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ANSIEDAD
Temor o aprehensión desproporcionado para el contexto de la situación que
se enfrenta o encara. Fobia: excesivo temor o aprehensión ante una un
objeto o una circunstancia o situación específica.
DSM-IV
• Trastorno de Ansiedad Generalizado.
• Trastorno de Pánico.
• Trastorno Obsesivo Compulsivo.
• Trastorno de Estrés Agudo.
• Trastorno de Estrés Post-Traumático.
• Agorafobia con o sin Ataque de Pánico.
• Fobia Específica.
• Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social).
FOBIA
Definición:
Excesivo temor ante un objeto o una situación específica.
Características:
•Síntomas ansiosos.
•Ante estímulo real o imaginado (anticipatorio).
•Se aísla o se enfrenta a costa de gran malestar.
DSM-IV:
•Agorafobia
•Fobia social
•Fobia específica
Fobias
La emergencia de impulsos inconcientes que pueden generar retaliación punitiva
desde el Super Yo, aparece Ansiedad la cual es contrarrestada por el Yo a través
de:
desplazamiento: desplazar la situación originalmente
temida a un derivado trivial,
proyección: proyectar la situación temida al exterior y lograr
que el eventual castigo provenga de afuera y
evitación: de la situación que genera ansiedad pero al costo
de provocar una FOBIA
Diátesis
Genética - Constitucional
1. Factores estresores medioambientales:
•
Muerte de un padre antes de los 17años.
•
Estrés medioambiental crónico (humillación y criticismo
estableciendo relaciones objetales que son internalizadas) en
un temperamento de bajo umbral límbico-hipotalámico
(introversión, timidez, y conducta calmada a los 2años).
•
Exposición a padres con trastornos de ansiedad que
transmiten la visión del mundo como un lugar peligroso.
2. Fobia Social presenta coomorbilidad psiquiátrica en 69%
Tratamiento
• SSRI y/o Terapia Cognitiva.
• Terapia dinámica:
temor de transferencia de ser juzgado o humillado provocan
resistencia;
vergüenza y culpa son afectos predominantes; corregir la
percepción de lo que creen siente la gente de ellos versus lo
que realmente sienten;
encarar directamente la resistencia pues puede abandonar
el tratamiento y padecer discapacidad; evaluar la “función”
que cumple la fobia social en su red social).
FOBIA ESPECÍFICA
Definición
•
Miedos circunscritos a un objeto, situación o actividad concretos.
•
El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo sino de las
supuestas terribles consecuencias derivadas del contacto con el
objeto
•
El síndrome tiene tres componentes:
• La ansiedad anticipatoria : posibilidad de enfrentarse al estímulo
fóbico
• El temor central en sí mismo
• La conducta de evitación: busca minimizar la ansiedad.
DSM – IV: Criterios diagnóstico
A.
B.
C.
D.
E.
Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos
La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de
una crisis de angustia situacional o +/- relacionada con una
situación determinada.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una
intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan
un malestar clínicamente significativo.
DSM – IV: Criterios diagnóstico
F.
En los < 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido
de 6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de
evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos
no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por
separación, fobia social , trastorno de angustia con agorafobia,
o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Tipos:
1. Tipo animal
2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
3. Tipo sangre-inyecciones-daño
4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
5. Otros tipos
Características Clínicas
Muy frecuentes en niños y en mujeres
Generalmente la crisis de ansiedad por respuesta adrenérgica
La fobia a la sangre-inyecciones-daño por cuadro vagal.
No suelen generar incapacidad: no consultan
Sintomatología
Se puede experimentar diaforesis, control motor deficiente y taquicardia
La persona puede sentirse débil o cobarde y perder la autoestima cuando evita el
objeto de la fobia
Curso y pronóstico
Fobia específica a los animales
Fobias situacionales
→
→
primera infancia
edad media
Empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de tóxicos o
sintomatología depresiva asociada.
Características Clínicas
NOSOFOBIAS (Temor a las enfermedades)
• Algofobia: al dolor
• Cardiopatofobia: a enf. cardíaca
• Venereofobia: a las enf. Venéreas
• Emetofobia: a vomitar
• Toxicofobia: a envenenarse
• Traumatofobia: a tener un Tx.
