Sirds kanalopatijas (Mārtiņš Purenkovs)

Report
SIRDS KANALOPĀTIJAS
(PRIMĀRAS SIRDS
ELEKTRISKAS SASLIMŠANAS).
Mārtiņš Purenkovs
MF VI kurss
Sirds jonu kanāli.
• Kanālus nosauc tā jona vārdā, kuru visvairāk tas laiž cauri;
• Nozīmīgākie ir K, Na, Ca, Cl kanāli;
• Visi kanāli nav selektīvi tikai vienam jonam, tie laiž cauri arī citus
jonus, piemēram, Ca jonu atkarīgie kanāliem
permeabilitāte(P(K)/P(Ca)) ir 1:3000 un tie ir necaurlaidīgi anjoniem;
• Jonu kustība, virziens passīvi cauri atvērtam jonu kanālam pie
jebkura transmembrānas potenciāla tiek kontrolēta ar atgriezenisko
šī jona potenciālu un jonu koncentrāciju abpus membrānai, un to
virzības ātrums ir lielāks tad, ja tie pārvietojas no augstākas
koncentrācijas uz zemāku;
• Visi jonu kanāli sastāv no poru formējošām alfa subvienībām un
papildus – beta, delta, gamma. Šo molekulu savstarpējās attiecības
un uzbūve nodrošina dažādu jonu caurlaidību. Tāpat kā izmaiņas
noved pie dažādām sirds saslimšanām un var būt par pamatu
aritmiju attīstībai.
• Jonu kanāliem nav sliekšņa potenciāla, pie kura tie visi atveras un
līdzīgi tāpat aizveras, šis process ir pakāpenisks. Pēc pilnīgas
aktivācijas tie atjaunojas un paliek inaktivēti, pēc kuras var atkal
aktivizēties pie attiecīgiem potenciāliem. Katram kanālam ir savs
atjaunošanās laiks.
.
Grant A O Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:185-194
Copyright © American Heart Association
Nātrija kanāli.
• Nav1.5 (sirdī), Nav1.1, Nav 1.3, Nav 1.6;
• To alfa subvienība sastāv no 4 homologiem
domēniem, katrs no kuriem satur 6
transmembranozus reģionus, kas veido
caurlaidīgu poru. Allfa subvienība savienojas
ar vienu vai divām beta subvienību, tai ir
nozīme kanāla nostiprināšanai šūnas
membrānā;
• Šie kanāli izvietoti kambaru, priekškambaru
un Purkinjē šķiedru kardiomiocītos, lai arī
nelielielā daudzuma arī AVM un SAM šūnās;
• Šie kanāli ātri aktivējas un ir galvenie
atbildīgie par DP 0 fāzi, tiem ir īss
atjaunošanās un inaktivācijas periods. Tie
aktivējas pie – 55 mV, un arī potenciālatkarīgi
aizveras, taču aptuveni 1% no kanāliem var
būt atvērti arī darbības potenciāla 2. fāzē,
kāpēc tā var pagarināties, darbojoties pretēji
K kanāliem;
• Na kanāli sirdī nav jutīgi pret tetradoksīnu,
kanāla blokatoru, kas tos bloķē muskuļu un
nervu šūnās.
Kalcija potenciālatkarīgie kanāli.
• Kalcija kanāli ir atbildīgi par uzbudinājuma un
muskuļu kontrakcijas apvienošanu;
• Augstas voltāžas aktivētie kanāli atveras pie
-20mV un inaktivējas vairāku desmitu
milisekunžu laikā. Ir L, N, P ,Q un R tipa, sirdī
atrodas L tipa kanāli, kas ir difūzi vienādi
izvietoti sirds muskulī, taču atšķiras no skeleta
un nervu audu kanāliem. Tie atveras lēnām
depolarizācijas 0 fāzē un tajā tiem nav liela
ietekme, taču tie nodrošina 2. fāzi, kā arī
intracelulārā Ca atbrīvošanu, kam nozīmē
šūnas kontrakcijā; pēc tam potenciāla un Ca
jonu ietekmē strauji inaktivējas. Piedalās SA
un AV mezgla šūnu depolarizācijā, kur tiem ir
lielākā ietekme. Bloķē nedihidropirimidīni –
verapamils un diltiazems.
