S1-01- Florence DUMAS – Aspects épidémiologiques

Report
ARRET CARDIAQUE:
ASPECTS
EPIDEMIOLOGIQUES
Florence Dumas
Service des Urgences, Cochin APHP
Centre d’Expertise Mort Subite, Inserm U970
CREUF 02/10/2014
Incidence ACEH
 Mondial: 4-5 millions de cas/an
Chugh SS et al, Prog Cardiovasc Dis 2008
 USA/Europe: 250000-350000 cas/an
American Heart Association 2002
Lloyd-Jones D et al, Circulation 2010
Nichol G et al, JAMA 2008
Atwood C et al, Resuscitation 2005
 France: environ 40000 cas/an
Jouven X et al, Circulation 1999
=> incidence entre 60 et 100/ 100 000 habitants
2/28
Caractéristiques de l’ACEH
Homme (60%)
 Age médian 60 ans
 ½ témoins
 1/3 Massage cardiaque externe par le témoin
 Rythme choquable (40%)
 Lieu: domicile (72%)
 Origine cardiaque/coronarienne (60-70%)

ACEH
Chaîne de survie
Arrêts cardiaques
extra hospitalier
RACS
admis à
l’hôpital
survivants
sans séquelles sévères à
long-terme
ACEH
Chaîne de survie
Arrêts cardiaques
extra hospitalier
RACS
admis à
l’hôpital
survivants
sans séquelles sévères à
long-terme
Critères de jugement
ACR
Incidence
Tentative de réanimation
RACS
Taux de RACS
avec succès
Sortie réanimation
Sortie Hôpital
Survie
CPC
Devenir
Moyen- Long
Terme
Survie
CPC
QoL
Survie

RACS avec admission à l’hôpital:10-41% des cas
Stiell et al, NEJM 2004
Moore et al, Heart 2005
Hess et al, Resuscitation 2006
Herlirtz et al, Heart 2003
McNally et al, MMWR Surveill Summ 2011
Sasson et al, Circ Cardi Qual Outcomes 2010

A la sortie de l’hôpital: 4-8%
2010
Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes
Nichol et al, JAMA 2008
Stiell et al, NEJM 2004
Hasegawa et al, JAMA 2013

Variation selon les études entre 0,2% et 43%
Dunne et al, Resuscitation 2007
Eckstein et al, Ann Emerg Med 2005
Lombardi et al, JAMA 1994
Fischer et al, Resuscitation 2007
Fredriksson et al, Am J Emerg Med 2003
Killien et al, Ann Emerg Med 1996
7/28
Incidence et survie

Données hétérogènes:
Systèmes d’organisation différents
 Collection des données différentes
 Environnement des régions disparates
 Problème d’exhaustivité
 La plupart des incidences sont calculées et/ou
standardisées
 Problèmatique pour l’interprétation des taux de
survie



Critères d’Utstein
Création des registres
Critères d’Utstein
ILCOR, Circulation 2004
ROC
Seattle
CARES
R
é
a
c
E
u
r
Eureka
e
k
a
All
Japan
Registry
Données extra-hospitalières
Données intra-hospitalières
En cours de constitution
Différence de Survie: registre
CARES
Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press
Différence de Survie:
Consortium ROC
Différence de Survie: Japon
Resuscitation 2013
Différence de Survie Intrahospitalière: Suède
Resuscitation 2007; 73 (1):40-5
Facteurs environnementaux:
-génétique
-socio-économique
-système d’organisation
Circonstances
-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
Participation
-Timing
-Massage par témoin
-Qualité du massage
-Défibrillation
Facteurs de risque
-âge
-cardiovasculaires
Interventions
Epinéphrine/Amiodar
one
-Coronarographie
-Contrôle ciblé de
température
SURVIE
Facteurs pronostiques



Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes
Etude des variations du rôle pronostique de chaque
facteur en fonction de la survie
Mise en évidence de facteurs constants et résultats
hétérogènes
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Taux de Survie
Facteurs pronostiques: rythme
choquable
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Taux de Survie
Facteurs pronostiques:
massage par témoin
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Facteurs pronostiques:
présence du témoin
>12%
OR= 4.42
Rôle pronostique
Taux de Survie
< 2%
OR= 0.34
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Facteurs Environnementaux
Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications
Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson
K, Jui J.
Niveau Socio-économique
Prog Cardiovasc Dis. 2008 Nov-Dec;51(3):213-28.
Probabilité de bénéficier
d’une RCP par le témoin
Facteurs Environnementaux
N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1607-15
Facteurs associés au pronostic
Patient
Evenements
Organisation
Association forte
Comorbidité
Facteurs Socio-Economique
Rythme Initial
Témoin
Massage par témoin
Timing intervention
Association
Pas
Association Intermédiaire
faible
d'association Inconnue
Age
Médicaments Sexe
Nutrition
Ethnie
Génétique
Lieu
Horaire
Symptomes
Etiologie de l'ACR
Environnement
DSA présent
Activité
Système pré-hospitalier
Timing défibrillation
DSA
Interaction massage/défibrillation
Massage assisté
Thérapeutique Massage seul par le témoin
Qualité de
défibrillation
Qualité du
système
Feed-back
Entraînement
Contrôle Ciblé de la
Température
Pharmacothér
apie
Angioplastie (ST+)
Cardiac
arrest center
Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press
Facteurs Pronostiques et
critères de jugement
ACR
RACS
Sortie réanimation
Sortie Hôpital
Facteurs cardio-vasculaires Contrôle de la Température Ciblée
Age
Angioplastie immédiate
Rythme initial
Acidose/Lactate
Temps
Témoin
Choc post-resuscitation
Massage par le témoin
Type de massage par le témoin
Interruption du massage
Epinéphrine
Oxygénation
Génétique
Environnement
Socio-économique
Erythropoietine
Cyclosporine
Devenir
Moyen-Terme
Données sur le long terme





Peu nombreuses
Focalisées sur des sous-groupes ou sur des populations
sélectionnées
Evolution du devenir dynamique
Rôle crucial
 Santé publique
 Allocations des ressources
 Evaluation des interventions thérapeutiques
Difficultés
 Logistique
 Economique
Etude de survie sur le long
terme: évolution dynamique
Roine RO, Kajaste S, Kaste M.
Neuropsychological sequelae of cardiac arrest.
JAMA 1993;269(2):237-42.
Etude de survie sur le long
terme
Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, Meverden RA, Hodge DO, Ballman KV, et al.
Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early
defibrillation.
NEJM 2003;348(26):2626-33
Recommandations AHA 2011

Although no single primary outcome is appropriate for all
studies, the following general themes have emerged to
guide researchers:



a. For very early studies that are more likely to have fewer
patients, it is appropriate to use early end points, including ROSC,
simple “alive versus dead,” hospital mortality, or a hemodynamic
parameter as a primary outcome.
b. For larger studies, it is appropriate to use end points that are at
a longer time point after the arrest. Because the patient’s
neurological condition fluctuates widely during the first 90 days
after arrest, stable neurological evaluations should consider a 90day time point for assessment.
c. For very large randomized controlled trials that may have a
major impact on public health policy, longer term end points such
as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life
assessments should be considered. In these trials, some data may
have to be excluded because of potential loss of patient follow-up,
which must be considered during the design of the trial.
Becker L et al. Circulation 2011
Critères de jugement de 7
études de « high-impact »
Becker L et al. Circulation 2011
Evolution de la survie
 Recommandations
AHA/ERC 2005/2010
 Education de la population
 Favoriser la défibrillation précoce
Implémentation des DSA
 RCP assistée
 Minimiser l’interruption des compressions
 Intégrer la prise en charge post-ACR:
coronarographie et hypothermie
 Instaurer des systèmes de surveillance:
création de registres
Evolution de la survie
Circulation. 2003;108:1196-1201;
Evolution de la survie
Circulation. 2012;126:546-550;
Evolution de la survie: métaanalyse
DELICATE
BALANCE
Variation du profil des ACEH
Survie
Modification
Profil du patient
Amélioration
de la prise en
charge
Variation du profil des ACEH
Variation du profil des ACEH
Circulation 2003: 107: 2780-2785
Variation du profil des ACEH



La proportion des rythmes choquables diminue et
ne représente actuellement qu’environ 25% des
ACR
Augmentation des étiologies extra-cardiaques
Vieillissement de la population
=> Pronostic médiocre mais population n’accédant pas
aux interventions et peu étudiée
Conclusion

