Terapia sistemica en cancer de Prostata resistente a la castracion

Report
Systemic Therapy in Men With
Metastatic Castration-Resistant
Prostate Cancer: American Society
of Clinical Oncology and Cancer
Care Ontario
Clinical Practice Guideline
CANCER DE PROSTATA
RESISTENTE A LA CASTRACION
Ca de Próstata con deprivación androgénica y
NIVELES DE TETOSTERONA < 50ugr/ml
ELEVACION DE PSA
CON O SIN EVIDENCIA DE MTS OSEAS
CPRC m: con imágenes o Biopsia que demuestre
metástasis.
HISTORICAMENTE
Previo al 2004:
Falla a tto hormonal
soporte.
 2004: Docetaxel+prednisona
 2010: 4 nuevas opciones:
SIPULEUCEL/ CABAZITAXEL/
ABIRATERONA/ ENZALUTAMIDA.

Terapia sistémica en cáncer de
Próstata resistente a la
castración, metastasico
(CPRCm)
American Society of Clinical Oncology and Cancer
Care Ontario.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Ca Próstata continua siendo la segunda
causa de muerte x cáncer en hombres.
 Para casos de enfermedad sensible a
deprivación androgénica, continua siendo
este el estándar.
 En la ultima década se garantizan líneas
terapéuticas adicionales a la deprivación
androgénica para hombres que
desarrollan CPRC.

ASCO UP DATE: Recomendaciones
¿Cual/ es terapia/s sistémicas
mejoran los resultados en CPRCm?
 Basadas en revisiones sistémicas y up date
medline hasta junio 2014, fueron
analizados un total de 26 estudios clínicos
randomizados.
 Realiza un detalle de la evidencia y
finalmente RECOMENDACIONES.

ABIRATERONA ACETATO
Fase III: Abiraterona+ Prednisona vs Placebo en
CPRC SIN QT previa y asintomáticos u
oligosintomaticos: PFS estadísticamente
significativa (HR 0.43 IC 0,35-0,52 P=0,001) a
favor de abiraterona.
End point secundarios: uso de opioides, tiempo a la
progresión del dolor, inicio de QT, deterioro PS,
progresión PSA: también demostró beneficio a
favor de Abiraterona vs placebo.
OS grupo control 27,2 meses, sin embargo no
alcanzo significancia en grupo intervencion
Toxicidad: bajo riesgo, sin diferencias significativas.

Fase III: CON previo Docetaxel.
Diferencias significativas en
OS 15.8 vs 11.2 meses.
Tiempo libre a la progresión PSA, a la
progresión de imágenes y PSA respuesta.

ENZALUTAMIDA
Fase III con Qt previa: enzalutamida vs
placebo. OS 18,4 VS 13,6 meses, HR 0,63IC 0,53-0,75 p< 0.001.
También beneficio en PFS radiológica, PSA
respuesta, tiempo progresión PSA, tiempo
a los eventos óseos, calidad de vida.
Toxicidad aceptable: fatiga, diarrea, 0,6%
convulsiones.

REGIMENES CON DOCETAXEL
Fase III: Docetaxel+ prednisona c 21ds
Docetaxel + prednisona semanal
Mitoxantrona+ prednisona
o Beneficio con docetaxel cada 21ds sobre
mitoxantrona pero fue mas tóxico.
(OS 19,2 Vs 16,3 meses p<0,004)
o Diferencias entre docetaxel semanal al
compararlo con mitoxantrona no
significativas.

Uso de Estramustina con Docetaxel:
Fase III reporta beneficio en OS al compararlo
con mitoxantrona+ prednisona, pero no se
recomienda por toxicidad.
Fase II, no demuestra beneficio y si afirma la
toxicidad.
 Docetaxel+ Bevacizumab Vs docetaxel +
prednisona: PFS 9,9 VS 7,5 meses
P< 0,001; pero sin diferencia en OS
Toxicidad G3-4 75%Vs 56% incluido muerte
relacionada con el tratamiento 4%vs 1.2%

RADIUM 223
ALSYMPCA Fase III: Hombres con > 2
mts Oseas, mts ga < 3cm sin mts
viscerales, la mayoria con uso de opioides.
 OS 14,9 VS 11,3 meses HR 0,70 IC 0,580,83 p< 0.001.
 Hubo modesto beneficio en calidad de
vida con Ra 25% vs 16% placebo.