• Zemas voltāžas aktivētie kanāli atveras jau pie
-50mV, tie gan ātri aktivējas, gan inaktivējas. T
tipa kalcija kanāli normāli pieauguša cilvēka
miokardā nav atrodami, ir pierādīts, ka tie
atrodami citu zīdītāju hipertrofētā miokardā.
Šie kanāli mazāk piedalās uzbudinājuma un
kalcija kontrakcijas nodrošināšanā, tiem varētu
būt lielāka nozīme SA un AV mezgla
automātisma nodrošināšanā.
Kālija kanāli.
• Iedala divu veidu kāliju kanālos:
• Ito – pārejošies uz ārpusi vērstie
kālija kanāli. Tie ātri aktivizējas un
inaktivizējas pie membrānu
potenciāliem, kas pozitīvāki par -30
mV, un nosaka DP 1. fāzi. Ir 2
veidu Ito/f , Ito/s .
• Ik – ilgstoši darbojošies voltāžas
atkarīgie kālija kanāli. Visi kanāli
aktivizējas pie vienāda membrānas
potenciāla, taču atšķiras pēc
kinētikas un izvietojuma sirdī, un
nodrošina depolarizācijas 3. fāzi.
To veidi ir ļoti daudz.
• IKAch, IKATP, IK1 – ir uz āru vērsti kanāli,
kas kālija jonu plūsmu ārā no
šūnas bremzē, taču ne pilnībā DP
1 un 2 fāzē, atbild par membrānas
hiperpolarizāciju parasimpatisku
stimulu rezultātā 4 DP fāzē.
Pārejošais Ito kālija kanāls.
Nerbonne J M , and Kass R S Physiol Rev 2005;85:1205-1253
Normāla darbības potenciāla šūnu membrānas jonu kanāli.
Grant A O Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:185-194
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Darbības potenciāla formas un atbilstoši darbojošies jonu kanāli pieaugušajiem sirds kreisajā
kambarī un priekškambaros.
Nerbonne J M , and Kass R S Physiol Rev 2005;85:12051253
©2005 by American Physiological Society
Elektriskā aktivitāte miokardā.
Nerbonne J M , and Kass R S Physiol Rev 2005;85:12051253
©2005 by American Physiological Society
Sirds kanalopātijas.
• Ģenētiskas sirds saslimšanas, kuras raksturo izmainīta
sirds uzbudinātība un nav strukturālas sirds slimības
(iedzimtas aritmogēnas sirds slimības, primāras
elektriskas slimības).
• Pēkšņa kardiāla nāve Austrālijā jaunākiem par 36 gadiem
(Doolan et al. 2004).
Gēni, kas saistīti ar iedzimtām aritmogēnām sirds slimībām, sakārtoti pēc kanāliem un to
funkcijā.
Napolitano C et al. Circulation. 2012;125:2027-2034
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Pagarināta QT sindroms.
• Iedzimta slimību grupa, kas raksturojas pagarinātu QT
intervālu un izmainītu T vilni elektrokardiogrammā.
• 1:10 000
• QTc:
• Bazetta formula = QT / √ (RR interval);
• Friderika formula =QT / (RR)0.33.
• QTc > 480 msec, > 440 msec (vīriešiem), > 460 msec
•
•
•
•
(sievietēm).
Pagarinās darbības potenciāls sakarā ar izmainīt jonu
kanālu darbību.
12 pagarināta QT sindromi (LQT1, 2...).
75 - 90% gadījumu LQT1, LQT2, LQT3.
