Complications des chimiothérapies

Report
Complications des
chimiothérapies
Par Catherine Girard Desbiens
Hémato-Oncologue
Hôpital Honoré Mercier
Conflits d’intérêts
• Aucun
Objectifs
• Connaître les principales complications aiguës des
agents de chimiothérapies intraveineux et oraux
• Connaître les principales complications des agents ciblés
en les regroupant par mécanisme d’action
• Connaître les complications des traitements de support
utilisés en oncologie
• Reconnaître les complications tardives des traitements
du cancer et comprendre comment elles influencent le
plan de suivi
Plan
• Complications aiguës
Neutropénie fébrile, Cytopénies, Nausées et vomissements, Diarrhée,
Iléus et constipation, Toxicité pulmonaire, Toxicité cardiaque aiguë,
Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes
• Complications dues aux traitements de support
Anti nauséeux, Stéroïdes, Biphosphonates
• Effets secondaires des chimiothérapies orales et des thérapies
ciblées
5-Fu oral, autres chimio orales, Anti VEGF, Anti EGFR, Inhibiteurs de
l’angiogenèse, Hormonothérapie
• Complications tardives
Toxicité neurologique, Toxicité cardiaque, Cancer secondaires, Infertilité
• Suivi après un cancer
Complications aiguës
des chimiothérapies
intraveineuses
Neutropénie fébrile
• Définition (Infectious Diseases Society of America)
• Fièvre: T orale >38.3 ˚C ou T orale >38.0 ˚C soutenue
durant plus d’une heure
Attention! On ne doit pas utiliser la température rectale chez un
patient neutropénique ou soupçonné de l’être (risque de bactériémie)
• Neutropénie: Décompte absolu de neutrophiles
• <1,5 x109 neutropénie légère
• <0,5 x109 neutropénie sévère
Facteurs de risques
• Lié au régime de chimiothérapie
Selon la dose et les agents utilisés, chaque protocole de
chimiothérapie est classé en fonction du risque de
neutropénie fébrile
• Lié à la tumeur
Certaines tumeurs sont associées à des risques accrus de
translocation bactérienne
• Lié à l’hôte
L’âge avancé et les comorbidités augmentent le risque
de neutropénie fébrile
Prise en charge
• Pourquoi est-ce une urgence médicale?
• Ces patients sont à risque d’infection sévère
• La progression d’une infection chez un patient
neutropénique est plus rapide
• Plusieurs facteurs confondants peuvent nuire à
l’évaluation initiale de la sévérité de l’infection
(symptômes liés au cancer lui-même, polymédication,
prise de corticostéroïdes)
• Une initiation rapide du traitement sauve des vies
Fièvre neutropéniqueÉvaluation initiale
• Prise de signes vitaux (PAS de température rectale)
• Accès intraveineux
• Bilan septique: FSC, hémocultures (incluant une via voie
centrale), créatinine, électrolytes, glucose, lactate
• Présence de critères de sepsis sévère?
• Si oui : réanimation adéquate et antibiothérapie large
spectre, envisager prise en charge par USI
Fièvre neutropénique – Patient
sans critère de sepsis sévère
• Initiation de l’antibiothérapie empirique (objectif <60
min après l’arrivée à l’urgence), réanimation liquidienne
• Évaluation médicale: recherche d’un foyer d’infection
(incluant peau, bouche, région périanale, voie centrale),
• Analyses supplémentaires: bilan hépatique, analyse
d’urine, Rx PMN, CT-Scan si nécessaire, Cultures des sites
suspects (plaie, selles…)
• Évaluation du risque de complication
Évaluation du risque de
complication
• Critères NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
• Faible risque si (tous les critères)
• Durée attendue de la neutropénie <7 jours (à peu près
toutes les néoplasies solides)
• Absence de critères de sepsis sévère
• Absence de symptômes sévères (diarrhée, mucosite…)
• Absence d’insuffisance rénale ou hépatique
• Absence de comorbidités nécessitant une hospitalisation
• Patient ambulatoire
• S’il y a un seul critère d’absent, le patient devient à haut risque
Facteurs influençant le choix
d’antibiothérapie
• Caractéristiques du patient
• Infections récentes (résistance antérieure), allergies, contact
infectieux documenté, patron local d’infection et de résistances
• Risque de complications
• Risques élevé : Antibiothérapie large spectre IV
• Risque faible: Antibio large spectre IV ou Antibiothérapie PO et
suivi en externe (seulement si protocole en place dans le centre
hospitalier)
• Présence d’un foyer infectieux
• Foyer clinique: Antibiothérapie large spectre avec couverture du
foyer suspecté
• Foyer microbiologique: Traiter selon les résultats des cultures
Bénéfices du G-GSF
(Neupogène)
• Étude par Carbonero- Garcia et al. (2001) de 210 patients
atteint de tumeur solide et atteints de neutropénie fébrile
induite par la chimio avec au moins un facteur de mauvais
pronostic. GCSF vs placebo.
