et al. JAMA. 2004;291:309-16.
Ivabradin:
Isolierte Inhibition des Sinusknotens
Control
Ivabradine 0.3 µM
•
If ist ein einwärtsgerichteter Na+/K+
Strom, der die Schrittmacherzellen
des Sinusknoten aktivieriert
•
Ivabradine
40
20
0
–20
–40
–60
Potential (mV)
DJK
0.5
Time
(seconds)
– Blockiert selektiv If
– Reduziert die Herzfrequenz,
indem die
Anstieggeschwindigkeit der
diastolischen Depolarisation
verlangsamt wird
DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.
Ivabradin in stabiler Angina pectoris
Ivabradin
• Reduziert die Herzfrequenz direkt im Sinusknoten, ohne Einfluss auf
Inotropie
• Vermindert die HF unter maximaler Belastung
Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen:
• Verlängert die Belastungszeit bis zum Auftreten von Angina (vs.
Placebo)
• Ist mit Atenolol vergleichbar in Bezug auf
– Zeit bis zur Ischämiereaktion (ST-Senkung)
– Maximale Leistungsfähigkeit
• Ist eine wirksame und sichere Alternative in Patienten mit AP, die
Betablocker nicht tolerieren können
• Häufige NW (15%): lichtbedingte visuelle Phänomene, meist passager
Start mit 5mg 2x täglich. Kann bis 2x 7.5mg gesteigert werden.
DJK
Take-home messages
• Für stabile Angina ist die Revaskularisation die beste symptomatische
Therapie.
• Patienten mit stabiler AP werden in der Regel durch einen primär
medikamentösen Therapieversuch der Angina pectoris nicht gefährdet.
• Prädiktoren erlauben Identifikation von Risikopatienten (prognostische
Indikation)
• PCI ist primär eine symptomatische Therapie
• Es gibt symptomatische Patienten, die nicht revaskularisiert werden
können
• Pharmakologische first-line Therapie der Angina pectoris:
– Betablocker, Kalziumantagonisten, Nitrate
• Second-line Therapien: Nicorandil, Ranolazin, Ivabradin
• Bei allen Koronarpatienten: immer auch an Sekundärprophylaxe und
Lifestylemodifikationen denken
DJK

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