20 – 25 % gadījumu nav atrodama mutācija.
LQT1.
• Mutācija KCNQ1 gēnā, kas
•
•
•
•
kodē Iks kālija kanālu alfa
subvienību.
Ir traucēta kālija jonu
izplūšana no šūnas, kāpēc
pieaug darbības potenciāla
3. fāze.
Ir specifiski jutīgs pret
kateholamīniem, kāpēc
slodzes gadījumā nesaīsinās
QT, ir paaugstināta risks
pēkšņai kardiālai nāvei, it
sevišķi peldēšanas
gadījumā.
EKG ir augsti T viļņi.
Terapijā ļoti efektīgi ir beta
blokatori.
Cartoon depicting the KvLQT1 (Kv7.1) channel protein encoded
by the KCNQ1 gene and responsible for LQT1. Numbers
represent amino acid residues involved in LQT1 mutations. At
the same position, 1 or more different mutations may occur. Cloop mutations are highlighted (blue background). Overall,
cytoplasmic loop mutations represent 54 of 357 mutations
(15.1%) and 34 of 238 codons involved in LQT1 mutations
(14.2%). Transmembrane segment numbers (S1–S6) are
reported at the top. Data are from http://www.fsm.it/cardmoc.
LQT 2.
• Mutācija KCNH2 gēnā,
kāpēc izmainīta Ikr kālija
kanālu alfa subvienības
funkcija;
• Pagarinās darbības
potenciāla 3. fāze.
• EKG ir zemi bifāziski T
viļņi.
• Kā trigers var būt skaņa
vai pēcdzemdību periods.
Trafficking-defective LQT2 mutations in the HERG channel. A schematic
cartoon representing a single HERG channel α-subunit shows the structural
domains including 6 transmembrane helices (S1–S6). The cylinders represent
putative α helices. The outer pore region between the S5–S6 helices contains
complex glycosylation (N) and selectivity filter (G-F-G) sites. The C-terminus
contains a cyclic nucleotide-binding domain (black) and a putative ER
retention signal (R-G-R) that can regulate the surface expression of HERG
channel protein. Reported trafficking-defective LQT2 mutations (amino acids
identified in red) occur throughout much of the HERG channel protein.
LQT 3.
• Mutācija SCN5A gēnā,
kas kodē INa nātrija kanālu
alfa subvienību (Nav1.5),
kāpēc ir palielināta to
aktivitāte, tie netiek
inaktivēti, kāpēc pagarinās
darbības potenciāls.
• EKG ir šaurs un zems T
vilnis pēc gara
izoelektriska segmenta.
• Aritmiski notikumi
raksturīgi miegā vai miera
stāvoklī.
Pagarināts QT sindroms EKG. LQT1 ir plats T vilnis, LQT2 ir saplacināts, asimetrisks T vilnis,
LQT3 ir garš izoelektrisks segments, pēc kura seko normāls simetrisks T vilnis.
Modi S , and Krahn A D Circulation. 2011;123:2994-3008
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Morita H, Wu J, Zipes DP. The QT syndromes:
long and short. Lancet. 2008;372(9640):750-763
Klīniskā aina.
• EKG raksturīgās izmaiņas – pagarināts QT (var būt arī
nepilnīga penetrance, kuras gadījumā QTc garums var būt
pelēkajā zonā (420 – 460 ms), izmainīts T vilnis).
• Sinkope, ko izraisījusi polimorfa vetrikulāra tahikardija
(torsades de pointes), kas var pāriet ventrikulārā fibrilācijā
un izraisīt pēkšņu nāvi veicinošo faktoru ietekmē atkarībā
no sindroma veida.
• Vidējais simptomu attīstības vecums 12 gadi.
• Prognozi nosaka vecums, QTc garums (>500 ms 5 kārtīgi
pieaug kardiālas nāves risks), sieviešu dzimums
(pēcdzemdību periods).
Diagnostika.