Bénéfices:
• Diminution de la durée de la neutropénie grade 4 ( 2 vs 3 j
p=0.0004)
• Diminution de la durée d’hospitalisation (5j vs 7j, p= 0.15)
• Pas de bénéfice de survie
• Méta analyse Cochrane par Clark et al. (2005):
• Accélération de la récupération des neutrophiles
• Diminution de la durée d’hospitalisation
• Pas de bénéfice sur la survie
Rôle du G-CSF (neupogène)
• Prophylaxie primaire: Si un patient est atteint d’une
neutropénie fébrile malgré l’usage de facteurs de croissance,
on les utilise ad neutro >1,0
• Recommandations NCCN: considérer usage de facteurs de
croissance pour les patients suivants
•
•
•
•
•
•
•
Âge > 65 ans
Critères de sepsis
Neutropénie sévère (<0,1 x109)
Pneumonie ou autre infection documentée
Infection fongique invasive
Épisode antérieur de neutropénie fébrile
Patient hospitalisé avant l’épisode fébrile
• PS: Coût d’une dose de neupogène (à l’hôpital) = 280$
Cytopénies
• L’administration de chimiothérapie est associée à une
myélosuppression transitoire qui peut se compliquer d’anémie
ou de thrombopénie
• Seuils transfusionnels: Facteurs à prendre en compte
• Le nadir se situe généralement 7-10 jours
• Anémie: symptômes, comorbidités
• Plaquettes: saignement, procédure invasive prévue
• Usage d’érythropoïétine?
Augmentation du risque thromboembolique et même de
mortalité dans certaines études
• Recommandations du NCCN: Les transfusions sont préférées
aux facteurs de croissance, on ne recommande l’usage de ces
derniers que dans des circonstances exceptionnelles
Nausées et vomissements
• Définitions
• N/V aigus: dans les 24h
suivant le traitement
• N/V retardés: plus que 24h
suivant le traitement
• N/V anticipatoires:
conditionnement engendré
par des épisodes de N/V
antérieurs
Incidence
• Avant l’arrivée des nouveaux antiémétiques: 80% des
patients souffraient d’un épisode de
nausée/vomissement suivant la chimiothérapie
• Maintenant le contrôle des nausées/vomissements est
sous-optimal seulement chez une minorité de patient
• De nos jours, tous les patients reçoivent une prophylaxie
antiémétique adaptée en fonction du risque individuel
Facteurs de risque
• Liés à l’agent de chimiothérapie utilisé
• Classification de Hesketh des agents de chimiothérapie
selon le potentiel émétisant (haut potentiel: cisplatin)
• Autres facteurs: Dose, voie d’administration,
radiothérapie concomitante
• Liés au patient
• Femme, jeune âge, histoire de N/V antérieurs
(grossesse, mal des transports)
• Nausées secondaires à un traitement antérieur
Prise en charge
• Exclure autres causes de N/V (ex:sub-occlusion)
• Vérifier la compliance au plan de tx
• En fonction du protocole déjà administré, ajout d’un
autre traitement antiémétique (avis de la pharmacie
d’oncologie souvent apprécié)
• Pour les traitements ultérieurs, modifier la prophylaxie
anti nauséeuse
Diarrhée
• Agents impliqués: FOLFIRI, FOLFOX (Côlon), 5-Fu en
combinaison avec la radiothérapie (Rectum)
• Prise en charge:
• Exclure autre cause de diarrhée (ex: infection)
• Tx support (hydratation, électrolytes)
• Loperamide
• Autres agents: codéine, octréotide
Constipation/Iléus
• Agents impliqués: vincristine (CHOP, COP lymphome),
vinblastine (ABVD, Hodgkin), Vinorelbine (sein, poumon)
• Autres agents impliqués: opiacés, anti nauséeux
• Prise en charge: Importance d’un traitement précoce,
traitement avec laxatifs
Mucosite
• Inflammation des tissus de la
cavité orale et de l’oropharynx
pouvant progresser jusqu’à
l’ulcération
• Agents impliqués: 5-Fu
