Distúrbios hidroeletrolíticos

Report
Distúrbios hidroeletrolíticos
Luiza Ivete Vieira Batista
Distúrbios hidroeletrolíticos
Desidratação:
• Isonatrêmica
• Hiponatrêmica
• Hipernatrêmica.
Distúrbio do sódio.
Distúrbio do potássio.
Distúrbio do cálcio.
Distúrbio do magnésio.
Introdução
A água é o principal componente do organismo
humano representando cerca de 60 a 80% do peso
corpóreo de acordo com a idade do indivíduo.
Principais compartimentos: LEC e LIC
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 1: lactente de 6 meses, levado a serviço de
urgência com quadro de diarréia líquida
amarelada, ± 10x dia, sem muco ou sangue,
associado a vômitos e febre. Diminuição da
diurese. Ao exame de entrada mostrou-se com
mucosas secas, olhos encovados, choro sem
lágrimas, sede intensa, irritabilidade, sinal da
prega cutânea. PA normal para a idade, FC: 120
bpm.
Diagnóstico e conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta: TRO
• Cças < 12 meses: 50 a 100 ml após as
evacuações
• Cças > 12 meses: 100 a 200 ml.
Distúrbios hidroeletrolíticos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DESIDRATAÇÃO E GRAVIDADE
CLÍNICA
Nível de consciência
T de enchimento capilar
Pulsos periféricos
Elasticidade da pele
Olhos
Fontanela bregmática
Mucosas
FC
PA
Débito urinário
Hidratado
Alerta
< 2 seg
Cheios
Normal
Normais, com brilho
Normal
Úmidas
Normal para a idade
Normal para a idade
Normal para a idade
Desidratação de algum grau Desidratação grave (choque)
Irritabilidade / muita sede
Deprimido
2 a 3 seg
> 3 seg
Finos
Impalpáveis
Diminuída
Diminuída
Fundos, sem brilho
Fundos, sem brilho
Funda
Funda
Secas
Secas
 para a idade
 ou para a idade
Normal ou  para a idade
 ou para a idade
para a idade
ou ausente para a idade
Adaptado Eisencraft, A P et al. Doença Diarréica aguda e desidratação. In: Abramovici & Waksman, Pediatria .
Diagnóstico e Tratamento, 1a ed, Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2005
Grau de
desidratação
Leve
Moderada
Grave
Perda de peso
5%
6 a 10%
> 10%
Déficit de fluido
50 ml/Kg
60 a 100 ml/Kg
> 100 ml/Kg
Condição geral da
criança
alerta
Irritada com sede
Deprimida,
comatosa e pele
fria
Qualidade do
pulso radial
normal
Fraco,
taquicárdico
Fraco ou ausente
Qualidade da
respiração
normal
profunda
Profunda ou rápida
sede
leve
moderada
Intensa
mucosas
normais
secas
Muito ressecadas
lágrimas
presentes
diminuídas
Ausentes
olhos
normais
profundos
Muito profundos
pele
Retração rápida
Retração lenta
Retração muito
lenta (>2seg)
Débito urinário
normal
reduzido
Oligúria ou anúria
Distúrbios hidroeletrolíticos
Verificar o índice de retenção de soro: após
a 1a hora:
IR= Δpeso/volume administrado x 100
Se IR entre 10 e 20, tentar segunda hora
Se IR < 10: gavagem ou hidratação parenteral
Distúrbios hidroeletrolíticos
Evolução: vômitos, débito urinário sem
melhora.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta:
• Dosagem de Na: normal (130-150mEq/l)  desidratação
isonatrêmica ou isotônica.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta:
• Sinais de choque?
• Não: fase de reparação ou expansão
• Solução 1:1 SF 0,9% e SG 5%: 100 ml / Kg em 2 horas.
Se necessário: mesma solução: 50ml/Kg em 2,5 horas.
• Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer: 20ml/Kg em
20min + reavaliações: FC, pulso, PA e diurese. Dextro a
cada hora.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta:
• Sinais de choque?
• Sim: volume: acesso venoso ou intraósseo
• SF 0,9% 20ml/Kg em bolus. Reavaliação a cada 15 min:
PA, diurese, DU, perfusão
• Dopamina/ Dobutamina
• Dopamina: SG 5% 100ml + 6 ml de dopa:
1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min
• Dobutamina: SG 5% 100ml + 2,4 ml de dobuta:
1mocrogota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta:
• Manutenção: regra de Holliday & Segar: 24h
• Calorias:
• Até 10 Kg: 100 cal/Kg
• De 10 a 20 Kg: 1000cal + 50cal/Kg que ultrapasse os 10Kg
• Acima de 20 Kg: 1500cal + 20cal/Kg que ultrapasse os 20Kg
• Eletrólitos:
• Na: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia
• K: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia
• Glicose: 8 gramas ou VIG: mg/Kg/min
• Volume: 1 cal = 1 ml
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta:
• Reposição: repor perdas anormais da criança
• Estimativa inicial: 50 ml/Kg/dia
• SG5% + SF 0,9%: 1:1
• Reavaliações a cada 6 horas.