• Jānosaka kālija, magnija līmenis asinīs, vairogdziedzera
funkcija, citas repolarizācijas izmaiņas nosakoši faktori,
medikamenti.
• EKG.
• Farmakoloģiski provokācijas testi ar epinefrīnu un
izoprotenerolu.
• Ģenētiskie testi.
Ārstēšana.
• Beta blokatori: nadolols, metoprolols, propranolols,
•
•
•
•
•
atenolols. Laba efektivitāte LQT1 gadījumā.
LQT3 gadījumā mexiletin (nātrija kanālu blokators).
Kardiostimulators un kardioverteris – defibrilators.
Simpātiskā sirds denervācija (kreisās puses
cervikotorokāla stellectomija).
Dzīvesveida maiņa, lai mazinātu veicinošos faktorus, kas
provocē aritmiju.
Nedrīkst lietot medikamentus, kas pagarina QT inetvālu.
Jāizvairās no hipokaliēmiju provocējošiem stāvokļiem
(diareja u.c.).
QT intervālu pagarinošie medikamenti.
• Astmas preparāti, adrenalīnu kā lokālo anestētiķi;
• Hipokaliēmiju veicinošie medikamenti (indapamīds,
•
•
•
•
•
•
diareju un vemšanu veicinoši līdzekļi, epleronons);
Psihotropie līdzekļi (haloperidols u.c.);
Pretsēnīšu preparāti (ketokanozols, flukanazols,
itrakonazols);
Cisaprīds (GERS ārstēšanā);
Antiaritmiķi ( Kvinidīns, Prokaīnamīds, Dizopiramīds,
Sotalols, Probukols, Dofetilīds, Ibutilīds).
Antibiotikas (eritromicīns, biseptols);
Antihistamīna preparāti (terfenadīns, astemizols,
difenhidramīns).
Saīsināta QT sindroms.
• Iedzimta sirds jonopātija, kas raksturojas ar saīsinātu QT intervālu un
•
•
•
•
•
paaugstinātu risku attīstīties ātriju un kambaru fibrilācijai. Diagnoze pamatojas uz
simptomu, ģimenes anamnēzes un 12 novadījumu EKG pieraksta datiem.
5 sindroma varianti.
Autosomāli dominanta saslimšana.
Nezināma prevelence.
QTc < 340 ms (QT < 320 ms).
Klīniskā aina:
• Pēkšņa kardiāla nāve 28 % gadījumu ir pirmā klīniskā pazīme vidēji 30 gadu vecumā;
• Sinkope 24 % gadījumos, kuru izraisījusi Ventrikulāra fibrilācija;
• Agrīna priekškambaru mirgošana 80% pacientu.
• Sekundāri iemesli: hipertermija, hiperkaliēmija, hiperkalcēmija, acidoze.
• Diagnostika: ģimenes anamnēze, klīnika, EKG (īss QT intervāls, nav ST
segmenta, izmainīts T vilnis), elektrofizioloģiska izmeklēšana (VF ierosināšana),
ģenētiska testēšana.
• Ārstēšna:
• Kardioverteris – defibrilators (ir jābūt uzstādītam, lai nebūtu pastiprināta jutība pret T vilni);
• Medikamentoza terpaija (zināma tikai SQT1) – Kvinidīns, Dizopiramīds, Propafenons (ĀF
profilaksei).
From: The Short QT Syndrome: Proposed Diagnostic Criteria
J Am Coll Cardiol. 2011;57(7):802-812. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.048
Figure Legend:
Saīsināta QT intervāla cellulārais mehānisms
Papildus kālija kanālu funkcijas pastiprināšanās mutācijas rezultātā pastiprināti kālija joni atstāj šūnu, paātrinot repolarizāciju un
samazinot darbības potenciāla garumu. Papildus celulārie mehānismi, kas nav saistīti ar kālija kanāliem vēl ir jāpēta. Illustration
designed by authors with the assistance of Craig Skaggs. PVC =kambaru ekstrasistolija; VF = kambaru fibrilācija.