(FOLFOX, FOLFIRI), Radiation
• Prévention: Hygiène orale adéquate
• Traitement: Clef du succès: initiation rapide du traitement
Eau sel + bicarbonate, Rince Bouche Magique, Xylocaïne
visqueuse
Tx support: Narcotiques, alimentation parentérale
Toxicité pulmonaire
• Agents impliqués: Bleomycine (ABVD, Lymphome
Hodgkin, BEP, néoplasie testicule) (plus rarement:
cyclophosphamide, melphalan, méthotrexate)
• Incidence jusqu’à 10%, peut survenir jusqu’à 6 mois
après le traitement
• Clinique: toux, fièvre, dyspnée
• Radiologie: Infiltrat réticulaire, nodules pulmonaires
• TFR: Tableau restrictif avec diminution de la diffusion
• Mortalité 3% à 50%
Réactions anaphylactoïdes et
anaphylactiques
• Réactions anaphylactiques
• Rapportées avec à peu près tous les agents de
chimiothérapie (courants: sels platine et taxanes)
• Réaction anaphylactoïdes
• Agents impliqués: Taxol (néo sein, ovaire) Cremophor
El (agent de suspension), Rituximab (lymphome)
• Activation directe des mastocytes avec relargage
d’histamine
• Manifestations: Rash, urticaire, hypotension, dyspnée,
bronchospasme
Toxicité cardiaque aigue
• Agents impliqués: Anthracyclines (FEC-D, CHOP)
• Myocardite, péricardite, arythmie, insuffisance
cardiaque transitoire
• Agents impliqués: 5-Fu (FOLFIRI, FOLFOX, cancer GI et
ORL)
• Incidence: 1-4%
• Mécanisme: vasospasme
• Présentation: douleur thoracique, arythmies, infarctus
• Prise en charge: cesser infusion, prise en charge de
l’ischémie
Néphrotoxicité
• Agents impliqués: sels platine (surtout cisplatin)
• Facteurs de risque: dose administrée, dose cumulative,
maladie rénale pré-existante, utilisation d’autres agents
néphrotoxiques, nausées et vomissements
• Présentation: Insuffisance rénale progressive
• Prise en charge: Arrêt de la chimiothérapie, prise en
charge de l’insuffisance rénale
• Pronostic: généralement réversible (au moins
partiellement)
• Autres toxicités: hypomagnésémie, syndrome de Fanconi
Alopécie
• Risque d’alopécie dépend de
l’agent de chimiothérapie, de
la dose utilisée et de la
fréquence d’administration
• Malheureusement peut être
une raison de refus de
traitement pour les patients
• La repousse des cheveux
reprend quelques semaines
après la fin des traitements
• Souvent la texture des
cheveux est changée
Toxicité aigue: Cas clinique
• Homme de 28 ans, Néo testicule non séminomateux, 1er
cycle de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatin) il y a 10
jours.
• Se présente à l’urgence pour asthénie et dyspnée au
moindre effort
• Diagnostic différentiel?
Quelques possibilités
• Infectieuse: Pneumonie
• Toxicité pulmonaire à la bléomycine
• Anémie
Complications des
thérapies de support
Stéroïdes en oncologie
• Anticancéreux: CHOP, COP (lymphome), CyBorD
(Myélome multiple)
• Anti nauséeux: Presque tous les régimes de
chimiothérapie IV (sauf si contre-indication)
• Prévention des réactions allergiques: Taxotère (sein),
Pemetrexed (poumon, mésothéliome)
• Réduction des symptômes: œdème secondaire aux
métastases cérébrales, douleur osseuses….
Biphosphonates/Inhibiteur
RANKL
• Indications: Prévention des complications osseuses des
tumeurs solides et du myélome multiple, diminution des
douleur osseuses, traitement de l’hypercalcémie
• Ostéonécrose de la mâchoire
• Définition: douleur, infection et nécrose de la
mâchoire
• Prévention primordiale (hygiène dentaire adéquate,
examen dentaire avant de débuter le tx, interventions
dentaires sans extraction si possible)
• Prise en charge: chirurgicale, cesser biphosphonates?