• Se hiponatremia: SG5% + SF0,9%: 1:2
Distúrbios hidroeletrolíticos
E se o paciente fosse uma criança
desnutrida?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta na criança desnutrida:
• > qtde de água corporal: LIC e LEC, LIV
(hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo); DC, FRP e
RFG.
•  Na p,  Na corporal total (Na LIC)
• K LIC, nl ou plasma
• Portanto: rehidratação mais LENTA: risco de
intoxicação hídrica na fase de expansão
• Fase de manutenção:70-80% das necessidades hídricas
de uma criança eutrófica com o peso equivalente
• Hiponatremia: tratar se Na < 120 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 2: Criança deu entrada em serviço de
urgência infantil com quadro de diarréia,
mostrando sinais de desidratação com
mucosas secas, oligúria, rebaixamento do
nível de consciência, perfusão periférica
lenta. FC e PA ligeiramente aumentadas
para a idade.
• Criança recebendo expansão sem melhora do
nível de consciência.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 2: dosagem de Na sérico = 115 mEq/l
HD: desidratação hiponatrêmica ou
hipotônica.
• Na sérico < 130 mEq/l (135mEq/l)
• Osm: 2 x Na + Glicose/18 + Uréia/6
Distúrbios hidroeletrolíticos
Hiponatremia: Quando desconfiar?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Hiponatremia: Quando desconfiar?
• Cefaléia, náuseas e vômitos
• Progressão: alteração de comportamento e do
nível de consciência.
• Sinais de herniação cerebral: convulsões, coma,
parada respiratória, midríase ou anisocoria,
postura de decorticação.
Distúrbios hidroeletrolíticos
desidratação hiponatrêmica
Distúrbios hidroeletrolíticos
Hiponatremia: Como tratar?
mEq Na = (130-Na atual) x 0,6 x P (Kg)
(casos crônicos: 120)
Ex: desidratação por diarréia com hiponatremia
grave.
NaCl 3%: vel máx:10ml/Kg/hora (5mEq/Kg/h)
Casos crônicos: 2,5 mEq/Kg/h
NaCl 3%= 15 ml de NaCl 20% + 85ml AD
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 3: lactente com quadro diarréico
grave, apresentou-se à urgência com quadro
de irritabilidade, agitação, mioclonias,
hiperreflexia e hipertonia.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• Dosagem de Na sérico: 150 mEq/l
HD: desidratação hipertônica
Na sérico > 145 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
desidratação hipertônica
Osmóis idiogênicos: desmielinização osmótica: mielinólise
central pontina.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar? Depende da causa:
• Perda de água e sódio (GECA):
•
•
•
•
• SF:SG 5% 1:1 – 50% de água livre
Oferta baixa de água:
• SF:SG 5% 1:2 – 75% de água livre
Diabetes insípido nefrogênico:
• SF:SG 5% 1:4 – 87,5% de água livre (tratamento agudo)
Diabetes insípido central:
• Acetato de desmopressina
Sobrecarga de Na
• SG 5%, uso de diuréticos ou diálise s/n
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar? Observações:
• Correções rápidas de Na podem provocar edema
cerebral
• Fórmula para a correção de Na:
Déficit de água livre (ml) = 4 ml x P (Kg) x alt desejada
no Na sérico (mEq/l)
Para uma queda de 1 mEq Na precisa de 5 ml/Kg de água
livre (= 10ml/Kg de SF:SG 5% 1:1)
Complicação: convulsão: edema cerebral
NaCl 3% na velocidade de 1 ml/Kg/hora
Casos graves: diálise.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 4: criança deu entrada no serviço de
urgência proveniente de posto de saúde de
uma cidade vizinha com quadro de vômitos,
dor abdominal, fraqueza muscular, confusão
mental e arritmia cardíaca. Ruídos
hidroaéreos bem diminuídos.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• ECG de urgência: onda T achatada ou invertida,
presença de onda U e inversão do segmento ST
• Dosagem de K sérico: 2 mEq/l
HD: hipocalemia
K < 3,5 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar?
• Retirar causadores: alcalose metabólica,
diuréticos
• Casos leves: reposição oral: KCl: 5 a 7,5
mEq/100cal/dia.
• KCl xarope 6% (0,78mEq/ml)
• Casos graves: K < 2,5: KCl 19,1%: 0,3 a 0,5
mEq/Kg em 30 a 60 min, monitorização.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 5: criança abriu quadro de diarréia
intensa com vômitos e desidratação grave,
evoluindo com oligúria mesmo após
expansões, mostrando discreto edema
palpebral,  FC e de PA por hipervolemia.
Apresentando ao exame parestesias,
fasciculações musculares, paralisias,
arritmia cardíaca e convulsões.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• ECG: onda T apiculada, alargamento de QRS,
alargamento do intervalo QT.