Date of download:
1/12/2014
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
• Slimības pamatā ir kālija kanālu hiperfunkcija vai
kalcija kanālu hipofunkcija, kāpēc saīsinās
depolarizācijas laiks, efektīvais refraktārais periods.
Moreno-Reviriego S, Merino J, Short QT Syndrome 2010
Moreno-Reviriego S, Merino J, Short QT Syndrome 2010
Kateholamīnu polimorfventrikulārā
tahikardija.
• Saslimšana, kas raksturojas ar intracelulāriem kalcija transporta
traucējumiem, kas adrenerģisku stimulu rezutātā var izaraisīt
divvirzienu (bidirectional) vai polimorfu ventrikulāru tahikardiju.
Patoģenēze.
• Slimības pamatā ir mutācija RyR2 (95 – 97% gadījumu) vai CASQ2,
•
•
•
•
•
•
atsevišķos gadījumos iespējams KCNJ2, kas ir saistīts ar LQT7
(Andersena sindromu) vai mutāciju anikrīna B gēnā.
Rianodīns – jonu kanāls sarkoplazmatiskajā tīklā, caur kuru kalcija joni
nonāk kardiomiocītu citoplazmā un nosaka to kontrakciju.
Kalsekvestrīns – kalcija saistošs proteīns, kas saista kalciju
sarkoplazmatiskajā tīklā un nosaka brīvā kalcija daudzumu tajā, kā arī
piesaistoties rianodīnam (junktīnu un triadīnu), nosaka kalcija transportu
caur to.
Mutāciju rezultātā vienā no molekulām izmainās funkcija (-as), kas
nosaka pastiprinātu kalcijas atbrīvošanu no sarkplazmatiskā tīkla.
Kateholamīnu ietekmē ar proteīnkināzes A, kalmodulīna kināzes
starpniecību notiek kalcijas atbrīvošanu nosakošo molekulu funkcijas
pastiprināšanās, kāpēc kalcija koncentrācija ir daudz augstāka nekā
nepieciešams.
Pieaugot potenciālam citoplazmā 2 kalcija joni tiek apmainīti ar 3 nātrija,
kāpēc pieaug potenciāls un depolarizējas priekšlaicīgi kardiomiocīts.
Beigu rezultātā attīstās - delayed afterdepolarization (DAD), kas izraisa
trigera aktivitāti un attīstās ventrikulāra tahikardija.
From: Heart Failure
JCHF. 2013;1(1):1-20. doi:10.1016/j.jchf.2012.10.002
Figure Legend:
Kalcija plūsma miokardā.
Kalcija joni iekļūst miokardā caur L-tipa kalcija kanāliem (L), kuri veicina kalcija atbrīvošanu no sarkoplazmatiskā tīkla, lai ierosinātu
miokarda kontarkciju. Kalcijs atstāj šūnu caur Na+/Ca2+ apmaiņas kanālu. RyR = rianodīna receptori (Ca2+ atbrīvojošie kanāli);
SERCA = sarkoplazmatiskā tīkla ATP atkarīgai pumpis, kas atgriež kalciju atpakaļ sarkoplazmatiskajā tīklā.
Date of download:
12/30/2013
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
Agrīna pēcdepolarizācija.
• Klīniskā aina:
• Prevelence 1:10 000.
• Vidējais simptomu attīstības vecums ir 12 gadi.
• Sinkope, pēkšņa kardiāla nāve.
• Simptomu attīstība ir saistīta ar fizisku aktivitāti, un līdzīgi aprakstīti
nāves gadījumi peldēšanas laikā neskaidru apstākļu rezultātā kā
pie LQT1.
• Simptomātiski līdz 75 – 80% slimnieku līdz 40 gadu vecumam.