• Autres
• Toxicité rénale, hypocalcémie
Anti nauséeux
• Antipsychotiques, Prochloperazine (Stemetil) et
métoclopramide (Maxeran)
• Sédation
• Syndrome extrapyramidaux (dystonie aiguë)
• Inhibiteur 5-HT3 Granisetron (Kytril) Odansetron
(Zofran)
• Prolongation intervalle QT
• Syndrome sérotoninergique/Syndrome neuroleptique
malin (si co-administré avec médication
sérotoninergique ou neuroleptique)
Chimiothérapies Orales
et ciblées
Capécitabine (Xéloda)
• Mécanisme d’action: pro-drogue du fluorouracile (5-FU)
• Indications: cancer du sein ou du côlon
• Diarrhée 30-40% (dont 10-20% sévère)
• Syndrome pied-mains
• Cytopénies
• Neutropénie fébrile
Autres chimiothérapies orales
• Cyclophosphamide (Procytox) : lymphome
• Chlorambucil (Leukeran): LLC
• Hydroxyurée (Hydrea): Syndrome myéloprolifératif,
Leucémies
• Complications:
• Principalement cytopénies
• Bien que rare ces patients peuvent présenter une
neutropénie fébrile
Chimiothérapies ciblées
• Le profil de toxicité est différent des chimiothérapies
intraveineuses traditionnelles
• Certains des effets secondaires peuvent miner la qualité
de vie des patients
• Les thérapies ciblées peuvent avoir des effets
secondaires graves, voire mortels
• Profil d’interactions médicamenteuses plus grand
Attention spéciale à la prolongation de l’intervalle QT
Anti-CD20
• Rituximab (Rituxan)
Lymphomes B, LLC,
maladies auto-immunes
• Risque infectieux
• Réaction infusionnelles
(certaines fatales)
• Réactivation virus hépatite B
• Leucoencéphalopathie
multifocale progressive
(PML): Virus JC
Anti-EGFR
• Intraveineux: Cetuximab et panitumumab (cancer colorectal
Kras-)
• Oraux: Gefitinib (Iressa), erlotinib (tarceva), lapatinib (tykerb)
(cancer du poumon EGFR+)
Toxicité pulmonaire: incidence 1-5%,
opacités en verre dépoli, dyspnée, fièvre,
toux
Toxicité cutanée: rash acnéiforme (peut
être compliqué de douleur et de
surinfection)
Prise en charge: selon la sévérité:
corticos topiques ou po, atb po, diminuer
les doses de traitement
Anti-VEGF- Intraveineux
• Bevacizumab (Avastin) (cancer colorectal
métastatique)
• Thromboses: Artérielles (risque triplé
comparativement à chimio seule) et veineuses (risque
moins clair)
• Hémorragies: Épistaxis, GI, Intracrânienne,
hémoptysies (risque saignement majeur 3%)
• Déhiscence de plaie (si possible cesser 6 sem. avant
chirurgie)
• Rénale: hypertension, protéinurie, syndrome
néphrotique
Anti-VEGF oraux
• Sunitinib (Sutent), Pazopanib (Votrient), Sorafenib
(Nexxavar)
• Indications: Cancer du rein, hépatocarcinome, thyroïde
• Même effets potentiels que le bevacizumab
• Autres effets: diarrhée, hypothyroïdie,
myélosuppression, stomatite, syndrome pied-mains,
toxicité hépatique, prolongation intervalle QT
Inhibiteurs de l’angiogenèse
• Thalidomide, Lenalidomide (Revlimid) (myélome
multiple)
• Risque thromboembolique, surtout si combiné à la
dexamethasone
• Risque de malformation fœtales (programme de
surveillance)
Hormonothérapie: Tamoxifène
• Traitement adjuvant et métastatique du cancer
du sein (non-ménopausée)
• Bouffées de chaleur (80%) Tx: ISRS (éviter paroxetine
et fluoxetine Inhibiteur puissants CYP2D6)
• Irrégularités menstruelles, dysfonction sexuelle
• Maladie thromboembolique (surtout si autres facteurs
de risques tel immobilisation ou mutation facteurV)
• Cancer de l’endomètre et sarcome utérin
Hormonothérapie: Inhibiteurs
aromatase
• Exemestane (Aromasin), Anastrozole (Arimidex)
• Traitement adjuvant et métastatique du cancer du sein
(ménopausée)
• Douleur musculosquelettique (entraîne abandon chez
10-20% des patientes)
Prise en charge: exercice physique, changer de molécule,
AINS, ISRS?