Efforts importants pour une meilleure
information sur l’ACEH





Amélioration de la qualité des données
Collaboration (transversale, registre, consortium)
Evaluation de l’incidence et de la survie
Meilleure compréhension des facteurs
pronostiques, de l’évolution et des stratégies
de prise en charge
Perspectives: développement d’essais
randomisés (interventions) et du suivi sur le
long terme
Facteurs Pronostiques
Pré-Hospitaliers
Hospitaliers
Rythme initial Choquable
Angioplastie
No-Flow
Hypothermie Thérapeutique si Rythme Initial
Choquable
Low-Flow
Absence de convulsions
Présence d’un témoin
Absence d’hyperthermie
Massage par le témoin
Normoglycémie
Ahn et al, Resuscitation 2010
Herlitz et al, Heart 2003
Weston et al, Resuscitation 1997
Kuisma et al, Heart 1996
Holmberg et al, Resuscitation 2000
Cummins et al, Circulation 2011
Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2010
Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
Dumas et al, J Am Coll Cardiol 2012
Dumas et al, Circulation 2011
Bernard et al, NEJM 2002
Langhelle et al, Resuscitation 2002
AHA 2010
39/28
Facteurs de risque
-êge
-cardiovasculaires
Facteurs
environnementaux:
-génétique
-socio-économique
-système
d’organisation
Circonstances
-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
SURVIE
Participation
-Massage par témoin
-Qualité du massage
-Timing
-Présence de DSA
-Défibrillation
Interventions
Epinéphrine/Amiodar
one
-Coronarograhie
-Hypothermie
thérapeutique
Circonstances
-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
Facteurs de risque
-êge
-cardiovasculaires
Facteurs
environnementaux:
-génétique
-socio-économique
-système
d’organisation
SURVIE
Participation
-Massage par témoin
-Qualité du massage
-Timing
-Présence de DSA
-Défibrillation
Interventions
Epinéphrine/Amiodar
one
-Coronarograhie
-Hypothermie
thérapeutique
Facteurs de risque
-êge
-cardiovasculaires
Circonstances
-Rythme initial
Participation
-Massage par témoin
-Qualité du massage
-Timing
-Présence de DSA
-Défibrillation
Interventions
SURVIE
A LONG TERME
-Coronarograhie
STEMI
-Hypothermie
thérapeutique
VF/VT
Arret cardiaque et
épidémiologie:
Nombre de publications
1985
2012
Centre d'Expertise Mort Subite
9/10/2012
Registre des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers de Paris et petite couronne
15 mai 2011 au 15 septembre 2012
Population couverte par le système de soins préhospitalier
N = 6.630.370
Arrêts cardiaques extra-hospitaliers
N = 4264
Pas de réanimation spécialisée tentée
N = 1738
Réanimation spécialisée tentée
N = 2526
Cause circonstantielle
N = 401
Cause présumée cardiaque
N = 2125
Laissé sur place décédé
N = 1343
Transporté vivant à l’hôpital
Décès hospitalier
N = 497
Vivant en sortie d’hôpital
N = 782
N = 126
Les cardiologues ne
sont amenés à
considérer dans leur
pratique quotidienne
qu’une infime
proportion des cas
de mort subite
survenant chaque
année (moins de
5%), et une majorité
des informations des
cas « laissés sur
place décédés » ou
décédés en
Inherited causes of
Sudden Cardiac Death
With structural
abnormalities
Coronary Artery
Disease
Cardiomyopathies
(hypertrophic,
dilated, ARVC)
Without
structural
abnormalities
Long QT syndrome,
short QT syndrome,
Brugada,
catecholaminergic
polymorph VT (CPVT)
Diagnostic yield in sudden unexplained death and aborted cardiac arrest
in the young: The experience of a tertiary referral center in The
Netherlands
van der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Heart Rhythm 2010 Oct;7(10):1383-9
Victims
Relatives
Based on traditional cardiac work-up as well as genetic testing,
an inherited cardiac disease was identified in 15-50% of the
families (on average, in 38% of the families)
Ferraro-Miliani L et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 619–635

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