• Diagnostika:
• Elektrokardiogramma miera stāvoklī ir normāla, taču slodzes testu
laikā vai pēc kateholamīnu infūzijas attīstās aritmija vidēji pie 90 –
110 reizēm/minūtē kā nepastāvīga VT vai ekstrasistolija, turpinot
attiecīgo testu progresē VT, kuras rezultātā var parādīties
raksturīgā divvirzienu (bidirectional) kambaru tahikardija.
Ārstēšana.
• Beta blokatori (nadolols, propranolols, metoprolols?) –
•
•
•
•
•
kontrolējot devas efektu, t.i., jāsasniedz tāda deva, lai
būtu pēc iespējas mazāk aritmisku notikumu, kāpēc
regulāri jāveic holtera monitorēšana, slodzes testi
terapijas laikā. Lietojami arī akūtu notikumu gadījumā.
Iespējams flekainīds, propafenons, verapamils,
amiodorons.
Kreisā sirds puses simpātiska denervācija;
Kardioverteris – defibrilators (rekomendēts arī pie labas
medikamentozas terapijas).
Ierobežota fiziskā aktivitāte.
Akūti – jāizvairās no kateholamīniem, indicēti beta
blokatori.
Aritmisku notikumi KPVT gadījumā.
van der Werf C et al. Europace 2012;14:175-183
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2011. For permissions please email: [email protected]
Gandrīz letālu notikumu līkne (sudden cardiac arest).
van der Werf C et al. Europace 2012;14:175-183
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2011. For permissions please email: [email protected]
Fatālu notikumu līkne (pēkšņa kardiāla nāve).
van der Werf C et al. Europace 2012;14:175-183
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2011. For permissions please email: [email protected]
Brugada sindroms.
• Brugada sindromu raksturo
īpašas EKG pārmaiņas – ST
– segmenta elevācija V1 –
V3 novadījumos un nepilna
vai pilna labās kājiņas
blokāde bez pazīmēm, kas
liecina par miokarda išēmiju.
Sinkope un pēkšņa kardiāla
nāve ir tipiski šīs slimības
simptomi.
• Prevelence Eiropā ir 1 – 5/10
000, Dienvidaustrumāzijā
12/10 000.
• Vidēji 80% gadījumu slimo
vīrieši un simptomi parādās
vidēji 40 gadu vecumā.
Patoģenēze.
Sindroms
Gēns
Molekula
Funkcija
BrS1 ( mutācija
pierādās 10 –
30 %
gadījumu)
SCN5A
Na kanālu alfa
subvienība
Samazināta Na
kanālu f-ja.
BrS2
GPD1- L
Glicerola – 6 –
fosfāta
dehidrogenāze
Samazināta Na
kanālu f-ja.
BrS3
CACNA1c
L – tipa Ca
kanālu alfa
subvienība
Samazināta Ca
kanālu f- ja.
BrS4
CACNB2
L – tipa Ca
kanālu beta
subvienība
Samazināta Ca
kanālu f- ja
BrS5
SCN1B
Na kanālu beta
subvienība
Samazināta Na
kanālu f-ja.
BrS6
KCNE3
Pārejošie K
kanāli (Ito)
Palielināta K
kanālu funkcija
BrS7
SCN3B
Na kanālu beta
subvienība
Samazināta Na
kanālu f-ja.
• Na kanālu funkcijas traucējumi samazina tā plūsmu 0 un
•
•
•
•
1 DP fāzē, un šīs pārmaiņas dažādi skar labā kambara
endokardu un epikardu.
Iemesls varētu būt, ka pārejošie kālija kanāli vairāk
izvietoti epikardā nekā endokardā, kāpēc Na kanālu
funkcijas traucējumu dēļ ir izteiktāks transmurālais
gradients, ko var novērot EKG.
EKG pārmaiņas ir atkarīgas no depolarizācijas izmaiņām,
kas nosaka to, vai būs normāls T vilnis vai negatīvs
attiecīgajos novadījumos, izmainot arī ST segmentu.