CABAZITAXEL
Fase III: Para pacientes que experimentan
progresión durante o poco después del
docetaxel
 Cabazitaxel+ prednisona Vs mitoxantrona +
prednisona
 OS beneficio 15,1 m vs 12,7 m p<0,001
 PFS 2,8 VS 1,4 meses para cabazitaxel (HR
0,74 IC 0,64-0,86- p<0,001)
 Beneficio no claro en calidad de vida
 Toxicidad: neutropenia 82% vs 58% p?
Diarrea 6 vs 1%

MITOXANTRONA

Modesto beneficio, sin mejoría en OS, con
incremento del riesgo en relación a
prednisona sola. En la era previa a las
nuevas terapias mitoxantona reportaba
29% control del dolor vs 12% prednisona.
En los estudios actuales mitoxantrona
mas prednisona fue asociado solo en 7,7
control del dolor.
SIPULEUCEL- T
IMPACT (inmunotherapy prostate
adenocarcinoma treatement) Fase III:
diferencia estadística de 4.1meses en OS
a favor de sipuleucel vs placebo.
 No hubo diferencias significativas en
respuesta PSA o progesion objetiva.
 No hubo diferencias significativas en
eventos adversos.
Pacientes oligosintomaticos.

TERAPIAS SIN DATOS FASE III
, Ketoconazol, flutamida, nilutamida, bajas
dosis de corticoides como monoterapia.
 Fase III Ketoconazol+ antiandrogenos
produce mayor resuesta objetiva y PSA
que deprivación androgénica sola, pero sin
difrencas en OS y con eventos adv 21%
G3-4.
 Prednisona sola 10mg/dia produce
respuesta de PSA y respuesta al dolor
cercana al 28%.

ESTUDIOS NEGATIVOSDROGAS DESACONSEJADAS
Antrasentan- bevacizumab- calcitriolgvax- ortoronel- satraplatin- sunitibzibotentan Fueron testeados solos, o con docetaxel.
 No han reportado beneficio clínico signif.
 Fase III con Tasquinimod e Ipilimumab
predocetaxel, aun sin datos disponibles.

RECOMENDACIONES

Ca Próstata incurable
Mejor tratamiento disponible que provea la
mejor calidad de vida y mayor tiempo
libre de enfermedad posible.
SELECCIÓN DEL MEJOR FARMACO
DISPONIBLE PARA CADA SITUACION
CLINICA DE CPRC.
Criterios a tener en cuenta mas allá
de OS







Objetivos como: Mejoría del dolor, tiempo a
los eventos óseos, calidad de vida
Beneficio Clínico en relación al riesgo.
Beneficio Clínico en relación al costo.
Calidad de la evidencia
Edad y comorbilidades(relación/toxicidad)
Enfermedad Oligosintomatica/ mts Oseas
y/o viscerales
Discusión con el paciente: información clara
riesgo/ beneficio de la droga y de los
cuidados de soporte.
RECOMENDACIÓNES
CUIDADOS PALIATIVOS:DEBEN
OFRECERSE A TODOS LOS PACIENTES
 ¡¡Continuar con deprivación androgénica
indefinidamente o tanto como sea posible!!
 Adicionar a deprivación androgénica:
opciones: tres terapias con impacto en OS,
QOL, y perfil favorable Riesgo/beneficio:
 ABIRATERONA (pre o post docetaxel)
 ENZALUTAMIDA
 RA 223 (ppal mts oseas)

DOCETAXEL+PREDNISONA
permanece como aceptable terapia, con
mayor toxicidad…Elegir candidato a
quimioterapia, discusión con el paciente.
 SIPULEUCEL-T: asintomáticos u
oligosintomaticos.
 CABAZITAXEL+ PREDNISONA:con
previo uso de docetaxel. Evaluar
riesgo/beneficio y costo/beneficio.

MITOXANTRONA: puede ser ofrecido,
discusión de limitada eficacia/ riesgos.
 KETOCONAZOL Y
ANTIANDROGENOS…ídem
 BEVACIZUMAB, ESTRAMUSTINA,
SUNITINIB no deben ser ofrecidos!

SECUENCIA OPTIMA
INSUFICIENTE EVIDENCIA

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