• Hematofobia: a la sangre
• Cancerofobia: al cáncer
• Fobofobia: a la angustia
SITUACIONES
•Tanatofobia: a ser enterrado vivo
•Ereutofobia: a ruborizarse
•Claustrofobia: a lugares cerrados
•Acrofobia: a los lugares altos
•Dromofobia: a cruzar las calles
•Gefirofobia: a cruzar los puentes
•Nictalofobia: a la noche
•Criptofobia: a espacios pequeños
•Neofobia: a lo nuevo
ZOOFOBIAS (Temores a animales)
• Ofidiofobia: a las serpientes
• Apitofobia: a las abejas
• Entomofobia: a los insectos
• Muridofobia: a los ratones
• Gelofobia: a los gatos
• Cinofobia: a los perros
ELEMENTOS DE LA NATURALEZA
•Ceraunofobia: a los relámpagos
•Hidrofobia: al agua
•Talasofobia: al mar
•Queimofobia: a las tempestades
•Aerofobia: a las corrientes de aire
•Pirofobia: al fuego
Etiología
TEORÍAS BIOLÓGICAS
 GENETICA:
Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta tendencia
familiar (2/3 tienen al menos 1 familiar de primer grado con la
misma fobia).
 NEUROQUIMICA: Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad anticipatoria.
 NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA: evitación y corteza
prefrontal
TEORÍAS PSICOLÓGICAS
 TEORÍAS COGNITIVO-CONDUCTUALES. CONDICIONAMIENTO
 TEORÍA PSICODINÁMICA
Etiología
Epidemiología
• Tasa de prevalencia anual: 9%.
• Prevalencia global: 10 – 11.3% (es el T. de ansiedad más frecuente)
• Frecuencia es dependiente:
 Cultura
 Edad:
• Infancia: animales, ambiente natural, sangre / inyecciones
/ sufrir daño.
• Adultez: Situacional.
 Sexo:
• Más frecuentes en Mujeres: Animales, ambiente natural
(menos acrofobia), situacional.
• Relación casi 1:1 → Sangre / inyecciones / sufrir daño.
Tratamiento
Terapia cognitivo-conductual
Técnicas Cognitivas:
• Distracción.
• Descatastrofización.
• Inoculación al estrés.
• Identificación de los supuestos personales.
Técnicas Conductuales:
• Entrenamiento en relajación.
• Técnicas de exposición.
• Medicamentos
• Beta-bloqueadores, benzodiacepinas (crisis).
Conclusiones
Es un miedo reconocido por el sujeto que es persistente e irracional a
un objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo
la necesidad imperiosa de evitar dicho estímulo fóbico
El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado malestar, y no es
consecuencia de otro trastorno mental.
En general son esporádicas
Existe cierta agrupación familiar en algunas fobias situacionales y en la
fobia a la sangre
Prevalencia global: 10-11.3%.
Inicio más frecuente en la infancia, salvo las situacionales
Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia, sangre/inyecciones/daño
Terapia de elección: Cognitivo-Conductual (↑Terapia de exposición)
BIBLIOGRAFÍA
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AGORAFOBIA
Definición
• De origen griego Temor a la plaza (“espacios abiertos”).
• El temor no es a una situación o lugar determinado, sino
a la posibilidad de enfermar súbitamente o quedar
incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda
inmediatamente.
• En consecuencia se produce una evitación casi
permanente de muchas situaciones (estar solo dentro o
fuera de casa; concurrir a sitios con mucha gente, viajar,
visitar lugares)
• Puede ser una de las complicaciones del ataque de
pánico o no hacer parte de el
Epidemiología
• Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida
• Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres
• La enfermedad aparece después del primer ataque
(primeros días-año): T. Pánico con Agorafobia
• La enfermedad comienza generalmente en la tercera
o cuarta década de la vida: Agorafobia sin T. Pánico
• T.Pánico con Agorafobia > Agorafobia sin T. Pánico
Datos Claves
• Es un trastorno que tiende a cronificarse
• Muchos pacientes logran vencer de forma
temporal su agorafobia
• En los casos de agorafobia no relacionada con
el trastorno de pánico, se desconoce la
etiología.
• Es vital el acompañamiento familiar y social de
los pacientes (“seguridad”)
Diagnóstico
No hay un código aislado para la agorafobia.
 TPCA (F40.01 ó 300.21) - ASTP (F40.00 ó 300.22)
 Criterios:
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que
puede resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el
caso de aparecer una crisis de angustia (relacionada ó no con
una situación) o la aparición de síntomas ansiosos, puede no
disponerse de ayuda.
B. Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que
generan en la persona (ansiedad, temor de que se presente
nuevamente el episodio)
C. Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la
presencia de otro tipo de trastorno mental (fobia social,
especifica, TOC, Sd. de estrés postraumático)

Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
Fobia social subtipo generalizado
Esquizofrenia
Con ideas delirantes, de
referencia o persecutorias
T. Esquizoafectivo
T. de personalidad paranoide: Subtipo
Persecutorio
• Trastornos depresivos
Tratamiento
Psicoterapia:
• Terapia cognitivo-conductual: psicoeducación; técnicas
de relajación; desensibilización sistemática.
• Terapia conductual de exposición gradual
• Ajustar la terapia individualmente
Fármacoterapia: Poca eficacia en agorafobia
• Benzodiacepinas
• ISRS
• Antidepresivos Tricíclicos
Objetivos Terapéuticos
Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica
(evitación de determinadas situaciones y necesidad de
búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento)
y la ansiedad asociadas a ellas.
Adquisición por el paciente de habilidades cognitivoconductuales para el afrontamiento de las situaciones
fóbicas.
Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al
sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas
cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
Fármacos
Benzodiazepinas
Dosis inicial
Dosis optima
1. Alprazolam
0,75 – 1,5 mg
1,5 – 6 mg
2. Clonazepam
0,5 – 1,5 mg
1 - 4 mg
3. Lorazepam
4 – 10 mg
10 – 60 mg
4. Diazepam
3 - 5 mg
5 – 10 mg
ISRS
Dosis media
1. Paroxetina
40 mg
2.Flouxetina
20 mg
3. Fluvoxamina
150 mg
4. Citalopram
20 mg
5. Escitalopram
10 mg
6. Sertralina
50 – 200 mg
FARMACOS
Dosis
1. Imipramina
150 – 200 mg
2. Nortriptilina
50 – 150 mg
3. Desipramina
150 – 200 mg
4. Clomipramina
50 – 150 mg
Fobia Social
Gerardo Campo Cabal
Médico Psiquiatra – Master in Medical Education
Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
Características Clínicas
La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una condición
crónica caracterizada por el temor de evaluación y juicios negativos
por los otros, ansiedad social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y
evitación de contactos sociales.
Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se obligan a
establecer interacciones sociales a costa de experimentar gran
malestar y presentar síntomas físicos como sonrojo y temblor.
La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen muchas
situaciones sociales, y No Generalizada cuando se temen situaciones
sociales específicas como: el hablar en público, escribir, comer, utilizar
orinales, etc.
Fobia Social y DSM-IV
A. Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales
en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible
escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir
síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los
niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad
debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos.
B. La exposición a la situación debe provocar casi siempre ansiedad,
e incluso puede adquirir características de un ataque de pánico.
En niños la ansiedad generada por la presencia de extraños
puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al padre-madre,
aislamiento.
Fobia Social y DSM-IV
C. El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional. Esta
característica puede estar ausente en los menores.
D. La situación social o el desempeño esperado es evitado o encarado
a expensas de gran malestar y ansiedad.
E. La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina normal
del individuo, o con el funcionamiento académico, laboral o social; o
a expensas de generar gran malestar.
F. En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses.
G. La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico de
una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental.
H. Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es
provocado por ella.
Otras características clínicas
• Un tercio de los individuos consideran que se angustian más
que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza
significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a
expensas de extremo malestar.
• El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se
realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la
interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las
características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido
por interactuar).
• Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia
con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de
suicidio.
Epidemiología
USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.)
Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos
sociales; criterios diagnósticos utilizados.
Edad de aparición:
16 años (promedio).
dos picos (11-15 años; 18-25 años)
Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel
educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre aquellos
que viven con los padres.
Alta comorbilidad (81%):
Trastornos de Ansiedad
Trastorno Depresivo Mayor
Dependencia al alcohol
Dependencia a drogas
57%
37%
23%
15%
Etiología
Factores bioquímicos:
Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema
Dopaminérgico y Noradrenérgico.
Específicamente: especialmente dopaminérgico y serotoninérgico.
Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los IMAOs; baja
concentración del ácido homovanílico; baja concentración de receptores
de recaptación de dopamina en el striatum; tamaño pequeño del
putamen; y metabolismo alterado en los ganglios basales.
Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI.
Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología compartida con
el ataque de pánico) por la respuesta de pánico con sustancias
ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio).
Etiología
Factores genéticos:
Gemelares:
genética (30%) – medioambiental (70%).
Indiana: Interacción social
negativa/Criticismo social
Noruega: Propensión social/Facilidad
social.