Tas nosaka 3 veidu EKG iespējamās pārmaiņas Brugada
sindroma gadījumā.
Transmurālā gradienta dēļ var rasties 2. fāzes reentry
mehānisma tahikardija, kas ir par pametu VT attīstībai.
Shematisks attēlojums 3 veidu darbības potenciāliem labajā kambarī: endikardā (End), vidējā miokardā (M) un
epikardā (Epi). A - normāla situācijas V2 novadījumā EKG veidojusies transmurāla gradienta rezultātā depolarzācijas
un repolarizācijas laikā. B – E – dažādas pārmaiņas epikarda darbības potenciālā, kuras var novērot pacientiem ar
Brugada sindromu. Adaptēts no Antzelevitch, 2005.
• Klīnika:
• Galvenie simptomi ir sinkope un pēkšņa kardiāla nāve.
Predisponējošie faktori ir miegs, drudzis un pārmērīga alkohola
lietošana, kā arī medikamentu lietošana (lokālais anestētiķis –
bupivakaīns, kokaīns, alfa receptoru agonists – metoksamīns, beta
blokatori, tricikliskie antidepresanti, opioīdu analgētiķi, propofols).
Līdz 60 gadu vecumam simptomi attīstās 20%.
• Diagnostika:
• EKG 3 iespējamās pārmaiņas:
• 1) izteikta, asa ST segmenta elevācija ar J punkta amplitūdu vai ST
segmenta elevāciju > 2 mm, sekojot negatīvam T vilnim;
• 2) J punkta elevācija > 2mm, > 1 mm ST segmenta elevācija un
sedlveida pārmaiņam, sekojot pozitīvam vai bifāziskam T vilnim;
• 3) sedlveida vai asa tipa izmaiņas, bet ar ST segmenta elevāciju < 1
mm.
1. tipa izmaiņas ir vienīgās diagnostiskās, bet 2. un 3. tipa pārmaiņu
gadījumā diagnoze ir tikai apsverama.
Trīs veidu pārmaiņas ar ST – segmenta elevāciju Brugada sindroma gadījumā, vienam pacientam dažādos laikos.
Kreisajā pusē 1. tipa EKG pārmaiņas ar paaugstinātu J punktu, ar coved type (ang.) ST segmentu un invertētiem T
viļņiem V1 un V2 novadījumā. Vidējā stabiņā attēlotas 2. tipa pārmaiņas ar sedlveida ST segmenta elevāciju > 1 mm.
Labajā pusē ir 3. tipa pārmaiņas, kuru gadījumā ST segments elevēts < 1 mm. Tikai pirmā tipa izmaiņas ir
diagnostiskas Brugada sindroma gadījumā. Modified from Wilde, 2002.
• Provokācijas tests ar nātrija kanālu blokatoriem (1a klases
antiaritmiķiem) normāla EKG vai 2. un 3. tipa pārmaiņu
gadījumā:
• Pozitīva testa gadījumā J punkta elevācija > 2 mm un parādās
labās kājiņas blokādes pazīmes;
• Testu pārtrauc, ja parādās aritmija vai QRS pieaug vairāk par
30%.
• Nātrija laktāts un izoprotenerolu var lietot kā antidotus.
• Testa laikā ir jābūt nodrošinātām iespējām veikt reanimācijas
pasākumus
• Testa jutība pieaug, ja V1 novadījuma elektrodu novieto 2. ribstarpā
pa labi no sternum.
12 novadījumu EKG asimptomātiskam 26 gadus vecam vīrietim ar Brugada sindromu.