• Ostéoporose et fractures
• Dysfonction sexuelle
Toxicité aigue et thérapies ciblées:
Cas clinique
• Patiente de 78 ans, Adénocarcinome du côlon
métastatique, 6e cycle de FOLFOX-Avastin (5-Fu,
Leucovorin, Oxaliplatin), débuté il y a 24h
• Conduite à l’urgence par sa famille pour altération de
l’état de conscience. À l’admission, on constate un état
de choc.
• Quelles toxicités de la médication pourraient expliquer la
situation?
Quelques possibilités
• Embolie pulmonaire (contexte néoplasique et
bevacizumab)
• Infarctus/angine (5-Fu et ), si événement cardiaque
confirmé: cesser perfusion de 5-Fu
• Perforation intestinale (bevacizumab et néoplasie GI)
• Hémorragie aigue (bevacizumab)
• Choc septique (mais à 24h du traitement, cette patiente
n’est pas neutropénique)
Complications tardives
des traitements
Complications tardives: Survivre au
cancer
• Au États-Unis 3% de la population a survécu a un cancer
• On estime à plus de 25 millions le nombre de survivants
du cancer à travers le monde
• Le succès rencontré dans le traitement de certains
cancer (notamment pédiatrique et jeunes adultes)
entraîne une augmentation des complications tardives
observées
• Dans une cohorte d’enfants traités pour un cancer
(Childhood Cancer Survivor Study):
• 62% on expérimenté une toxicité tardive du traitement
• 28% une toxicité sévère
Toxicité cardiaque tardive:
Insuffisance cardiaque
• Anthracyclines
• Facteurs de risque: âge du patient, dose cumulative,
irradiation thoracique, maladie cardiaque préexistante,
combinaison avec le trastuzumab (herceptin)
• Présentation: d’abord dysfonction diastolique gauche puis
dysfonction systolique et éventuellement cardiomyopathie
dilatée. Peut continuer d’évoluer même 5 ans après l’arrêt
de la médication
• Prise en charge: dépistage par échographie chez les
patients à risque ou symptomatiques. Arrêt définitif des
anthracyclines si diminution de la FeVG. Traitement de
l’insuffisance cardiaque.
Toxicités cardiaque – Insuffisance
cardiaque
• Trastuzumab (Herceptin, Cancer sein Her2+)
• Cardiomyopathie réversible, indépendante de la dose
reçue
• Prise en charge: Suivi systématique de la fraction
d’éjection des patientes traitées, arrêt temporaire ou
permanent du trastuzumab.
Toxicité cardiaque tardive:
autres
• Maladie cardiovasculaire
• Plusieurs survivants du cancer ont un risque augmenté
de MCAS
• Agents impliqués : Anthracyclines, sels de platine,
radiothérapie
• Autres toxicités cardiaques observées à long terme
(surtout avec la radiothérapie) arythmies, maladie
valvulaire, maladie péricardique, cardiomyopathie
dilatée
Neuropathies périphériques
• Agents les plus impliqués: sels de platine (cisplatin et
oxaliplatin) et taxanes
• Présentation: Atteinte symétrique et distale,
prédominance sensitive
• Évolution naturelle: progression jusqu’à quelques mois
après la fin des traitements. Amélioration lente par la
suite, réversibilité peut être partielle
• Traitement: duloxetine (bénéfice modeste en étude
randomisée), gabapentin/pregabalin, antidépresseurs
tricycliques (extrapolation à partir des traitements des
neuropathies en général)
Ototoxicité
• Agents impliqués: sels platine (surtout Cisplatin)
• Risque directement proportionnel à la dose mais grande
variabilité interindividuelle.