• Dosagem de K sérico: 7 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar?
• K 6,5 mEq/L e sem alt no ECG
• Suspender a oferta de K
• Controles séricos a cada 12 horas
• Corrigir distúrbios associados.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Como tratar?
• K> 6,5 mEq/l ou alt no ECG
•
•
•
•
Suspender oferta de K
Estabilizar miocárdio: Gluc de Ca 10% 1 a 2 ml/Kg
Remover K corpóreo: resinas de troca: 1g/Kg 4-6h
Restaurar o gradiente transcelular de K
• Solução polarizante: 1 U insulina regular/ 4 g de glicose:
0,5 a 1 g de glicose/Kg IV em 15 a 30 min
• Bic Na 3%: 1 a 2 ml/Kg IV lento se acidose metabólica
• β2 inalatório
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 6: Criança deu entrada em PS com
quadro de dor abdominal, vômitos,
desidratação, poliúria e letargia.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
Dosagem de cálcio: 15mg/dl
• Ca: 4 a 5 mEq/L ou 8 a 10mg/dl
• Cai: 3,5 a 5 mg/dl
Quando suspeitar de hipercalcemia?
• Verificar doença de base:
•
•
•
•
•
Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo
Intoxicação por vitaminaD
Tumores ósseos.
Imobilização.
Uso de diuréticos tiazídicos.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• ECG: encurtamento do intervalo QT
Tratamento:
• Corrigir causa básica.
• ↓ ingestão de cálcio e vitamina D
• Não utilizar diuréticos tiazídicos e digitálicos.
• Usar furosemida 1 a 2 mg/Kg/dose (4 a 6 hs)
• Hidratação: ↑ excreção urinária de Ca
• SF 0,9% ou Ringer: 20 ml/Kg a cada 20 a 30 min
• Casos refratários: diálise
• Hidrocortisona: inibe vit D: 10 a 20 mg/Kg/dia ou 3 a5 mg/Kg
a cada 6 hs
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 7: Criança apresentando tremores,
convulsões, irritabilidade, cãibras e
hipertonia.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
Dosagem de cálcio: 6 mg/dl
Quando suspeitar de hipocalcemia?
• RN com hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
desconforto respiratório, lesões cerebrais e
anóxia.
• Desnutrição e hipovitaminose D.
• Hipoparatireoidismo.
• ↑P, ↓Mg
• Pancreatite aguda ou insuficiência renal.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• Pesquisar:
• Sinais de Trosseau e Chvostek.
• ECG: prolongamento do intervalo QT e segmento
ST.
• Tratamento:
• Gluconato de cálcio a 10%: 1 ml/Kg
• Convulsão: 2 ml/Kg/dose EV (0,5 ml/Kg/min)
• MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA.
• Manutenção: Gluc Ca 10%: 2 a 5 ml/Kg/dia
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 8: Criança com tremores,
hiperreflexia, sinal de Chevosteck e
Trosseau positivos, ataxia fraqueza
muscular, apnéia, arritmias cardíacas.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta: dosagem de magnésio: Mg < 1,4
mEq/l ou < 1,5 mg/dl
Quando suspeitar de hipomagnesemia?
• RN de mães diabéticas ou com toxemia
gravídica, RCIU.
• Hipervitaminose D.
• PO de cirurgia cardíaca.
• Ressecção maciça do intestino delgado.
• ↓Ca consequente à ↓ Mg.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• Pesquisar:
• Sinais de Trosseau e Chvostek.
• ECG: prolongamento do intervalo PR e QT e onda T
achatada e invertida.
• Tratamento:
• Assintomático:
• reposição oral com dieta e soluções de hidróxido de
magnésio.
• Reposição parenteral: 0,5 a 1 mEq/Kg/dia, EV ou IM.
• Sintomáticos: MgSO4 50%: 0,05 a 0,1 ml/Kg EV ou
IM. Se EV monitorar frequência cardíaca.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Caso 9: Criança com sonolência, letargia,
evoluindo com arreflexia e hiponia
muscular.
Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta: dosagem de magnésio: Mg > 2
mEq/l
Quando suspeitar de hipermagnesemia?
•
•
•
•
RN de mães com toxemia gravídica.
Uso de medicamentos com Mg.
Insuficiência renal aguda.
Hipotireoidismo.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Conduta?
• Pesquisar:
• ECG: prolongamento do intervalo PR, alargamento
do QRS, e onda T apiculada, BAV.
• Tratamento:
•
•
•
•
•
Suprimir oferta de Mg.
Hiperhidratação.
Gluc Ca 10%: 2 ml/Kg EV lento.
Diuréticos: furosemida.
Diálise e EXT.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Criança nefrótica e desidratação?
Criança nefrótica e choque ?
Criança com insuficiência renal e
desidratação? TRO?
Criança com insuficiência renal e choque?

similar documents