Antzelevitch C et al. Circulation. 2005;111:659-670
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
• Jāizslēdz citi iemesli līdzīgām pārmaiņām:
• Akūts miokardīts, perikardīts, hemoperikards, labā kambara
infarkts, aortas disekcija, PATE, Dišēna muskuļu distrofija,
hiperkalciēmija, hiperkaliēmija, mediastīna tumors, pagarināta QT
sindroma 3 tips, agrīna repolarizācija, hipotermija, kreisā kambra
hipertrofija, kreisās kājiņas blokāde, aritmogēna labā kambara
kardiomiopātija.
• Elektrofizioloģiska izmeklēšana riska noteikšanai nav
izrādījusies lietderīga.
• Diagnoze ir droša, ja ir 1. tipa izmaiņas EKG un pozitīva
ģimenes anamnēze un/vai aritmijas simptomi un/vai
un/vai dokumentēta VF vai VT. Ja ir 1. tipa izmaiņas EKG
tad ir tikai idiopātiskas Brugada sindromam līdzīgas EKG
pārmaiņas.
Diagnostikas algoritms pacientam ar Brugada tipa pārmaiņām EKG, Brugada J., 2009
Ārstēšana.
• Kardioverteris defibrilators.
• Rekomendēts visiem, kam spontānas 1. tipa izmaiņas EKG vai
tiem, kuriem ir bijusi sinkope.
• Medikamentoza terapija:
• Ito kanālu selektīvs blokators (nav tāda);
• Kvinidīns, izoprotenerols, cilostazols, tedisamils (?);
• Predisponējošo faktoru novēršana (miegs, drudzis, alkohols).
Izmantotā literatūra.
Literatūra:
• Robert O. Bonow et al., Braunwald’s Heart Diseases, Ninth edition Volume 1, 2012;
• Valentin Fuster et al., Hurst’s The Heart, 13th edition Volume 1, 2011.
Publikācijas interneta resursos:
• Antzlevitch et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart
Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation, 2005,
http://circ.ahajournals.org/content/111/5/659.full.pdf+html
• Augustus O. Grant. Cardiac Ion Channels. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiolog, 2009,
http://circep.ahajournals.org/content/2/2/185.extract.
• Brugada J. Management of patients with a Brugada ECG pattern. 2009,
http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/e-journal/volume7/Pages/management-brugada-ECGpattern.aspx#.UsQ9uNIW3UI .
• Christian van der Werf et al. Therapeutic approach for patients with catecholaminergic polymorphic
ventricular tachycardia: state of the art and future developments. Europace, 2012,
http://europace.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=21893508
• Delisle Brian P., Anson Blake D., Sridharan Rajamani, Craig T. Biology of Cardiac Arrhythmias Ion Channel
Protein Trafficking, Circulation Research, 2004, http://circres.ahajournals.org/content/94/11/1418.figuresonly.
• Dizon Jose M, Brugada Syndrome Treatment & Management. 201 3,
http://emedicine.medscape.com/article/163751-treatment.
• Jeanne M. Nerbonne and Robert S. Kass. Molecular Physiology of Cardiac
Repolarization, Physiology reviews, 2005.
http://physrev.physiology.org/content/85/4/1205.long.
• Michael H. Gollob The Short QT Syndrome Proposed Diagnostic Criteria. J Am
Coll Cardiol. 2011, http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1144151.
• Moreno-Reviriego Merino J.L . Short QT Syndrome . E-Journal of the ESC
Council for Cardiology Practice , 2010,
http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/ejournal/volume9/Pages/Short_Qt_Syndrome_Reviriego.aspx#.UsG82tIW3UI
• Napolitano Carlo, Priori Silvia G. Diagnosis and treatment of catecholaminergic
polymorphic ventricular tachycardia ., Heart Rhythm, 2007.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1289/.
• Shephard Rhian, Semsarian Christopher. Advances in the Prevention of Sudden
Cardiac Death in the Young. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2009,
http://www.medscape.com/viewarticle/589999_2.
• Sovari Ali A. et al. Long QT Syndrome . 2013,
http://emedicine.medscape.com/article/157826-overview.

similar documents