• Risque augmenté avec une irradiation crânienne
• Caractéristiques: Perte auditive des hautes fréquences,
acouphènes
Effets neurocognitifs
• Chez les patients atteint d’une tumeur du SNC
(primaire ou secondaire)
• Tumeur elle-même, Chirurgie, Radiothérapie (surtout
irradiation pan-crânienne)
• Chez les patients sans atteinte du SNC
• Mécanisme non établi mais probablement multifactoriel
• Surtout étudié dans les néoplasies hématologiques et le
cancer du sein
• Diminution mémoire, fonctions exécutives et attention
• Prévalence difficile à mesurer. Une étude suggère 30%
d’atteinte cognitive un an après un traitement de cancer
du sein
Cancer secondaires
• 3 éléments expliquent la plus grande incidence
de cancer chez les survivants
• Étiologies partagées (ex: cigarette et néo pulmonaire
et ORL)
• Syndromique (ex: BRCA et néo sein et ovaire)
• Effets secondaires des traitements: chimiothérapie et
radiations ionisantes
Leucémie aiguë
• 10-20% des LMA sont secondaires à un traitement
• Agents impliqués:
• Agents alkylants (Cyclophosphamide, chlorambucil,
sels de platine)
• Inhibiteur des topoisomérases (Anthracyclines,
Étoposide)
• Radiothérapie
• Dépendamment de l’agent en cause, peuvent être
précédées d’un SMD
• En général ont un très mauvais pronostic car souvent
associées à une génétique défavorable
Tumeur solides
• Sauf pour de rares cas, le lien entre les tumeurs solides
et la chimiothérapie est peu clair
• Il existe certainement des variations génétiques dans le
métabolisme des médicaments qui jouent un rôle dans la
sensibilité aux toxicités tardives
Tamoxifène et néoplasie utérine
• Cancer de l’endomètre (RR 3,2)
• Augmentation marginale du risque de sarcome utérin
• Suivi (American college of obstectricians and
gynecologist)
• Pré-ménopausée: Pas d’augmentation du risque de cancer,
suivi régulier
• Ménopausée: Examen gynécologique annuel et éducation
des patientes à propos des symptômes de cancer de
l’endomètre
• Un suivi systématique par des échographies ou biopsies n’est
pas recommandé chez les patientes asymptomatiques
Cyclophosphamide et tumeurs
vésicales
• Le cyclophosphamide comporte un métabolite toxique
(acroléine) auquel le tissu vésical est exposé
• Risque de cystite hémorragique retardée et de tumeur
vésicale
• Risque de néoplasie proportionnel à la dose et la durée
d’exposition. Cas rapportés >15 ans après l’arrêt du
traitement
• Prévention: hydratation adéquate. Administration de
Mesna pour les protocoles à haute dose
Tumeurs radio-induites
• Sources: Radiothérapie, Imagerie médicale
• A de faibles doses, le risque de carcinogénèse est directement
proportionnel à la dose
• Selon le tissu irradié risque augmenté de cancer du sein, de
l’œsophage, du poumon, de l’estomac et de sarcome
• L’exposition au tabac multiplie le risque de cancer pulmonaire
secondaire
• La radiothérapie en jeune âge augmente le risque de cancer
du sein et de la thyroïde
• Les technique de radiothérapie ont grandement évolué et une
diminution de l’incidence des cancers radio-induits est
attendue dans les prochaines années.
Infertilité
• Touche autant les hommes que les femmes
• La meilleure stratégie est la prévention (collecte de
sperme ou d’ovules, analogues GNRH)
• Agents impliqués: Cisplatin (BEP, cancer testicule), agents
alkylants: cyclophophamide (CHOP, lymphome), régime
d’auto ou allogreffe, traitement du sarcome
• Ménopause précoce: risque directement proportionnel à
l’âge de la patiente et aux doses cumulatives de
chimiothérapie
Suivi après un
traitement de cancer
Suivi suggéré pour les survivants
du cancer
• Objectifs
• Détecter la récidive de façon précoce, mais il faut qu’il
y ait un bénéfice de survie associée
• Détecter et prendre à charge les complications
tardives du traitement
• Intervenir au niveau des facteurs de risque modifiables
Suivi post traitement, quelques
exemples
• Quelle prise en charge suggérez vous pour ces jeunes
patients qui sont maintenant en rémission?
Cas 1
• Femme de 29 ans, 1ere rencontre avec son nouveau
médecin de famille
• ATCD: À l’âge de 15 ans, Lymphome de Hodgkin de Stade
IIA, traitée avec chimiothérapie (ABVD) et une
radiothérapie médiastinale.