Otros: inhibición conductual y timidez
Familiares:
riesgo de Fobia Social 3:1
Fobia Social > Ansiedad de desempeño.
Factores psicodinámicos:
Señal de alarma del inconciente ante impulsos sexuales y
agresivos pugnando por salir, el Yo (desplazamiento,
proyección y evitación) que alivia la ansiedad original pero
provoca la fobia.
Diátesis genético-constitucional: vulnerabilidad que ante
estresores (burlas y críticas de hermanos mayores; peleas
paternas, ausencia de uno de éstos; padres ansiogénicos)
trasmiten una visión del mundo amenazante e inseguro.
Tratamiento:
Psicoterapia:
•
•
•
•
Terapia Cognitivo Conductual.
Psicoterapia analíticamente orientada.
Terapia de Realidad Virtual.
Terapia Cognitivo Conductual en Grupos.
•
•
•
•
Antidepresivos.
Ansiolíticos.
Anticonvulsivantes.
B-Bloqueadores.
Farmacoterapia:
Psicoterapia:
Terapia Cognitivo Conductual:
Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática;
etc.
Psicoterapia analíticamente orientada:
Se centra en las emociones de vergüenza y culpa generadas en
representaciones internalizadas de otros quienes durante la infancia
los humillaron y ridiculizaron, y busca permitirle comprender al
paciente que su temor de cómo reaccionarán los demás hacia él está
basado en estas experiencias tempranas, y que no corresponden a la
realidad presente.
Psicoterapia:
Terapia de Realidad Virtual:
Permite una inmersión gradual a la situación temida (estar frente a
un vendedor; participar de una cena social; ofrecer una conferencia;
etc.). Resultados semejantes a los obtenidos con Terapia Cognitivo
Conductual.
Terapia Cognitivo Conductual Grupal:
Especialmente diseñado para tratar menores (psicoeducación;
reestructuración cognitiva y exposición comportamental progresiva
a través de “tareas” en la vida real.
Farmacoterapia:
• Antidepresivos:
SSRI: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram.
Por su tolerabilidad y fácil administración se consideran los fármacos de
primera línea; dosis antidepresivas habituales; 2-3 semanas para percibir
el efecto terapéutico; no requiere titular la dosis.
SNRI: Venlafaxina XR (75-225mgr/d).
Eficaz, seguro, bien tolerado.
IMAOs: Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses). – 50-70%
El más eficaz pero por efectos secundarios y restricciones dietéticas
prácticamente no se emplea.
RIMA: Brofaromina, Moclobemida (U.K.).
TCAs: sin eficacia.
Farmacoterapia:
• Ansiolíticos:
Benzodiazepinas: Clonazepam.
Precaución con pacientes abusadores de sustancias.
• Anticonvulsivantes: Gabapentin, Pregabalina, A. Valproico.
Promisorios resultados especialmente con Pregabalina 600mgr/d;
somnolencia y mareo.
• B- Bloqueadores:
Propranolol (20-60mgr/dosis cada 4hr.).
Atenolol (50-100mgr/d en la noche).
Fobia Social No Generalizada (ej: hablar en público).
Conclusión:
• La Fobia Social es un trastorno crónico, incapacitante que
puede explicar deserción escolar, ausentismo laboral o
desempleo, y como consecuencia de ello puede llevar a
ideación e intento suicida.
• En los últimos años se han realizado importantes avances en
su tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico
(SSRI, SNRI, Terapia Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad
Virtual).
• Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de desempeño y de
otros trastornos psiquiátricos sin olvidar su alta comorbilidad
(81%) con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias,
trastornos del afecto.
• Requiere tratamiento prolongado.
Fármacos:
Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin)
Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax).
Citalopran (Zentius)
Escitalopran (Lexapro, Ipran)
Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium).
Fluvoxamina (Luvox)
Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren XR)
Duloxetina (Cymbalta)
Clomipramina (Anafranil)
Imipramina (Tofranil)
Mirtazapina (Remeron, Mirtapax)
Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan)
Clonazepam (Rivotril, Coquan)
Buspirona (Buspar, Normaton).
12.5 y 25 mgr, 20mgr.
20mgr.
20mgr.
20mgr.
50mgr.
100mgr.
37.5-75-150mgr.
60 mgr.
25 y 75 mgr.
10 y 25 mgr.
30 mgr.
0.25-0.5-1.0 mgr.
0.5-2.0 mgr. 1cc:2.5 mgr.
5-10 mgr.

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