• A quelles toxicités tardives peut-on s’attendre?
• Quels examens de dépistage sont suggérés?
Lymphome de Hodgkin – Toxicité tardive
Thérapie
Complications
potentielles
Suivi spécifique
Radiothérapie
médiastinale
Cancer du sein (RR=17)
Mammographie +- IRM
seins
Radiothérapie
médiastinale
Cancer du poumon
Risque multiplié par 4 si
tabagisme
Chimio (Adriamycine)
Leucémie secondaire
(risque 1%)
-
Bléomycine et
radiothérapie
thoracique
Pneumonite
-
Anthracyclines et
radiothérapie
MCAS,Insuffisance
cardiaque, arythmies,
maladie valvulaire,
péricardite (RR=5-7)
-
• Néoplasie
secondaire:Sarcome, cancer de
Radiothérapie
médiastinale
l’œsophage
et de la
• Risque
2 à 18 fois celui
de la population
normale
thyroïde
• Incidence cumulative à 30 ans de 20-25%
Cas 2
• Femme de 39 ans cancer du sein T2N2 RH+ Her2+ traitée
avec mastectomie partielle et dissection axillaire,
chimiothérapie (FEC-D et herceptin), hormonothérapie
(tamoxifène) et radiothérapie
• Quelles sont les complications potentielles à long terme?
• Quel suivi est suggéré?
Cancer du sein – Toxicité
tardive
Thérapie
Complications
potentielles
Suivi spécifique
Tamoxifène
Cancer de l’endomètre?
-
Radiothérapie thoracique
Cancer du poumon et
œsophage, sarcome
-
Chimio (Épirubicine et
Cyclophosphamide)
Leucémie secondaire
(risque <1%)
-
Chimiothérapie
Ménopause précoce
Ostéodensitométrie
Épirubicine et herceptin
Insuffisance cardiaque
Évaluation périodique
FeVG durant les tx
Cause imprécise
Dysfonction cognitive
-
Facteurs génétiques?
Persistance de facteurs
de risque?
Cancer du sein
controlatéral
Suivi clinique au 3-6 mois
Mammographie annuelle
Cas 3
• Homme de 32 ans, Cancer du testicule non
séminomateux métastatique (pulmonaire)
• Traité avec 4 cycles de BEP (bléomycine, étoposide,
cisplatin)
• Quelles sont les toxicités tardives anticipées?
Tumeur germinale – Toxicité tardive
Thérapie
Complications
potentielles
Suivi spécifique
Chimiothérapie
(Étoposide et Cisplatin)
Leucémie secondaire
(0,5 – 2%)
-
Cisplatin
Neuropathies
périphériques , baisse de
l’acuité auditive
-
Cisplatin
Nephrotoxicité
(diminution du DFGE et
hypomagnésémie)
-
Cisplatin
Risque cardiovasculaire
(augmenté 5-7x)
Dépistage et traitement
précoce
Chimiothérapie
Hypogonadisme et
infertilité
-
Bléomycine
Toxicité pulmonaire
(risque de décès 1-2%)
-
En conclusion…
Conclusions
Complications aiguës
• Plusieurs patients souffrant d’une complication aiguë de
traitement seront d’abord évalués par un omnipraticien
• Une meilleure connaissance des complications
potentielle optimise la prise en charge des patients sous
chimiothérapie
Conclusions
Agents ciblés
• Chaque année un grand nombre de nouvelles thérapies
ciblées font leur apparition sur le marché
• Les effets secondaires peuvent être regroupés en grande
catégories, selon le mécanisme d’action
• On doit se méfier du potentiel d’interaction
médicamenteux élevé de ces médicaments
Conclusions
Complications tardives
• Les complications tardives des traitements peuvent se
présenter tout au long de la vie du patient.
• Elles représentent un facteur majeur de morbidité et de
mortalité pour les survivants du cancer
• Le médecin omnipraticien joue un rôle clef dans la
détection et la prise en charge des effets secondaires
tardifs des chimiothérapies
Apprivoiser la
chimiothérapie…
Liens utiles
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www.geoq.com: Groupe d’étude en oncologie du Québec
www.nccn.org: National comprehensive cancer network
www.bccancer.bc.ca: BC cancer agency
www.asco.org: American Society of Oncology

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